Длина морфина
Надежда Осипова: Одними нормативными актами проблему наркотических обезболивающих не решить
В июле 2014 года известный российский анестезиолог Надежда Осипова уволилась из Онкологического института имени П.А.Герцена в знак протеста против ситуации с обезболиванием. Ее откровенное письмо стало отправной точкой изменений в этой сфере. В октябре 2014 красноярский суд оправдал врача Алевтину Хориняк, которая до этого три года была под угрозой уголовного преследования. В декабре 2014 Дума проголосовала за поправку в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах», устанавливающую принцип доступности наркотических средств и психотропных веществ гражданам, которым они необходимы в медицинских целях. В апреле 2015 Минздрав утвердил порядки оказания паллиативной помощи взрослым и детям. Значит ли это, что проблема обезболивания в России решена?
— Надежда Анатольевна, как считаете, для решения проблемы обезболивания в России сделано достаточно?
— В законодательной поправке о доступности наркотических и психотропных веществ для медицинского применения был сформулирован принцип, на котором я сама много лет настаивала. Порядки оказания паллиативной помощи тоже в основном разработаны правильные. Но остается вопрос, как это будут исполнять. У чиновников такой подход: мы выпустили нормативные акты, теперь врачи будут выписывать наркотические анальгетики чаще и в больших дозах.
— Разве не за это боролись?
— Боролись за право пациентов на адекватное обезболивание. К сожалению, при нынешнем положении дел до этого далеко. Во-первых, врач должен знать, что именно выписать пациенту, в какой дозировке и в каком сочетании. Иначе эффект обезболивания не будет оптимальным. Приведу один пример. Недавно у меня случился перелом. Боль была адская. Врачи скорой предложили сделать обезболивающий укол. Я, конечно, поинтересовалась, чем будут обезболивать. Выяснилось, что в укладке у них только фентанил — препарат во много раз сильнее морфина. Его не полагается применять без наличия оборудования для поддержания жизненно важных функций. У пациента может, например, наступить остановка дыхания. Конечно, обычная машина скорой помощи такими возможностями не располагает. В общем, я отказалась от обезболивания. Потом позвонила своему коллеге, который в Российской медицинской академии последипломного образования курирует скоропомощные вопросы. Говорю: как же вы допустили, что фентанил используется на скорой? Почему не порекомендовали для этого более безопасный в этих условиях промедол? Он говорит: ну, вот Минздрав так решил… К сожалению, в наших реалиях приходится постоянно сталкиваться с примерами такого чиновничьего отношения. Мол, фентанил стоит копейки, боль убирает эффективно. А то, что действует он всего 20-30 минут, за которые пациента до стационара не довезти, и, к тому же, может вызвать остановку дыхания, представителям вертикали власти в голову не пришло. Боюсь, сейчас такая же ситуация будет с инъекционным морфином. Врачи будут вынуждены прописывать этот дешевый препарат всем пациентам, нуждающимся в обезболивании, в том числе и длительном, как онкобольные. Просто потому, что ничего другого не будет в распоряжении. Я все время повторяю: профессионалы должны решать, как и чем лечить больных. Но у нас пока не так.
— Чем плох инъекционный морфин?
— Нужно понимать суть механизма действия инъекционного наркотика или так называемых «коротких» таблеток. Сделали пациенту укол, принял он «короткую» таблетку. Через 4 часа обезболивание полностью прекратится, и нужно опять принимать препарат. В сутки потребуется 5-6 инъекций. У пациента вся жизнь разбита на куски, включая ночной сон, — наполнена страхом, что боль вот-вот вернется. Но это еще не все. Очень быстро наступает толерантность — устойчивость рецепторов к действию наркотика. Он занял рецептор, активировал его, вызвал обезболивание, а потом эффект заканчивается и боль резко возвращается. Раз за разом требуются все возрастающие дозы обезболивающего. Совсем другая картина при обезболивании препаратами длительного действия. Существуют таблетки морфина, рассчитанные и на 12 часов, и на 24 часа. Есть трансдермальные системы — тоненький пластырь приклеивается на грудь на 72 часа. Происходит непрерывная дозированная подача препарата. Через 3 дня пластырь меняют. Это уже совершенно другое качество жизни неизлечимого онкобольного. У меня на полке стоит книга одного известного биолога «Генетические процессы в популяциях» с дарственной надписью. В последний год своей жизни он, благодаря тому, что получал адекватное обезболивание, сумел закончить свой труд. На обложку другой книги — нашей монографии по хронической боли — я вынесла картину художника, который, несмотря на рак легкого, в последние 11 месяцев своей жизни испытал творческий взлет и создал немало работ. Он ушел без страданий. Разве другие пациенты не заслуживают этого?
