IMGL1940Государственные ресурсы в российской медицине давно работают на коммерческий сектор. Как сломать этот порядок?

За прошедшие 150 лет человечество прошло ряд этапов развития медицинского обеспечения. Можно выделить 4 этапа, каждому из которых присуща определенная организационно-экономические система предоставления и оплаты медицинской помощи гражданам:

платное медобеспечение (изначально), когда гражданам исключительно за наличный расчет предоставлялись медицинские услуги частнопрактикующими медиками (врачи, лекари, знахари). Конечно это не система в истинном смысле, но и она строилась на неких принципах, существовал определенный порядок получения и оплаты медицинской помощи;

система добровольного страхования здоровья (социального и медицинского), при которой добровольно объединившиеся группы граждан (рабочие, служащие, ремесленники) делали взносы в организованную ими некоммерческую больничную кассу для уменьшения, прежде всего, личных затрат на медицину и для снижения размера риска возможной — предстоящей оплаты за медицинскую помощь. Это кардинально отличается от «добровольности» в нашей стране и понятия рисковой модели: на заре страхования под риском понималось лишь распределение между работодателем и работником «груза»/риска предстоящих затрат на оплату медицинских услуг и компенсации нетрудоспособности работника в период болезни;

система обязательного медико-социального страхования (фактически государственная) являлась логичным продолжением постепенно расширяющейся добровольной формы объединения граждан, уплачивающих совместно с работодателем страховые взносы, собираемые больничными кассами (вот откуда появилось предложение в законе о медицинском страховании в ред. 1991 года о наделении страховых компаний правом собирать взносы и платежи). При этом, покрытие расходов на медицину и выплату пособий при нетрудоспособности могло быть полным или частичным, в страховых программах могли участвовать различные категории/группы граждан (отсюда разнообразие касс), государство (при реализации различных программ по охране здоровья) и медучреждения (отделения, кабинеты) различных форм собственности;

государственная система здравоохранения (в широком смысле -национальная система здравоохранения) – к необходимости ее создания государства подходили по мере расширения своих экономических возможностей и понимания целесообразности регулирования на государственном уровне вопросов организации медобеспечения всем гражданам, поскольку это существенно снижало расходы и государства и граждан, повышало доступность медпомощи и обеспечивало социальную стабильность в обществе.

Созданные до этого системы социально-медицинского страхования фактически охватывали все население стран и потому возникала целесообразность единства подходов, правил, норм, принципов управления и пр. при организации целостного социально-медицинского обеспечения. Государственные системы в разных странах действуют на экономической основе специальных налогов или страховых взносов, которые собирают уполномоченные государством организации (налоговая, страховые фонды, больничные кассы), а службы оказания непосредственно медпомощи могут быть как частными, так и государственными, применяются различные способы оплаты медуслуг, установлены гарантированные объемы медицинской и лекарственной помощи и четкий перечень платного обслуживания (в форме ДМС или софинансирования).




Разнообразие (особенности) систем здравоохранения в различных странах основывается на исторически сложившейся практике построения служб медобеспечения и социального страхования и зависит от уровня экономического и социального развития государств.

Можно определить 4 финансовых механизма, на основе которых функционируют названные системы здравоохранения:

-деньги от пациента (платная система)

-деньги за пациентом (страховая система)

-деньги навстречу пациенту (государственная система)

Мною также определен еще один механизм — деньги с пациентом, который соответствует системе медицинского страхования на основе персональных медицинских накопительных счетов (когда полис медстрахования одновременно является носителем информации о здоровье пациента и расчетным инструментом/банковской карточкой за предоставленные медуслуги и всегда находится при пациенте).

Закономерен вопрос (хотя понятен и ответ) – к какой из вышеперечисленных систем можно отнести действующую в нашей стране систему обязательного медицинского страхования, когда наряду с минздравом и органами управления здравоохранением на местах, федеральным и территориальными государственными внебюджетными фондами ОМС, налоговой службой (при ЕСН) и пенсионным фондом (в н.в. собирает взносы) в финансово проводящую цепочку включены частные /коммерческие страховщики, работающие преимущественно с государственными медучреждениями.

