Иллюзий быть не должно

Гузель Улумбекова: В 2016 году в финансах здравоохранения появится дыра в 690 миллиардов рублей.

Можно ли снижать финансирование здравоохранения в условиях, когда из-за инфляции и девальвации рубля в бюджете медицины образовалась огромная прореха? Руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова считает, что пришла пора ответственных решений. Но сначала придется без обиняков ответить на вопрос: где взять деньги?

-Гузель Эрнстовна, вы известны как противник нынешней оптимизации в российской медицине. Обоснуйте свою точку зрения. 

-Любая система здравоохранения представляет собой тонко отлаженный балансовый механизм. Интересы всех участвующих в ней субъектов различны. Государство должно хотеть, чтобы население было довольно системой здравоохранения, ожидаемая продолжительность жизни выросла, а медики научились эффективно тратить деньги. Работодатели хотят платить меньше налогов, но чтобы при этом работники меньше болели и не уходили на больничный. Пациенты хотят доступности: квалифицированного врача, качественное лекарство и, при необходимости, койку в стационаре. Врачи хотят уважения общества, достойной оплаты и новых возможностей — того, чего, к сожалению, во многом лишены. Главные врачи хотят  управлять деньгами, командовать врачами, минимальных проверок и большого потока больных: в этом случае медицинские учреждения получат больше денег. Медицинская индустрия хочет расширения рынка продаж. Для бесперебойной и эффективной работы здравоохранения важно, чтобы все эти интересы были сбалансированы.

Однако непродуманные реформы по структурной оптимизации отрасли нарушили систему балансов. За 2013-2014 годы количество врачей сократилось на 23 тысячи, число коек — на 80 тысяч. А государственное финансирование  в сопоставимых ценах в 2015 году уменьшилось на 17 процентов по сравнению с 2013 годом. Вследствие этого пропускная способность  системы здравоохранения снизилась. Сегодня мы можем  пролечить меньше больных. Тех, кто вовремя смог получить необходимую помощь, становится меньше. Как следствие — больше умерших. Их количество за 9 месяцев 2015 года по сравнению с аналогичным периодом 2014 года в Российской Федерации возросло на 0,9 процента. Это 15 тысяч дополнительных смертей. В Москве, самом богатом регионе, рост смертности составил почти 4 процента. В 2014 году смертность трудоспособного населения увеличилась на 1,2 процента по отношению к 2013. Недавно министр здравоохранения Вероника Игоревна Скворцова заявила, что по итогам года ожидает снижения смертности. Но для этого нет никаких предпосылок.

-Можно возразить: существует тезис ВОЗ, в соответствии с которым система здравоохранения не ответственна целиком за смертность. Люди, получив вред здоровью вне системы, поступают туда, так сказать, на восстановительные работы…

-Но для того и существует медицина, чтобы вернуть в строй заболеваших! Сегодня о системе здравоохранения рассуждает кто угодно и как угодно, формируя устойчивые мифы. Недавно, например, некий институт, существующий при минфине, в основных направлениях бюджетной политики, которые каждый год вместе с бюджетом подаются сначала в правительство, а затем в Государственную думу, черным по белому написал: здоровье населения мало зависит от системы здравоохранения. Поэтому нечего и беспокоиться по поводу финансирования медицины. Его можно сократить.

-Они неправы?

—Да, неправы. Это можно доказать, сравнив цифры финансирования систем здравоохранения разных стран. На оси ординат отложим ожидаемую продолжительность жизни, на оси абсцисс — государственные расходы на здравоохранение в долларах по паритету покупательной способности на душу населения в год. В зоне от 400 до 2000 долларов на душу населения есть прямая зависимость между ожидаемой продолжительностью жизни и государственными расходами на здравоохранение. А вот когда денег очень мало — меньше 400 долларов на душу населения — то тогда, действительно, финансирование мало влияет на продолжительность жизни. И у богатых стран, где система здравоохранения насыщена деньгами, такое влияние тоже отсутствует. Но Россия как раз находится в зоне, где с увеличением финансирования здравоохранения продолжительность жизни растет. Для подтверждения этого тезиса у нас есть экспериментальные данные. Помните приоритетный нацпроект «Здоровье»? Финансирование здравоохранения за четыре года увеличилось тогда на 16 процентов в постоянных ценах 2005 года. Вследствие этого произошло драматическое увеличение ожидаемой продолжительности жизни — на 3,4 года. А смертность снизилась на 12 процентов. Мы посчитали: чтобы увеличить ожидаемую продолжительность жизни в нашей стране до 74 лет, нужно увеличить государственные расходы на здравоохранение на 40 процентов. То есть, довести финансирование отрасли до 5 процентов ВВП к 2020 году. Если мы хотим, чтобы смертность хотя бы не росла и осталась на уровне 2013 года, нам придется удержать государственные расходы в сопоставимых ценах на уровне 2013 года.

