Аттракцион невиданной щедрости
Счетная палата: страховые компании в течение двух лет получили 50 миллиардов рублей из средств ОМС за то, что плохо работают.
Коллегия Счетной палаты Российской Федерации рассмотрела результаты проверки использования средства ОМС в 2014 и 2015 году крупнейшими страховыми медицинскими организациями — ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС». Всего в системе ОМС задействовано 54 страховые медицинские организации (СМО). За два последних года им было выделено 53 миллиарда рублей средств ОМС.
По словам аудитора Александра Филиппенко, все 54 СМО успешно осваивали средства обязательного медицинского страхования. Так, в 2014 г. они направили себе в доход более 4 миллиардов рублей штрафов, наложенных ими на медицинские учреждения: на 24 процента больше, чем в 2013 году. Между тем, к назначению штрафов возникло много нареканий. «Требования к проведению экспертизы отсутствуют, что повышает риск субъективных подходов к оценке нарушений и приводит к применению к медорганизациям санкций без правовых на то оснований. Так, например, в заключениях экспертов «МАКС-М» отмечаются такие дефекты как: «в записи врача диагноз написан не разборчиво» или «запись врача не информативная, посещение не обосновано», — отметил аудитор.
Кроме того, по словам Александра Филипенко, страховые компании могут применить санкции и за несоответствие оказанной медпомощи стандартам медпомощи и клиническим рекомендациям. «Однако стандартами охвачено около 36 процентов всех заболеваний, а клинические рекомендации Минздрав еще не опубликовал. В результате только при частичной выборочной проверке заключений экспертов установлено, что санкции в сумме 1,3 миллионов рублей наложены на медорганизации без правовых оснований», — сказал Филиппенко. Аудитор привел в пример случай, когда эксперт «РОСНО-МС» наложил на медицинскую организацию санкции в отношении лечения заболеваний, по которым стандарты медпомощи и клинические рекомендации еще не утверждены. Аудит выявил и другие нарушения — например, привлечение экспертов, не включенных в соответствующий территориальный реестр экспертов. Общая сумма санкций, примененных в результате их экспертиз, составила почти 26 миллионов рублей.
Участие в системе ОМС принесло компаниям неплохую выгоду. Чистая прибыль ЗАО «МАКС-М» в 2014 году составила 891,1 миллиона рублей, ОАО «РОСНО-МС» — 241,7 миллиона рублей. Аудитор сообщил, что в 2014 году «МАКС-М» за счет прибыли, полученной в предыдущие годы, произвело уплату дивидендов в объеме 530 миллионов рублей и часть прибыли направило на создание двух дочерних компаний.
Каковы же результаты столь щедро оплаченной из копилки ОМС работы страховых медицинских организаций, которые по сути страховщиками не являются? Компании, которые должны защищать права пациентов, на деле реагируют лишь на их обращения. По словам Александра Филиппенко, они не проводят текущий контроль за оказанием медицинской помощи застрахованным лицам непосредственно в медицинской организации, чтобы предупредить нарушение их прав. Они не оценивают условия пребывания пациентов в медицинских учреждениях, не оценивают риски взимания платы за медицинские услуги, включенные в программу ОМС, не оценивают материально-технические возможности медицинских организаций и не информируют территориальные фонды ОМС о выявленных нарушениях. По данным аудита, в «РОСНО-МС» было застраховано 17 миллионов человек, а меры были приняты в отношении 6 тысяч человек по их обращениям. В «МАКС-М» было застраховано 18 миллионов человек, а меры приняли в отношении 4 тысяч человек из обратившихся. Получается, что плата компаниям за работу по этим случаям была поистине роскошной.
© Алла Астахова.Ru
Данные Счетной палаты России по результатам проверки только двух страховых медицинских компаний впечатляют, огорчают подтверждают прогнозные предположения, высказанные мною ранее. Мне пришлось уже в открытую говорить — надо анализировать не столько «экспертную» работу страховщиков и имитацию их бурной защиты интересов пациента, сколько финансово-экономические показатели и схемы, применяемые для личного обогащения узкой группы «страховых» деятелей в здравоохранении. Только тогда можно понять — где «зарыт» полис….
В начале 90-х годов страховщики случайно попали в систему здравоохранения, быстро поняли свои финансовые и банковские перспективы и кэшевые выгоды для лоббирования интересов, быстро уничтожили филиалы террфондов ОМС и взяли под контроль поток государственных денежных средств для больниц и поликлиник (особенно при одноканальном финансировании), установили тесные взаимовыгодные связи с чиновниками различных уровней, стали извлекать прибыль и зарабатывать в личные карманы дивиденды от бизнеса на здоровье людей.
Всё это и подтвердила Счетная палата; об этом с болью говорили все участники Парламентских слушаний по состоянию и перспективам развития ОМС в нашей стране, только что состоявшихся в Государственной Думе Российской Федерации (10 декабря 2015 г.).
Бедные пациенты и явно не богатые медики долгое время даже не представляли, какие деньги делаются страховщиками только на одном, но законодательно закрепленном, процессе проведения средств через себя. Долгие годы истинная экономика страховщиков тщательно камуфлировалась под повседневную защиту прав пациентов и контроль качества медицинской помощи – но без подробностей про расходы на ведение дела (офисы, машины, челядь), штрафы с нищего здрава, прибыль, дивиденды и прочие «мелочи».
По моему мнению, попытки что-либо исправить и устранить финансовую раковую опухоль, в лице страховщиков, с тела пациента и с отрасли здравоохранения, в нынешних экономических условиях встретит яростное сопротивление и не увенчаются успехом.
Причин несколько: и время не то, и денег в здравоохранении всё меньше (при одновременном неуклонном росте платности медуслуг и ДМС – этакий «крест» российского здравоохранения).
Но всё же основной причиной является тотальное непонимание (а порой и отсутствие желания понимания) самим государством и всеми слоями общества — что делать со здравоохранением дальше, к какой системе медобеспечения переходить, какую модель ОМС строить, куда девать страховщиков и как защитить пациентов.
Мною назывались возможные варианты:
-либо построение классической системы медико-социального страхования, что и задумывалось на рубеже 90-х годов,
-либо возврат к государственной/советской системе здравоохранения. Но этого никто не даст сделать, тем более для одной отрасли, ни по политическим ни по экономическим мотивам – т.к. придется отменить итоги приватизации, залоговые аукционы, навести организационно-экономический порядок во всех отраслях, прекратить отток капитала, увеличить размер взносов и прочие далеко не мелочи,
-либо вводить разработанную мною систему персональных медицинских накопительных счетов для каждого гражданина.
Скорее всего, всё останется как есть и отрасль будет продолжать скатываться в платную — первобытную систему медобеспечения, при которой сидение на денежных потоках и оплата за услуги как основной расчетный механизм позволит страховщикам по-прежнему наживаться на здоровье пациентов и государевых финансах (и ничего лишнего – только деньги).