Постепенно нарастающее число частных медицинских центров/клиник/кабинетов переориентирует на себя пациентов и стабильный финансовый поток из системы ОМС (вкупе с ДМС) и тем самым составляет все большую экономическую конкуренцию государственной системе здравоохранения, что особенно пагубно в условиях недофинансирования медицины, при котором применение одноканального финансирования позволяет пропускать почти все финансы здравоохранения через страховые медицинские организации.

Ни у кого не вызывает сомнение, что развитие российского ОМС происходит в условиях постоянной нехватки ресурсов по причине изначально низкого и экономически необоснованного тарифа взносов на ОМС и плохой дисциплины местных органов власти по платежам на неработающих граждан, что усугубляется неэффективностью использования финансовых и иных ресурсов и подчас не совсем верными приоритетами развития отрасли, предоставлением неоправданных преференций частным страховщикам и добровольному медицинскому страхованию, и конечно неконтролируемое расширение платности медицины.

Подтверждением этому является низкий уровень государственных финансовых затрат в среднем на одного гражданина, застрахованного по ОМС (на уровне страхования автомобиля по ОСАГО), неоправданно большой объем платных медуслуг и ДМС (более 550 млрд.рублей) и огромные затраты граждан на лекарства. В совокупности это составляет практически половину общих расходов на здравоохранение, на которое из государственных источников тратится не более 3,5% ВВП (это существенно ниже рекомендованных ВОЗ нормативов).

Кстати, к 1990 году объем ресурсов на указанные цели достигал 4.4% от ВВП (исследование В.Гришин и В.Семенов), а платность медуслуг была мизерной 3.2% и еще 8% от общего объема финансирования составляли траты граждан на медикаменты.

Фактически в России построена некая бюджетно-коммерческая модель (ее можно даже назвать искаженным вариантом государственно-частного партнерства), когда государственные ресурсы и структуры в результате работают на коммерческий сектор, который напористо навязывает свои правила игры, чьи эгоистические коммерческие интересы особенно наглядны в современных непростых экономических условиях, когда приходится просто выживать.

Делается это сознательно, на протяжении полутора десятилетий, без понимания глубины последствий такой политики, в угоду частным страховщикам и коммерческому сектору медицины.

Фактически движение в этом направлении началось в 1998 году, когда в результате кадровых перестановок в Минздраве РФ и Федеральном фонде ОМС и принятия организационных решений отрасль и система ОМС путем рейдерского захвата оказалась во власти частной страховой группы.




В исторической ретроспективе следует признать, что государственная система здравоохранения (т.н. модель Семашко) стала создаваться в 30-е годы прошлого столетия также на основе рейдерского захвата – только системы социального страхования (медико-социального), экспроприации финансовых и материальных ресурсов больничных касс. Тогда это укладывалось в общую тенденцию тотального огосударствления всех секторов хозяйственного комплекса и управленческих процессов, включая социальный блок и здравоохранение, в том числе, а уже в современной России в силу противоположных процессов.

Если говорить о деструктивных процессах в здравоохранении, то, пожалуй, первой системной потерей можно назвать довольно быстрое разрушение, начиная с перестройки в середине 80-х годов прошлого столетия, государственной системы хозрасчетных медучреждений и подразделений. О масштабах этой системы в СССР к 1990 году говорят такие данные: хозрасчетных ЛПУ насчитывалось 260, зубопротезных отделений/кабинетов было 6,9 тысячи, хозрасчетных санитарно–эпидемиологических станций было порядка 390 и отделений профдезинфекции около 3.5 тыс.

Характерно, что более половины указанных учреждений/подразделений располагалось на территории РСФСР (России).

Эти учреждения/подразделения были обособлены от государственного бесплатного медобеспечения, организовывались местными органами власти, предоставляли гражданам (или организациям) медуслуги по приемлемым и устанавливаемым государством ценам; а граждане, имевшие определенный объем доходов, могли реализовать свое право выбора места медицинского обеспечения на получение недостающих в государственном секторе медуслуг.

Таким образом, главной особенностью советской/российской государственной системы здравоохранения до перестройки было то, что платность находилась вне государственных медучреждений.

Можно констатировать, что только до начала 90-х годов в нашей стране соблюдалась статья Конституции о праве граждан и гарантии государства на бесплатное медицинское обеспечение (в государственных/муниципальных учреждениях).

