От Бернарда до Шумакова: чему нас научили 50 лет после первой пересадки сердца 

50 лет назад, 3 декабря 1967 года в далеком Кейптауне хирург Кристиан Бернард пересадил Луису Вашкански сердце погибшей в автокатастрофе Денизы Дерваль. Это было впервые в мире. Пациент прожил две недели и умер, потому что у него началось отторжение. Чем обернулся этот шаг — прорывом сродни полету в космос или прыжком в неизвестность? Рассказывает Сергей Дземешкевич, известный кардиохирург, на счету которого более 30 пересадок сердца, научный руководитель отделения хирургического лечения дисфункций миокарда и сердечной недостаточности Российского научного центра хирургии имени Петровского.



— Сергей Леонидович, помните день, когда узнали про первую пересадку сердца? 

— Конечно! Такое забыть невозможно. Я был тогда студентом. Все общежитие первого меда гудело. Помните, в рассказе Шукшина деревенский фельдшер выходит на крыльцо и начинает палить из ружья в воздух, потому что «вчера в Кейптауне пересадили сердце»? Так люди воспринимали эту новость. Я был воодушевлен. Вскоре после этого стал посещать студенческий кружок трансплантологии при кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии. Кафедрой руководил тогдашний вице-президент Академии медицинских наук СССР Владимир Кованов. Энтузиазм студентов был невероятный — нас в кружке было человек 80. Конечно, не все собирались пересаживать именно сердце. Но я мечтал об этом.

— Почему это так всех поразило? Ведь к тому времени Петровский  уже пересадил почку…

— За границей уже пересадили не только почку, но и печень, легкие. Но сердце воспринимается нами как нечто особое, источник жизни. В трансплантологии именно после первой пересадки сердца был сформулирован вопрос о том, что такое смерть и как ее констатировать. Появилось определение смерти головного мозга.

— В документальном романе Майкла Ли, посвященном истории первой пересадки сердца, описывается, как Бернард смотрит на бьющееся сердце донора… 

— И ждет, когда оно остановится. С последним ударом дает команду — начали. В то время считалось, что смерть наступает с остановкой сердца. Хотя, конечно, это была формальность — он ведь дожидался, когда сердце остановится в грудной клетке, которая уже была вскрыта. Все было готово к трансплантации.



— У Бернарда тут же нашлись последователи?

— Буквально через три дня, 5 декабря 1967, Адриан Кантровиц в Нью-Йорке сделал пересадку сердца ребенку, но тот сразу умер. Вскоре трансплантации сердца провели Норман Шамвей и Дентон Кули, который впоследствии первым пересадил человеку искусственное сердце. Вначале пересадок сердца сделали очень много: в 1968 году 102 операции, в 1969 — 50 операций. Однако все пациенты погибли через короткое время — тогда не было иммуносупрессоров, помогающих уменьшить отторжение пересаженного органа. С 1970 года до 1982 во всем мире эта практика была остановлена. Продолжал работать лишь Норман Шамвей. Но больше в эксперименте, а не в клинике. Он искал различные варианты иммуносупрессивной терапии, совершенствовал технику трансплантации. Ситуация изменилась только в 1982 году, когда появился первый эффективный препарат для иммуносупрессии. В сердечную трансплантологию его внедрил Шамвей. С 1982 года клиники во всем мире начали делать пересадки сердца.

— В СССР первую успешную трансплантацию сердца провел в 1987 году Валерий Шумаков. Но ведь и до этого были попытки?

— В 1968 году академик Вишневский провел пересадку сердца в Военно-медицинской академии в Ленинграде — неудачно. Пациент остался на столе. Это была трагическая история — у меня есть письма матери этого мальчика, военного. Следующую неудачную попытку в 1971 году предпринял Соловьев, тогдашний директор НИИ трансплантологии и искусственных органов. Рассказывают (правда, это не задокументировано), что еще одну неудачную пересадку сердца сделал директор Института сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева Владимир Бураковский.

— Слышала мнение: в то время в СССР не было инструкции, позволяющей установить смерть мозга. Сердце для трансплантации брали уже после того, как оно перестало биться. Отсюда и неудачи. 