— Почему вы думаете, что для большинства нуждающихся в обезболивании все закончится инъекционным морфином?
— В России есть научно-исследовательские учреждения и предприятия, владеющие технологиями синтеза субстанций и производства лекарственных форм всех основных наркотиков, применяемых в медицине. Но государство не выделяет на это средства. Притом, что только оно может быть основным заказчиком. Кроме инъекционного морфина, у нас мало что производят. Есть фентанил, есть промедол, который не предназначен для длительного лечения. Есть мизерное количество современного препарата проседола. Практически все анальгетики длительного действия, обеспечивающие приемлемое качество жизни, закупаются за рубежом. О том, как на самом деле в России обстоят дела с наркотическими обезболивающими, свидетельствует поправка, внесенная в закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» в апреле 2016 года. Она предполагает в случае начала военных действий применение обезболивающих препаратов без лицензирования.
— То есть, со средствами обезболивания у нас совсем худо?
— Именно так.
— Это основная проблема?
— Даже если бы в распоряжении среднего российского врача оказался весь спектр современных препаратов для обезболивания, он все равно не смог бы сделать правильный выбор. У него недостаточно знаний, поэтому ему страшно применять наркотические обезболивающие. Это сильнодействующие препараты, которые при малейшей передозировке могут действовать угнетающе на жизненно важные центры мозга: дыхательный, сосудистый. И врач, в принципе, правильно боится. Ведь ему нужно понимать, какие процессы происходят в мозге при боли, какие молекулярно-генетические механизмы действуют, какие медиаторы, что на что влияет. Кроме того, одним наркотиком не обойтись — современный подход предусматривает использование дополнительной адъювантной и симптоматической терапии, которая позволяет улучшить обезболивание, уменьшить потребность в опиоидном анальгетике, скоррегировать побочные эффекты. Это целая наука, которая в российских медицинских вузах, к сожалению, не преподается. Кстати, в Европе и в США в вузах студентов тоже не обучают этим вещам. Но врачи проходят обязательную подготовку по проблеме боли и обезболивания после окончания высшего учебного заведения, в том числе и по правилам использования наркотических и психотропных средств. Без сертификата прохождения такой подготовки ни один врач не имеет права приступить к практической деятельности. Ведь боль бывает во всех областях медицины, и ее надо уметь снимать. У нас тоже это должно быть.
— Что мешает сделать такую сертификацию?
— Отсутствие системы. Сертификат дается тогда, когда есть специальность. Пока в России специальность «паллиативная медицина» отсутствует. Надеюсь, что ситуация изменится. Мой ученик Георгий Новиков, который уже много лет возглавляет Российскую ассоциацию паллиативной медицины, проявил инициативу — при поддержке Олега Янушевича, ректора Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, в этом вузе организовали кафедру паллиативной медицины на базе Российского центра паллиативной медицины на 200 коек. На этой кафедре непрерывно идут образовательные циклы — за месяц они готовят по 70 врачей: учат определять физиологические механизмы боли, ее типы, подбирать методы и средства лечения. Циклы соответствующей подготовки врачей начаты и в Российской медицинской академии последипломного образования — я разработала для этого модульную программу обучения теоретическим и практическим аспектам боли и ее лечения, утвержденную Минздравом. Пока это капля в море. Но нужно стремиться к тому, чтобы все врачи по окончании института проходили такие курсы.
Очень нужная тема и статья. Решения приняты, но проблемы обезболивания остались :(
Чтобы фентанил вызвал остановку дыхания, его нужно ввести внутривенно, не разводя никаким растворителем, и быстро, толчком. В принципе, и при правильном введении фентанила может быть (очень редко) остановка дыхания, поскольку фентанил, как и другие наркотические анальгетики, угнетает дыхательный центр. Но! Всё «оборудование для поддержания жизненно важных функций» — это дыхательный мешок АМБУ и ампула налоксона (налоксон — это такой препарат, агонист-антагонист опиодных рецепторов, а проще говоря — антидот фентанила, морфина, промедола, омнопона и всякого героина). И всё это «оборудование» есть не только в любой машине скорой, но часто даже в самом захудалом медпункте. А по большому счёту и этого не надо — похлопать по щекам, подавить на болевые точки — и всё.