Разрушение устоев государственной системы, а точнее развал системы бесплатного здравоохранения, началось с середины 80-х годов, в результате принятия самим же государством решений о развитии сферы платных услуг (в т.ч. в социального характера) и особенно кооперативов и индивидуальной трудовой деятельности.

В этот момент началось не просто неконтролируемое и практически нерегулируемое расширение платности в здравоохранении, а дискредитация норм и правил его построения, в итоге — нивелирование положений, закрепленных в Конституции.

При этом, в преобладающем большинстве случаев медицинские кооперативы располагались в государственных медучреждениях, где нещадно эксплуатировали их материально-техническую базу (с трудом созданную государством) и персонал (врачи, медсестры). Последние, за счет работы в медкооперативах (чаще всего по совместительству) получали материальное вознаграждение выше официальных зарплат за счет бюджета.

Росту платности также способствовал проводимый в отрасли эксперимент по внедрению нового хозяйственного механизма, в рамках которого активно предоставлялись платные услуги и хоздоговорные работы, послужившие прообразом добровольного медстрахования. Как известно, основной задачей НХМ было привлечение в отрасль внебюджетных средств и соответственно расширение возможностей по повышению доходов медицинского персонала за счет внебюджетных ресурсов.

В этот момент началась не просто дискредитация усилий государства по охране здоровья собственных граждан. Началась трансформация сознания граждан (часть из них медики, остальные пациенты), которые постепенно стали относится к здравоохранению как к сфере социальных услуг, предоставляемых на платной основе и покрываемых из различных источников.

Еще важнее, что все большее сомнение вызывала незыблемость конституционных социальных гарантий. И все последующие действия государства в социальном секторе экономики, неуклонно сокращающие патернализм государства и соответственно права граждан в получении социальных благ и услуг лишь усиливали эти тенденции.

В начале 90-х годов в силу ряда обстоятельств в нашей стране произошли и до сих пор происходят политические, экономические и социальные процессы, когда в порыве либерально экономических преобразований и необдуманного и неоправданного отрицания прежнего устройства государства, а точнее — всего и вся, при отсутствии глубоких методологических подходов и как таковых методологов на российском уровне стали проводиться преобразования, больше похожие на ломку «до основания, а затем…».

По моему глубокому убеждению, модель развития отрасли здравоохранения на основе обязательного медицинского страхования (особенно в первой редакции закона) в большей степени выбрана случайно, без экономического механизма функционирования, без глубокой методологической проработки и определения последствий применения всеми звеньями здравоохранения новых организационно-экономических правил работы как для отрасли, так и для пациентов.

В памяти сохранилось собственное ощущение первого прочтения первой редакции закона о медицинском страховании. После ознакомления с текстом закона о медицинском страховании возникла лишь одна мысль: цель данного закона – целенаправленный и быстрый развал целостной государственной системы здравоохранения, созданной в течение нескольких послевоенных десятилетий, обеспечивающей доступность и достойный уровень качества медпомощи за счет применения единых организационных и экономических принципов, правил, норм и нормативов, устанавливаемых и регулируемых государством.




Но не менее важно и ощущение сегодняшнего дня — создается впечатление, что спустя четверть века нас фактически также целенаправленно возвращают обратно в первобытную систему платного здравоохранения, прежде всего за счет сознательного сохранения надуманной и совершенно не пригодной, не проработанной и не адаптированной к российским условиям модели образца 1991 года, согласно которой многие права/функции государственных органов управления здравоохранением для чего-то передавались неким фондам здравоохранения, частные коммерческие страховщики наделялись широкими функциями от сбора средств на ОМС до управления отраслью. Права граждан декларировались, но в условиях снижения бюджетных расходов и дефицитности системы ОМС, и падающих личных доходов, граждане оказывались практически один на один со своими медицинскими проблемами, с коммерческими страховщиками и платностью.

Спустя два десятилетия следует признать, что как такового обязательного медицинского страхования в России нет, поскольку напрочь отсутствует ряд обязательных атрибутов/принципов присущих медицинскому страхованию, как страховой системе.

Эту систему так и не удалось построить в силу объективных и субъективных обстоятельств, более того, происходит постепенный и неуклонный отход от основ и принципов государственного социального страхования.