-Говоря о необходимости сокращать расходы на здравоохранение, чиновники ссылаются на успехи России в борьбе с социально значимыми заболеваниями. 

—Это смотря с чем сравнивать. Россия по уровню экономического развития приближается к 6 новым странам Евросоюза — Чехии, Венгрии, Польше, Словакии, Словении и Эстонии. Смертность от туберкулеза в нашей стране в 9 раз выше, чем в этих странах. Может, в другом отношении у нас успехи по сравнению с ними? Вовсе нет. Ожидаемая продолжительность жизни в нашей стране на 6,6 лет ниже, чем в новых странах Евросоюза. Но хуже всего, что у нас очень большая разница между ожидаемой продолжительностью жизни женщин и мужчин: 11,2 года. А в новых странах Евросоюза 7,3.

Сегодня наше население тратит из своего кармана на лечение 36 процентов от всех расходов на здравоохранение, это на 10 процентов больше, чем в новых странах Евросоюза. В 2013 году государственные расходы на здравоохранение по отношению к ВВП в России были в полтора раза ниже, чем в этих странах. Но мы умудрялись и скудные деньги тратить неэффективно. Например, взяли деньги ОМС, которые должны были пойти на оказание базовых видов медицинской помощи, и стали строить перинатальные центры, в то время как самой главной нашей проблемой является смертность мужчин трудоспособного возраста. С моей точки зрения, проведение диспансеризации в ситуации дефицита кадров тоже не оправдано. У нас даже по старым нормативам советского времени в участковой службе не хватает 60 процентов врачей, а в целом по отрасли  — 30 процентов. Про неэффективную закупку лекарств и медизделий говорилось много. Например, на форуме ОНФ прозвучали чудовищные цифры: закупочные цены в соседних регионах отличались в разы. Московские власти любят хвастаться тем, что закупили много оборудования. В самом деле, обеспеченность КТ и МРТ в столице как в новых странах Евросоюза. А число исследований, приходящихся на один компьютерный томограф, в 3 раза меньше. То же самое и с МРТ. Значит, проблема не в закупке оборудования. А в том, чтобы обучить специалистов и оплатить исследования пациентам. Вот с такими результатами мы приходим к началу 2016 года.

Дорога в никуда

С качеством медицинской помощи у нас тоже серьезные проблемы. Например, внутрибольничная летальность от инфаркта миокарда, инфекционные осложнения в стационаре в 2-2,5 раза больше, чем в развитых странах. И не верьте институту минфина, который говорит, что качество медицинской помощи может улучшиться за счет конкуренции врачей между собой. Это неверно. В дефицитных системах, где не хватает кадров, коек, финансирования, конкуренция не работает. Дефицит — слово, которое лучше всего определяет состояние нашей системы здравоохранения. В России расходы на лекарства в амбулаторных условиях по сравнению с новыми странами Евросоюза в 4 с лишним раза ниже. Там доступ к бесплатным лекарствам имеют все пациенты, а у нас преимущественно инвалиды. Мы загоняем человека в инвалидность вместо того, чтобы ее предупреждать. Если взять стандарты работы койки в старых странах Евросоюза и сделать поправку на большие потоки больных в РФ, то сегодня в России не хватает уже 23 процентов коек.

До 2020 г. у нас будет катастрофически сокращаться количество граждан трудоспособного возраста, при этом число пенсионеров будет расти почти на 850 тысяч в год. Это значит, что надо срочно развивать услуги социального ухода, паллиативную помощь.  При этом, по последним данным Минэкономразвития, реальные доходы населения по итогам года упадут на 4 процента, а реальная заработная плата — на 8,1. Так что на платные медицинские услуги нам рассчитывать нечего. У населения не будет денег, поверьте. Люди уже сейчас отдают на медицину последнее.

-Как повлиял на эту сферу кризис? 

-Если мы возьмем финансирование здравоохранения 2013 года за 100 процентов, то в 2014 году за счет инфляции и девальвации рубля оно уже сократилось на 7 процентов. По итогам 2015 года в лучшем случае произойдет сокращение на 17 процентов. А в 2016 году сокращение по сравнению с 2013 годом составит 20 процентов. Это дыра в 690 миллиардов рублей.

-Как будут развиваться события? 