— Никогда такого не было. У донора всегда брали бьющееся сердце. Не бьющееся сердце — это не работающее сердце. Его уже не запустить.

— То есть, проводя первые неудачные трансплантации, советские хирурги действовали помимо инструкций? 

— Тогдашний министр здравоохранения СССР Борис Петровский был убежден, что трансплантацию сердца делать преждевременно до тех пор, пока вопрос определения смерти головного мозга окончательно не решен. Поэтому первую попытку Вишневский сделал в военном госпитале в Ленинграде, подальше от Петровского. Сегодня можно услышать разные нелепости — что, мол, Петровский был ретроградом, запретил пересадку сердца и тем самым отбросил назад российскую трансплантологию. Но подумайте, сколько трупов было бы, если бы мы начали пересадки сердца без иммуносупресии…  Я как-то видел у Бориса Васильевича — а он собирал все, что поддерживало его точку зрения, — иллюстрацию из журнала Time. Стоит Дентон Кули, за ним 20 пациентов после трансплантации сердца. И подпись: все они мертвы.



— При первых неудачных пересадках сердца в СССР до отторжения дело даже не дошло. Пациенты умерли сразу. Почему? 

— Была еще одна причина. Борис Васильевич Петровский не мог сказать о ней открыто. Но нужно понимать, на каком уровне находилась тогда наша клиническая медицина. В том же 1967 году, когда Бернард провел пересадку сердца, у нас в институте имени Бакулева только-только сделали первую операцию по замене двух клапанов. Мы просто не были готовы. Не было известно ни как работать с донором, ни то, какое сердце взять, ни то, как его законсервировать, остановить. Я пришел в кардиологию в 1976 году, и на моих глазах начиналась разработка процесса консервации сердца.

>Дело врача. Валерий Шумаков, «номер первый» российской трансплантологии.

В 1987 году мне довелось присутствовать на заседании в Академии медицинских наук, где Валерий Шумаков делал доклад о готовности к пересадкам сердца. Меня взял с собой Борис Алексеевич Константинов, который тогда руководил отделом хирургии сердца в научном центре хирургии. Тогда же в Академии медицинских наук утвердили инструкцию Минздрава о констатации смерти головного мозга. Сейчас можно сказать: Шумаков был полностью готов к трансплантации сердца. Это была оправданная, подготовленная операция. Специальная комиссия проверяла его институт и убедилась в том, что все для пересадки есть — биопсия, иммуносупрессоры, инструкция по определению смерти мозга, подписанная министром… Первая трансплантация прошла неудачно — сердце работало хорошо, но у пациента отказали почки. Сейчас с таким осложнением справились бы, но тогда упустили время для аппаратной очистки крови. А после второй операции девочка с пересаженным сердцем прожила восемь с половиной лет.

— То есть, риск был подготовленным и потому обернулся удачей? 

— В этом и было отличие от первых неудачных попыток. Технически — просто пришить сердце — это давно можно было сделать. Я что хочу сказать? Вся хирургия — это пришить. Но трансплантология — не хирургия. Не только хирургия. Период консервации сердца длится значительно дольше, чем время обычной операции. Дай бог уложиться в четыре часа. Вы никогда не знаете стопроцентно, заработает сердце после этого или нет. Только после пересадки мы получаем окончательное заключение по иммуносовпадению. Бывает хорошо, бывает не очень. От этого зависит многое. Кроме того, трансплантацию проводят человеку с длительно существующей сердечной недостаточностью. У него пострадало не только сердце, но и легкие, печень, почки. Как эти органы будут восстанавливаться? В общем, в трансплантологии вопрос о том, как пришито, решает не все. Хотя Владимир Демихов в свое время был убежден, что самое главное — хорошо пришить.

— Расскажите про Демихова. Знаю, что вы студентом работали в его лаборатории. 

— Он был человек открытый — пожалуйста, приходите, занимайтесь наукой. Помню, когда я пришел в его лабораторию, он занимался очень интересным вопросом, который, кстати, сейчас имеет какой-то отзвук. Он брал комплекс сердце-легкое или просто легкое, помещал под пластмассовый колпак и пришивал к сосудам собачьей лапы. Под колпаком было видно, как легкое дышало. Он говорил, что так на одном организме можно одновременно консервировать несколько сердец. Вопрос был правильно поставлен — сейчас, чтобы транспортировать сердце на большое расстояние, используют особый аппарат вроде аппарата искусственного кровообращения. В него помещают сердце и качают кровь.

