Лина Базель: Самая большая ошибка медицинского генетика — не предложить геномный анализ пациенту, которому это нужно

Лекцию Лины Базель на конференции в Московском медицинском кластере врачи встретили аплодисментами. Подразделение, которое она возглавляет, делает половину всех секвенирований отдельных генов и все экзомные анализы в Израиле — стране с хорошо развитым медико-генетическим консультированием. Это приблизительно 70 тысяч тестов в год, не считая консультаций по отдельным генетическим болезням для пациентов разных стран. О медицинской генетике из первых рук — от руководителя Института генетики Медицинского центра Рабина.


Миссия медицинских генетиков – стать супердокторами, способными предупредить болезни, — считает Лина Базель. Двигаясь к этой цели, нужно руководствоваться принципом Гиппократа «Primum non nocere» – сначала не навреди. Поэтому свой рассказ о внедрении геномных технологий в клиническую практику она начала не с успехов, а с ошибок и сложностей в работе медицинского генетика. Можно заказать неправильный тест — производителей много, у каждого свои преимущества и недостатки. Можно сделать ошибку в интерпретации данных. Можно найти при широком генетическом тестировании совсем не то, что ожидали, — значит, стоит подумать, как правильно донести до пациента эту информацию. Есть проблемы, связанные с быстрым обновлением научных данных — ошибкой будет не сообщить человеку о том, что появилась новая интерпретация его тестирования. «Если мы получили негативный результат, нужно помнить, что у пациента еще нет диагноза, — говорит Базель. — Если появилась новая информация, нужно не забыть позвать его, объяснить. Результаты его тестов обязательно должны храниться в электронной истории болезни». Есть опасность, связанная с использованием big data — данные пациента не должны попасть в руки тех, кому они не предназначены. «Нужно четко определить, у кого может быть доступ к этой информации, — говорит Базель. — Например, в Израиле страховые компании не имеют права запрашивать результаты генетических тестов».

Самая большая ошибка, — считает Базель, — вообще не предложить пациенту геномное исследование, если это ему нужно. Вот лишь один пример: из-за печеночной недостаточности ребенку должны были провести трансплантацию. Однако в день операции пришли результаты генетического анализа. Выяснилось, что нарушение функций печени является преходящим, так как вызвано редкой мутацией. «Было описано всего два случая такой мутации, — рассказывает Базель. — У обоих пациентов в первые десять лет жизни эпизоды печеночной недостаточности прошли спонтанно». Операцию в результате отменили. «Не нужно объяснять, насколько важно не делать трансплантацию печени, если она не нужна, — говорит Базель. — Операции не было, ребенку стало лучше, и на сегодняшний день с ним все в порядке».

Не последний аргумент — экономическая сторона вопроса. Конечно, соотношение стоимости дорогостоящей операции и секвенирования всех букв в нашем геноме, которое, по словам Лины Базель, обходится сегодня приблизительно в 1500 долларов, разительно. Но и в других случаях генетический анализ часто позволяет сэкономить, а результаты будут лучше. «Вот пациент, у которого есть проблемы с развитием, — рассказывает Базель. — С помощью метаболических тестов и рентгенологического исследования таким детям можно поставить диагноз только в двух процентах случаев. С помощью геномных тестов — в половине случаев». При этом метаболические тесты и рентген обойдутся в 6 тысяч долларов, а генетическое исследование в четыре раза дешевле. «Мы можем сэкономить очень много, — продолжает Лина Базель. — Это уже показано в литературе. Обычно в случаях наследственных заболеваний на негеномные обследования тратится 15-20 тысяч долларов. Геномные исследования, если мы делаем их клинически для нескольких членов семьи, — максимум 4 тысячи долларов». 