-Есть три основных сценария. Первый вариант — кризисный, если мы не найдем 690 миллиардов рублей, которые нам необходимы для того, чтобы остаться на уровне 2013 года. Надо отдавать себе отчет, что в этом случае смертность будет расти. Второй вариант — стабилизация. Мы найдем 690 миллиардов рублей, и нам удастся удержать реальные расходы на уровне 2013 года. При эффективном управлении это позволит сохранить нынешнюю ожидаемую продолжительность жизни — 71 год. Третий вариант – развитие, например, с 2017 или 2018 года.  Мы найдем деньги, чтобы закрыть дыру, и дополнительно будем понемногу увеличивать государственные расходы на здравоохранение. Только тогда, опять же при условии эффективного управления, можно говорить о достижении целевой ожидаемой продолжительности жизни — 74 года.

-Где же взять эти 690 миллиардов? 

— Конечно, нужно наводить экономию внутри отрасли. Повысить эффективность расходов. Но тут не должно быть иллюзий по поводу масштабов экономии. Даже если мы остановим все стройки, прекратим закупку дорогостоящего оборудования, на 30 процентов сократим завышение цен при закупке лекарственных средств и расходных материалов, максимум, что мы можем сэкономить — это 170 миллиардов рублей. И то не сразу и ценой неимоверных управленческих усилий. Остается вопрос:  где взять оставшиеся 520 миллиардов?

Эти средства необходимо найти в федеральном бюджете — именно в федеральном: бюджеты 90 процентов регионов дефицитны.  Но если мы деньги не найдем, то придется сокращать объемы бесплатной медицинской помощи. Представим учительницу в школе. У нее было 10 яблок и 10 учеников. Осталось 8 яблок и 10 учеников. Как разделить среди них яблоки? Всем одинаково дадим? Или оставим приоритеты? Я предлагаю оставить приоритеты. Сохранить первичную медико-санитарную помощь, скорую медицинскую помощь, лекарства на уровне 2013 года. Что придется сокращать в случае кризисного варианта развития событий? Специализированную помощь. Оставить ее в стационарах только в экстренной форме. Высокотехнологичную помощь оказывать только в национальных центрах. На кого тратить деньги прежде всего? На производственную медицину, спасая  мужчин трудоспособного возраста. Привлекать  к финансированию кого угодно. Например, крупных работодателей. Они же находят миллиарды  на зарплату футболистам. Значит, могут найти и на производственную медицину. Поддерживать детей, школьную медицину — денег на это у министерства образования нет. Развивать для пенсионеров услуги по долгоременному уходу — там нужны медсестры. Но на все области медицины при кризисном варианте денег не хватит, иллюзии быть не должно. Их не останется, например, ни на лечение орфанных заболеваний, ни на трансплантологию. Но, чтобы принять такое решение, надо ясно и честно сказать об этом населению. И добиться общественного согласия.

-Очень надеюсь, что до крайностей все же не дойдет. 

-Значит, надо любой ценой искать дополнительное финансирование. Да, необходимо выбрать приоритеты. Под личную ответственность руководителей здравоохранения навести строжайшую экономию средств и резко снизить коррупцию. Но сначала давайте ответим на главный вопрос: где взять деньги? Во всех либеральнейших экономиках в государственных системах здравоохранения за бедных платят богатые и очень богатые. В тех же США за счет налогов содержатся программы для бедных, и есть налоги на роскошь. А мы, чтобы решить проблемы финансирования медицины, предлагаем «ОМС плюс»: мол, давайте из карманов населения что-нибудь еще потрясем… Прогрессивная шкала налогообложения, принятая во всех развитых странах, могла бы дать нам как минимум 3 триллиона рублей. Замки, яхты — налоги с них могли бы пойти на оказание бесплатной медицинской помощи.

Второй вопрос, который мы должны решить: большинство населения хочет, чтобы медицина была государственной и бесплатной. А что это означает в цифрах? Не более 20 процентов из кармана населения, не менее 80 процентов из бюджета государства? Или как-то по-другому? Означает ли это жесткую вертикаль управления, сохранение государственных муниципальных учреждений, отсутствие частных страховых медицинских организаций? Давайте определимся, что такое государственное и бесплатное в здравоохранении.

-Сейчас много копий ломается вокруг вопроса, должна ли медицина быть бюджетной или финансироваться по ОМС…

-Хоть бюджет, хоть ОМС, как угодно. Желательно, чтобы деньги не воровались, конечно. Но как бы они не ходили, нам нужно определиться, сколько мы будем брать с работодателей, с населения, с богатых и богатейших граждан: будет ли прогрессивная шкала. Если сохраним финансирование только за счет ОМС, без бюджетных средств, то в системе здравоохранения останется ровно половина. Если будем тратить только из бюджетов, то  как зафиксируем наши отраслевые  интересы? Все это надо определить уже сейчас.

 

Об авторе

© Алла Астахова.Ru