И подтверждением этому являются неоднократные высказывания руководителей нашего государства о её недостатках, а также заявление главы государства, что система ОМС так и не заработала. Эта фраза звучит как приговор. Однако не столько системе ОМС и отрасли в целом, сколько всем тем, кто:

-без всяких медико-экономических обоснований дал в 1993 г. на старт системы ОМС лишь 3.6% от ФОТ, механически отрезанных от пенсионной системы (где был явный излишек ресурсов),

-не осуществлял платежи на неработающих граждан (стариков и детей), и мы вынуждены были «покупать» внедрение закона о медстраховании за субвенции из Федерального фонда ОМС,

-всячески препятствовал созданию государственной системы ОМС, не понимая сути состоявшихся в государстве политических, экономических и социальных перемен (вот действительная роль тогдашних министров здравоохранения),

-вводил льготы для различных групп работающих граждан, а позднее для всех регресс при исчислении и уплате взносов на ОМС,

-волюнтаристски сократил и так не обоснованный размер взносов на ОМС с 3.6 до 3.1% от ФОТ (впрочем, как и в другие социальные фонды)

-не реализовал правительственное постановление (1997 г.) об объединении систем социального и медицинского страхования и воспрепятствовал переходу к классическому страхованию здоровья,

-изменил и понизил правовой статус Федерального и территориальных фондов ОМС, подчинив и превратив их фактически в расчетно-кассовые центры Минздрава и органов управления здравоохранением на местах,

-ликвидировал в угоду страховщикам филиалы террфондов ОМС, что привело к потере специалистов и создало условия для взятия страховщиками под контроль основные финансовые потоки системы ОМС,

-заменил взносы во внебюджетные фонды на единый социальный налог, разорвав, тем самым, взаимодействие террфондов ОМС с работодателями — плательщиками взносов (позднее вновь вернулись к страховым взносам на все виды социального страхования и передали их сбор в ПФР, что предлагалось мною сделать в середине 90-х годов),

-не внедрил взнос в систему ОМС непосредственно работником,

-не внедрил систему лекарственного страхования (или частичного возмещения их стоимости), что планировалось нами еще в 1998 г., и страхование профессиональной ответственности,

-разрушил крупнейшую в стране телекоммуникационную систему, созданную к 1998 г. Федеральным фондом ОМС (до сих пор это единственный высокотехнологичный проект, инвестиции в который позволяли отрасли в последующем привлекать из вне средства не только на телемедицину и телеобразование, но и на развитие собственной системы связи),

-существенно сократил в 1996 г. объемы финансового обеспечения федеральных медицинских учреждений при их переходе в систему ОМС,

-настойчиво включал в систему ОМС виды медицинской помощи, финансирование которых должно осуществляться из бюджетов различных уровней,

-направил почти всю прибавку в 2% от ФОТ (при увеличении размера взносов на ОМС до 5.1%) на закупку дорогостоящего медицинского оборудования, а не на оплату медпомощи, как это требует финансовая суть обязательного медстрахования (теперь это оборудование необходимо загружать потоком пациентов и стабильно финансировать, что может сделать лишь система ОМС),

-включал без экономического обоснования высокотехнологичные (самые затратные) виды медицинской помощи в систему ОМС, что позволило федеральному бюджету снять с себя финансовую нагрузку на этот сектор медобеспечения,

-внедрил т.н. обратный трансферт, при котором дополнительные средства системы ОМС, полученные в результате отмены регресса при уплате взносов на ОМС, должны транзитом через ФФОМС поступать в федеральный бюджет для дальнейшего их возвращения в здравоохранение (же), но уже на иные цели и задачи, в т.ч. на территории,

-целенаправленно и методично создавал преференции страховщикам, которые занимались ДМС первоначально за счет прибыли предприятий (и потому объем был невелик), но затем для них был принят аналогичный системе ОМС механизм отчислений от ФОТ (сначала 3% и спустя несколько лет 6%) и отнесения затрат по ДМС на себестоимость продукции, в результате медобслуживание небольшой группы граждан фактически оплачивает каждый из нас.

За счет такой поддержки ДМС воссоздан новый вариант ведомственной медицины. При этом предприятия/организации оставляют отчисляемые на ДМС средства в своих или доверенных страховых компаниях, в подконтрольных банках и в собственных медучреждениях, где благоприятные условия оплаты труда. Особо доходным стало добровольное (дублирующее обязательное) медстрахование государственных служащих федеральных и субъектовых органов власти (а это двойной учет граждан, неэффектное расходование бюджетных средств и применение коррупционных схем при конкурсных процедурах и использовании средств).