Какую пользу может принести секвенирование генов человека? Есть три основных способа применить эту информацию. Во-первых, профилактика. «Например, мы можем сделать геномный анализ молодой паре, планирующей беременность, и посмотреть, носителями каких болезней являются муж и жена. Если у обоих есть одна и та же мутация, то риск, что ребенок родится с тяжелой болезнью, составляет 25 процентов. Если мы нашли такую пару, то можем предложить разные технологии — как избежать рождения больного ребенка», — говорит Лина Базель. Другой пример — внезапная смерть. Есть много генетических мутаций, связанных с ее возможностью. «Если мы нашли такие мутации, то можем заранее предложить всем членам семьи профилактику, например, имплантировать дефибрилляторы», — рассказывает Базель. Вторая область, в которой медицинская генетика значительно продвинулась, — диагностика. Сейчас уже в утробе матери или сразу после рождения у ребенка можно диагностировать практически каждую известную медицине генетическую болезнь. Третья область — фармакогенетика. «Если мы находим какое-то орфанное заболевание, то можем по специфическому гену или специфической мутации давать лекарства», — говорит Базель. Например, при муковисцидозе пациенты получают лекарства в зависимости от определенных мутаций. «Их состояние улучшается так, что просто невозможно поверить глазам, — признается Базель. — Всего после двух доз препарата мы видим здорового человека, который может жить, работать, создать семью».

Где успешнее всего медицинские генетики? В моногенных болезнях — там, где заболевание определяется мутацией всего в одном гене. Для того, чтобы болезнь проявилась, другие факторы не нужны. Это редкие болезни, хотя медицина регулярно имеет с ними дело. По словам Лины Базель, из-за них происходит 30 процентов смертей в детском возрасте. Эти моногенные генетические заболевания можно диагностировать, но 30 процентов таких болезней пока не найдено. Не удалось соединить геномную информацию с клиническими данными.

«Мы еще недостаточно продвинулись в мультифакториальных болезнях — так называемых частых болезнях. К ним относятся, например, астма, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет», — говорит Базель. Почему с частыми болезнями труднее работать? На их развитие влияют многие гены. Даже если генетики сумели расшифровать одну часть пазла, остаются 99 других частей, других влияний. «Поэтому мы в конце концов не можем точно определить, какой риск у конкретного человека заболеть такой болезнью, — говорит Базель. — На сегодняшний день у нас в клинике нет генетической консультации, связанной с определением риска частых болезней. Если такое будет, то нескоро». Сейчас делаются отдельные попытки посчитать, например, вероятность сахарного диабета, определив все известные полиморфизмы. «Но в принципе то, что мы видим в семье, сегодня лучший индикатор, чем любой генетический тест», — говорит Базель. Наличие диабета в семье означает повышенный риск этого заболевания для других ее членов.


Впрочем, генетики все равно могут кое-что сделать, имея дело с частыми заболеваниями. «Например, в группе больных сахарным диабетом мы можем найти 5 процентов людей, у которых диабет определяется мутацией одного гена. Есть редкие моногенные болезни, связанные с сахарным диабетом, — говорит Лина Базель. — Определив мутацию, можно предложить пациентам правильное лечение. Например, есть люди с мутацией гена глюкокиназы — их вообще не надо лечить. У нас был один такой пациент. Он 10 лет получал инсулин, но ему это было не нужно, потому что при этой мутации повышенный сахар в крови не связан с повреждением здоровья. Есть другие мутации — при них, наоборот, надо как можно раньше начинать лечение инсулином». Другой пример — ожирение. Оно тоже зависит от многих факторов. Но есть мутация в одном гене, для которой существует лечение — есть препарат, который является антагонистом рецептора, в котором произошла поломка. Впрочем, в целом фармакогенетика в случае частых заболеваний пока развивается плохо. «В теории все звучит правильно, — говорит Лина Базель. — Взять лекарство, сделать генетический тест и заранее знать, кто как будет реагировать на это лекарство, какие будут токсические реакции, кому оно  поможет или не поможет. На практике это почти не работает, за исключением редких ситуаций. Мы проверили один полиморфизм, но не проверили 99, тысячу или две тысячи других. Поэтому на практике реакция пациента будет отличаться от того, что мы предсказали. Может быть, в будущем это будет работать лучше. Но на сегодняшний день есть только одно лекарство, которое мы в нашем институте проверяем на фармакогенетику. Потому что клиницисты не просят — они знают, что это не работает».

Пара слов о раке и его прецизионном лечении. «90 процентов онкозаболеваний — не на явной моногенной почве, — говорит Базель. — Мы, генетики, занимаемся генетическими изменениями, которые есть в каждой клетке нашего организма. А патологи и онкологи занимаются генетическими изменениями в самой опухоли. Поэтому методы людей, которые занимаются лечением рака, очень сильно отличаются от того, что делаем мы. Хотя в каких-то ситуациях мы должны работать как команда». 

(Читать 2 часть)


© Алла Астахова.Ru