Следует отдать должное нашей ПК: я слышала как наша паллиативная доктор ездила за пластырем.
Вопрос: надолго ли это, с учетом санкций, антисанкций и импортозамещения.
Да, если бы производились свои пластыри, было бы гораздо лучше
Было бы лучше, если бы они повсеместно применялись. Если бы врачи владели информацией и достаточной фармацевтической и инструментальной базой для оказания своевременной помощи.
Боюсь, большая часть все также будет избегать использования наркотических обезболивающих, избегая ответственности и ужасной писанины. :-(
У нас есть российский фентанил, другой вопрос — врачи действительно где-то боятся, а где-то ужасающе некомпетентны.
Ну во первых КАДЖАЯ машина смп укомплектована необходимым оборудовонием в том числе и для поддержания дыхания( причим есть в наличии одновременно и ручные аппараты — мешок Амбу так и аппараты ИВЛ) минздрав об этом позаботился см приказ МЗ РФ 388н приложение 5. Во- вторых соглашусь , что исчезновение промедола с укладки медикаментов бришады смп — это глупость, но помимо фентанила и морфина( которые могут потенциально вызвать паралич дыхательного центра при быстром введении большой дозы) есть еще и ТРАМАДОЛ. Который прекрасно в случае переломов купирует болевой синдром на догоспитальном этапе. А так- то статья нужная и проблемы освещены правильно, только вот » скорую» опять как всегда выставляют какими-то идиотами. Что вам работники скорой то плохого сделали?
Работников скорой ценим и уважаем))
Существуют формы фентанила, о которых автор не упомянул- широко используемый Дюрогесик, сублингвальный спрей, леденцы, сублингвальные таблетки, суппозитории. Все это богатство с успехом применяется для лечения боли в онкологии. Но, в большинстве случаев, не в нашей деревне.
Фентанил синтезирован достаточно давно — в 1960 году и имеет массу своих преимуществ перед морфином.
Считаю первейшей задачей — донести до умов тех, кто принимает решение, факт — медицинские наркотики не представляют ценности для наркозависимых. Нужно декриминализировать медицинские наркотики. За обоснованностью назначения вполне может следить зав отделением, а контролировать содержимое сейфа в состоянии старшая сестра отделения.
Пока над врачами висит угроза появления товарищей в бронежилетах, наркотики не будут назначаться даже в минимально необходимых дозах.
Почему стали считаться наркотиками препараты, потенцирующие действие опиатов? Кто внес в список антагонисты опиатных рецепторов? Слов нет…
Согласно приказу Минздрава 549н в состав медукладки врача скорой помощи входит фентанил, морфин и трамадол. Фентанил действительно действует 20-30 минут и должен применяться с учетом этого. В больших мегаполисах подстанции СМП должны располагаться так, что бы транспортная доступность с любой точки района обслуживания до дежурной больницы бригадой СМП была не более 30 минут. В оснащение машины СМП класса B и C входит аппарат ИВЛ, который может обеспечивать адекватную респираторную поддержку при остановке дыхания в течении не менее 30 минут во время транспортировки. С 1июля 2016 года в силу вступает приказ №36н Минздрава РФ по нему в состав укладки входит морфин и трамадол. Фентанил есть, но его отнесли к препаратам общей анестезии. Должен быть выбор у врача на месте, ситуации разные бывают.
Уважаемые коллеги! В течение последних 2 недель я находилась вне Москвы, интервью давала по мобильному телефону и только сейчас получила возможность пользования компьютером и ознакомления с активным обсуждением врачами такой актуальной темы, как обезболивание в практике Скорой Помощи.