Ну и конечно отдельное «спасибо» тем, кто в далеком 1998 г. отдал Минздрав и ФФОМС под заклание страховщикам, все годы решавших задачи исключительно с персональной выгодой.

Кроме того, напомню о несостоявшейся попытке разделить ОМС на работающих и неработающих граждан, т.е. на медицину для богатых и бедных, с запланированной переадресацией затратного медобеспечения последних исключительно на бюджет, и сохранения за страховщиками экономически выгодного контингента.

Непременно следует обратить внимание на вопиющий факт изъятия средств обязательного медицинского страхования, а также средств из фонда социального страхования.

Речь идет о т.н. обратном трансферте в федеральный бюджет через ФФОМС дополнительных средств, полученных от отмены регрессивной шкалы при уплате взносов на ОМС.

В этом случае ни о какой самостоятельности и саморегулировании страховой системы при решении организационных и экономических вопросов, ни о каком медицинском страховании, тем более в условиях недофинансирования программы государственный гарантий и в целом отрасли, не может быть и речи (в частности, изъятие средств намечено на 2015 и 2016 гг.).




Поэтому следует говорить не более, чем о создании в нашей стране просто нового порядка финансирования здравоохранения, а не об обязательном медицинском страховании, как составной части целостной системы социального страхования, как общественной системы , созданной работниками и работодателями, саморегулируемой, независимой структуры/системы, функционирующей по определенным правилам, принципам, нормам, с полномочиями, самостоятельностью и паритетностью компетенций с государством и пр.

Помимо утраты двух вышеназванных систем в процессе преобразований и построения нового здравоохранения мы умудрились не создать (т.е. потерять) еще одну – систему государственного медико-социального страхования.

Данную систему планировалось создать изначально при принятии законодательства о социальном /медицинском страховании. Этот вариант обсуждался в прессе, на круглых столах/совещаниях, парламентариями, медиками-управленцами, экономистами, экспертами и пр. Поэтому для всех было полной неожиданностью появление первой редакции закона о медицинском страховании (реализацию которого удалось остановить, в т.ч. из-за отсутствия внятного экономического механизма работы системы).

Поскольку такой закон невозможно было реализовать, то до 1993 г. шла проработка более-менее реальной модели ОМС, что и нашло отражение в новой редакции закона о медстраховании (с федеральным и территориальными фондами ОМС). Но и она отличалась от тех идей и планов, которые изначально обсуждались медицинской и широкой общественностью (в частности, сохранились частные коммерческие страховщики).

Именно систему государственного медико-социального страхования строила первая команда ФФОМСа, для чего мною было проведено соответствующее решение в правительственное постановление (1997г.), утверждавшее Концепцию развития отечественного здравоохранения. Специалистами различных министерств и ведомств даже уже прорабатывался законопроект об объединении двух систем/фондов социального и медицинского страхования.

Данному проекту также не дано было сбыться. А ведь это был шаг вперед и единственный шанс устранить с финансового /страхового поля частных коммерческих страховщиков и создать на базе фондов ОМС и их филиалов больничные кассы. Это была возможность усилить роль государства в страховании здоровья граждан за счет объединения финансовых и материальных возможностей двух систем.

После кадровых перемен в Федеральном фонде ОМС (1998 г.) и Минздраве (позднее объединенном с Минтрудом, однако в большей степени не для реализации государственных задач, а по другим причинам) проект объединения двух систем/фондов был сознательно забыт, поскольку затрагивал личные интересы страховщиков (в них просто не было бы необходимости).

Кстати — разрозненность социального и медицинского страхования и неучастие в страховании непосредственно граждан разрывает цепочку стимулов за сохранение здоровья, как в понимании работника, так и у работодателя, т.к. им в итоге непонятно за что они платят, кому и какой эффект от всего этого, что такое солидарность, ОМС и пр.

Таким образом, целенаправленная деструктивная трансформация государственной системы здравоохранения, вследствие неоправданного и неконтролируемого развития платности в государственных медучредениях, уничтожение государственной хозрасчетной системы, случайный характер избранной модели ОМС и ошибочное включение в финансово проводящую цепочку частных страховщиков, работающих на коммерческой основе, потеря шанса построить классическую систему медико-социального страхования и рейдерский захват здравоохранения (с августа 1998 г.), когда систему ОМС фактически приватизировали (причем на законодательной основе) — все это позволяет говорить не только о потере, прежде всего, государственной бесплатной системы здравоохранения, но и об усиливающемся тренде по возврату к примитивной платной системе медобеспечения, фрагментации отрасли и неуклонному снижению влияния государства на происходящие процессы в здравоохранении как единой отрасли.

Без понимания какую систему здравоохранения мы создаем, без наличия Концепции развития здравоохранения на ближайшую и отдаленную перспективу, в условиях широкого и неоправданного включения частного сектора в процесс предоставления услуг в рамках ОМС в условиях дефицита финансовых ресурсов, при одновременном широком развитии платности медпомощи в государственных/муниципальных медучреждениях, которым по 83-ФЗ предоставлены широкие права и полномочия – создается ситуация, при которой все государственные медучреждения (наравне с частными) превращаются в своеобразные «комбинаты» по оказанию медицинских услуг с любой формой их оплаты (кстати, именно поэтому поликлинический сектор неинтересен, т.к. их коммерческий потенциал несущественен, а идей и управленцев развить поликлиники практически нет).




Что касается деятельности частных медицинских страховщиков, то мною неоднократно говорилось, что если уж мы хотим разобраться в их деятельности, то надо говорить не об экспертизах (зачастую формальных) и защите прав пациентов, а совсем об иных аспектах их деятельности – о количестве и качестве персонала и затратах на содержание, о движении средств на банковских счетах и их обязательном раздельном учете, о схемах использования страховых резервов по договоренности с чиновниками и главврачами, о способах/методах побед за страховые поля при страховании неработающих граждан (за каждого платилась определенная мзда/откат), за практически повсеместные кабинетные «портфельные победы» в конкурсах/аукционах на ДМС государственных служащих всех уровней и рангов и членов их семей и многое другое, что требует совсем иного анализа деятельности страховщиков и желательно с учетом имеющейся информации у правоохранительных органов, Счетной палаты, банков, минфина и иных регуляторов и контролеров. Только тогда можно понять их истинную финансовую и коррупционное роль, действительное влияние на систему ОМС и здравоохранение в целом и их место в нашей отрасли.

В частности, страховщики являются существенным коррупционным сегментом современного российского здравоохранения, поскольку они напрямую взаимодействуют с банками, включая кэш-операции. И с этой позиции они удобны как для нижестоящих, так и вышестоящих звеньев отраслевого управления.

Уже нет сомневающихся, что страховые компании не выполняют в должной мере свои функции и даже берут откаты за не проведение проверок (или их фиктивный характер) и порой делят штрафные санкции с руководством медучреждений, неконтролируемо тратят средства на собственную деятельность, через механизм проверок могут влиять на руководство медучреждений и медперсонал.

Хорошо известно, что осуществляемое страховщиками добровольное медстрахование дублирует ОМС, вследствие чего его необходимо предоставлять только физическим лицам и осуществлять за счет личных средств или за счет прибыли предприятия/предпринимателя (как это было в начале становления ДМС).

В целом следует говорить о сложившейся в здравоохранении коррупционном треугольнике: страховщики при работе с государственными средствами ОМС, лекарственное обеспечение с кратно завышенными ценами, а также отраслевой материально-технический сегмент-приобретение медицинского оборудования и капвложения/ремонты, где также не прозрачны и не контролируются цены, впрочем как и на последующей стадии сервисного обслуживания.

В современных условиях экономической неопределенности государству предстоит принимать непростые решения о дальнейшей судьбе социальной сферы, в частности – систем социального страхования и здравоохранения. Несомненно в их основе должна быть понятная модель (страховая или государственная), обеспечивающая доступность и качество медицинской помощи населению, с правилами «игры», соблюдаемыми всеми сторонами.

Варианты дальнейшего развития отрасли следующие:

-вернуться к государственной бюджетно-сметной модели здравоохранения,

-создать государственную систему медико-социального страхования,

-перейти к созданию государственной модели медицинского страхования/здравоохранения на основе персональных медицинских накопительных счетов,

-оставить действующий вариант обязательного медстрахования (и ДМС).

Вариант вернуть государственную бюджетно-сметную модель здравоохранения кажется самым простым лишь только на первый взгляд.