Я продолжаю утверждать, что инъекционный фентанил не может быть средством выбора при разных видах сильной острой боли у пациентов на дому и при транспортировке, основываясь не только на данных мировой литературы, но и на результатах собственных комплексных клинико-нейрофизиологических исследований, выполненных в науч.-исслед. лаборатории анестезиологии клиники факультетской хирургии (дир. академик М.И. Кузин) в период широкого внедрения нейролептанальгезии в России. Клиника была оснащена в то время тремя лучшими электроэнцефалографами (Япония, Франция) с автоматическим анализом частот ЭЭГ, приставками для регистрации пневмограммы, ЭКГ, кожно-гальванических реакций (КГР). Параллельно проводилась электросенсометрия с регистрацией тактильных и болевых порогов. Подробные результаты этих исследований были опубликованы в монографии: Н.А. Осипова. «Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии». Л. Медицина. 1988. 250 с., которая быстро исчезла из продажи. Исследование показало, что самым первым симптомом центрального действия фентанила в минимальной дозе (50 мкг медленно, в периферическую вену в потоке инфузируемого раствора) является снижение частоты дыхания до 8-12 в 1 мин и появление пауз по типу дыхания Чейн-Стокса. При ступенчатом увеличении дозы регистрировалось нарастание депрессии дыхания, замедление ритмов ЭЭГ и ЧСС по данным ЭКГ, происходило повышение порога боли.
Игнорировать факт неизбежно возникающей депрессии дыхания при использовании даже малых доз фентанила, особенно при оказании скорой помощи, недопустимо. Считать нормой тактику хлопания по щекам пациента, переставшего дышать после введения фентанила, можно только от безысходности (может сработать, а может и нет). В подтверждение приведу пример из собственной практики, когда в одной из операционных института недавно принятый на работу анестезиолог (с опытом работы и хорошими рекомендациями) ввел себе в момент отсутствия вышедшей в предоперационную анестезистки приготовленную ею для пациента очередную дозу фентанила, упал на пол в операционной без сознания и дыхания. Анестезиологи из соседних операционных немедленно провели интубацию трахеи и реанимационные мероприятия с полной нормализацией состояния. Этот профессионал, годами работавший с фентанилом, тоже не предполагал, что такая катастрофа возможна. Он был уволен.
Жаль, что врачей СП уже приучили к практике использования фентанила для обезболивания соответствующим приказом Минздрава, хотя для этого существуют более целесообразные и безопасные наркотические анальгетики, о чем уже было сказано ранее.
Отдельный интерес в этом аспекте представляет отечественный опиоид ПРОСИДОЛ (пишется через «И»). Маленькая таблетка 20 мг за щеку или под язык начинает действовать в течение 2-3 минут и вызывает анальгезию, эквивалентную вызываемой инъекцией промедола. Препарат недорогой, шприцы не требуются. Его характеристика и оценка использования при острой боли приводится в монографии: «Н.А. Осипова, В.В. Петрова. БОЛЬ В ХИРУРГИИ. СРЕДСТВА И СПОСОБЫ ЗАЩИТЫ». М. МИА. 2013. 459 с.
Когда Минздрав начнет, наконец, решать конкретные проблемы обезболивания в тесном контакте с медицинскими специалистами прежде чем издавать свои нормативные акты, которым врачи обязаны следовать? С хронической болью это произошло, к сожалению, только после нашумевших самоубийств пациентов, не получавших обезболивания из-за чрезмерной «зарегулированности» процесса назначения и выписывания рецептов на наркотические анальгетики. При острой боли это тоже высоко актуально для всех областей медицины, но особенно для СП, хирургии, военной медицины, где правильный выбор средств обезболивания может иметь решающее значение в сохранении жизни и здоровья больного или раненого.
Моя бабушка умирала в 1975 году — обширный блюдцеобразный рак желудка (неоперабельный), метастазы в печень . Мама (кандидат мед. наук) сразу стала выбирать из аптеки наркотики по максимуму, понимая, что в перспективе потребность в них увеличится, а лимит-то останется. Сначала применяла комбинации препаратов для обезболивания, контролируя продолжительность периода обезболивания. По мере возрастания потребности в усилении обезболивающего эффекта добавляла потенциирующие препараты, потом всё равно приходилось увеличивать дозу морфина. Пять месяцев (до ухода из жизни) моя любимая бабушка прожила , не мучаясь от невыносимых болей. Наркоманом не стала, вопреки мифам. Считаю высшей степенью гуманизма избавить умирающего человека от болей перед уходом из жизни. Мы все не вечны, мы все когда-нибудь умрем, неужели нужны все эти страсти по наркотикам для умирающих больных!? Они никогда не станут наркоманами, они уже на пороге вечности, давайте дадим им спокойно уйти. Разве не этого мы хотим сами себе? Неужели я сказала что-то новое?