Как известно, на рубеже 90-х мы кардинально поменяли политические, экономические и социальные устои нашего государства. И уже все подзабыли общеналоговую систему, никто даже не упоминает общественные фонды потребления (название несколько условное, но суть его проста: все деньги в кубышку государству, которое обеспечивало за счет этого механизма все социальные нужды граждан). Только вернув прежний порядок/механизм формирования ресурсной базы социальной сферы можно существенно увеличить объем финансирования сферы охраны здоровья граждан и достичь рекомендованных ВОЗ значений государственных расходов на охрану здоровья.

Однако, чтобы вернуться к этой модели финансирования не исключается пересмотр итогов приватизации и отказ от нынешней налоговой политики, предстоит внедрить прогрессивный подоходный налог на общие доходы и на дивиденды, ужесточить борьбу с фирмами однодневками и в целом с коррупцией на всех этажах власти и управления.

Однако все перечисленное не просто возврат организационно-экономической модели в одной отрасли. Фактически это революционные преобразования для всего государства — предстоит вернуть элементы мобилизационной экономики и распределительный механизм по утвержденным государством нормативам и правилам.

Однако вряд ли кто-то решится на изменение экономического устройства государства в обозримом будущем, тем более ради одной отрасли, пусть и такой социально значимой, как охрана здоровья.




Возврат к прежней бюджетно-сметной модели целесообразен только с одной точки зрения: государство, хотя и приняло решение о переходе на обязательное медицинское страхование, но так и не создало благоприятные условия для его развития и оттого оно так и не стало саморегулируемой социальной системой с достаточным объемом средств, поэтому мы все дальше и дальше отходим от медицинского страхования и никто уже не представляет сколько же ресурсов необходимо на охрану здоровья граждан. В этих условиях лучше всего отдать обратно здравоохранение государству, чтобы оно, наконец, поняло, сколько стоит полноценное финансовое, кадровое и материально-техническое обеспечение этой сферы.

А сейчас все вопросы и проблемы изящно переадресованы от государства на фонды ОМС и страховщиков, которым приходится нести всю полноту ответственности за недофинансирование и быть всегда виноватыми за всё происходящее в здравоохранении, что далеко не так.

Реально в распоряжении государства имеется несколько управленческих решений:

-либо вариант «0» — т.е. оставить действующую модель ОМС, которую все критикуют, а точнее оставить при своих всех интересантов данной модели;

-либо направить усилия на создания государственной системы классического социального страхования, объединяющую фонды/системы ОМС и соцстрахования, путем сложения взносов в эти социальные системы и исключения дублирования финансовых механизмов (в виде т.н. ДМС), устранения страховщиков и создание больничных касс и пр.

-либо перейти к адресной системе медицинского обеспечения посредством персональных медицинских накопительных счетов, перехода к персонифицированному подходу к определению человека/пациента в медицинской помощи. Именно человек должен быть в центре социальных преобразований, о чем, кстати, говорило руководство страны на Красноярском экономическом форуме в уже далеком 2008 году.

Концепция персональных медицинских накопительных счетов была мною разработана начиная с 2008 года и представлена в многочисленных публикациях.

Фактически мною предлагалось предоставить каждому гражданину социальный капитал в конкретном экономическом выражении (счета могут быть в различных секторах социального блока). Это позволяет конкретизировать гарантии государства при медицинском страховании, провести актуарные расчеты потребности в медицинском обеспечении, соблюсти их адресность и безналичную форму оплаты медицинских и иных услуг.

Для простоты понимания приведу лишь пару примеров.

Всем хорошо известно, что лишь после оплаты определенной суммы вы можете воспользоваться полисом ОСАГО (также на основе актуарных расчетов), затраты на приобретение которого стоят даже больше, чем расходы на одного человека при ОМС. Подобный механизм страхования куска железа все понимают и знают, что только после оплаты (внесения «на входе» определенной суммы средств по определенному тарифу) ваша машина будет застрахована, вы можете на ней ездить и при возникновении страхового случая не думать о том, где взять деньги и кто за все заплатит (трудностей много, но они страховые хитрости и не более).

Вторым, еще более простым примером является проездной билет/карточка на нескольких видах транспорта (метро/автобус/трамвай). Условно его можно назвать прообразом персонального счета — электронного полиса ОМС с гарантированным объемом средств на нем и соответствующими правами на «бесплатный» проезд (т.е. набор услуг).

При этом, ни у кого не вызывает сомнение и возражение установленному порядку — вы сначала вносите деньги и приобретаете данный документ (точнее право проезда), а затем реализуете свое право выбора и ездите на одном из трех видов транспорта.

Т.е. вы осуществляете поездку только тогда, когда на карточке есть средств (и неважно, кто осуществил платеж). Так почему же мы забываем об этом простом правиле при экономических взаимоотношениях в ОМС.

Данный порядок возможно и нужно применять в нашей отрасли, работающей на основе страхования. Поэтому логично мое предложение о первоначальном реальном финансовом наполнении полиса ОМС деньгами, причем на основе актуарных расчетов – т.е. определения сколько денег действительно необходимо и какие виды медпомощи и в каком объеме можно будет при этом предоставлять, внедрение безналичной оплаты медуслуг и элементов количественного и стоимостного контроля услуг самим пациентом; счета могут быть семейными и в определенной мере накопительными/сберегательными и пр.

Какой бы вариант не предлагался и не будет избран, следует понимать, что экономический кризис создал новую реальность и она надолго. Фактически повторяется ситуация конца 80-х и начала 90-х годов, когда остро ощущалась нехватка средств и шел поиск идей/вариантов нового развития государства и всех его хозяйственных секторов.

Кризис создал новые условия для политических, экономических и социальных процессов. Сейчас требуются иные решения – более организационно простые и экономически выверенные, адресные, прозрачные и т.д.

Главное – социально и экономически эффективные. И поиск таких решений идет и при чем во всех отраслях.

Более того, мы видим, что происходит переоценка ранее принятых решений и выбранных путей реформирования, прежде всего в социальном блоке. И все чаще раздаются голоса о необходимости корректировки модели экономического и социального развития нашего государства.

Поэтому активные дискуссии по вопросам и уже итогам выбранной социальной модели развития крайне полезны и необходимы для выработки общих подходов гражданского общества к определению стратегического вектора социальных преобразований, в выигрыше от которых должен быть непременно человек, т.е. каждый из нас.

Таким образом, уже в ближайшее время нашему государству предстоит:

-определить стратегическую модель как в целом охраны здоровья граждан, так и непосредственно системы здравоохранения:

а)государственная бюджетно-сметная модель здравоохранения

б)государственное медико-социальное страхование (система страхования здоровья)

в)государственное медико-социальное страхование на основе персональных медицинских накопительных счетов,

-определить организационные и экономические принципы построения и функционирования избранной модели с учетом территориальных особенностей расселения населения, миграционных потоков и занятости, правил регистрации граждан, иных социальных и экономических особенностей,

-определить параметры и меры стратегического и территориального планирования развития здравоохранения,

-определить место, роль и экономическое участие гражданина в процессе медицинского обеспечения, контроле качественных, количественных и стоимостных характеристик предоставляемых медицинских услуг,

-увеличить размер отчислений на избранную из указанных выше систему здравоохранения, предусмотрев персональное участие гражданина в формировании финансовых ресурсов данной системы, перейти на фиксированный платеж граждан и/или работодателей на здравоохранение/страхование из расчета не менее 30 тыс. рублей в год (страховой период),

-объединить взносы на ОМС (5.1% от ФОТ) с законодательно установленным размером отчислений на ДМС (до 6% от ФОТ), отказаться от действующего механизма ДМС, установив его осуществление исключительно из прибыли хозяйствующего субъекта (не более 1%) и/или личных средств граждан,

-запретить на законодательном уровне изъятие средств здравоохранения (ОМС) в бюджеты всех уровней (т.н. обратные трансферты),

-конкретизировать программу ОМС, исключив из нее особо затратные высокотехнологичные виды медицинской помощи и иные виды медпомощи, предоставление которых должно осуществляться за счет бюджетов всех уровней,

-исключить страховые медицинские организации из финансовой цепочки избранной государственной системы страхования здоровья граждан,

-исключить предоставление платных медицинских услуг в государственных/муниципальных медицинских учреждениях,

-внедрить государственное лекарственное страхование (первый этап частичное возмещение стоимости лекарств), предусмотрев меры государственного регулирования ценообразования на медикаменты.




© Алла Астахова.Ru