— Многие, обсуждая первую пересадку сердца, говорят, что Демихов, оперируя собак, был «первее» Бернарда: он разработал более 20 вариантов трансплантации сердца… 

— Но ни один из них впоследствии не имел клинического применения. В то время, когда Демихов оперировал, не было аппаратов искусственного кровообращения. Поэтому все его методики были придуманы так, чтобы сделать пересадку, не останавливая кровообращение. Он не придавал большого значения иммунологии. То, что одна собака после операции жила два года, а другая не выживала, он связывал с тем, насколько хорошо пришил.

— Но он же хорошо пришивал! 

— У собак вы чаще попадаете в отсутствие выраженной реакции отторжения, чем у людей. И там, где он попадал, собаки жили долго. Самое важное, с чем он, как мне кажется, вошел в историю медицины и историю человечества, — он один из первых показал, что можно взять сердце из одного организма, пересадить его в другой, и оно будет работать. Сам этот факт чрезвычайно важен.

— Когда Гагарин в перый раз был в космосе, ему дали с собой несколько тюбиков с питанием. Он попробовал и показал, что в невесомости можно глотать… 

— У Владимира Петровича было так же — он попробовал. Показал, что трансплантологии быть. Она возможна. Конечно, он шел впереди — медицина еще не подошла к этому уровню. Не о смерти мозга тогда думали, а удивлялись, что пересаженный орган выполняет свои функции. Сейчас Демихов известен и признан во всем мире. В чем-то ему повезло — его книжка «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте» была переведена на английский. Бернард, когда приехал в СССР, захотел с ним встретиться и был у него в лаборатории.

— Но в СССР Демихов не считался основоположником? 

— Да что вы. После того, как первый пациент Бернарда с пересаженным сердцем умер, в разные страны разослали гистологические блоки и стекла. Сердце, проработав после трансплантации всего две недели, было полностью поражено атеросклерозом — это был результат отсутствия иммуносупрессии. В СССР образцы получили в институте имени Бакулева. У нас на кафедре оперативной хирургии состоялось заседание общества трансплантологов Москвы, где эти образцы обсуждали. Среди прочих выступал известный иммунолог Рэм Петров. В его докладе звучали новые для многих слова — Т-лимфоциты, клетки-киллеры… В переполненном зале сидел Демихов, который, не выдержав, стал по ходу комментировать: я это сделал тогда-то, а это тогда-то… На него зашикали! Мол, чего он там понимает, тут вон какие умные слова говорят… Никому в голову не приходило считать его основоположником. К тому же, он не был своим в среде медиков — у него не было медицинского образования, он окончил биофак МГУ. Рассказывали в виде анекдота, что однажды он написал письмо министру здравоохранения и предложил дать ему институт онкологии, чтобы проводить опыты на обреченных больных.

— И все же он стал лауреатом Государственной премии… 

— За аорто-коронарное шунтирование. Он разработал эту операцию на собаках первым в мире — еще до Колесова, который первым в мире сделал это в клинике. У Демихова было одно очень хорошее качество: что бы ни говорили за его спиной, каким бы чудаком его ни считали, он продолжал работать. Надо сказать, возможности для работы у него всегда были — сначала он руководил лабораторией в институте Вишневского, затем у Кованова. Теперь его эксперименты — часть мировой истории медицины.



— Серджо Канаверо, который недавно пообещал нам новый прорыв в трансплантологии — пересадку головы — считает себя последователем Демихова и ссылается на его двухголовых собак. Как вы относитесь к таким заявлениям? 

— Что я могу сказать? Пусть Канаверо сначала что-то сделает, а потом будем считать его последователем Демихова. На сегодняшний день то, что он предлагает, невозможно. Пришить можно что угодно. Можно восстановить кровоток, но этого мало. Нужно восстановить все нервные связи. Да еще как восстановить! На уровне спинного мозга, чтобы потом все это проросло… Кстати, Демихов своим собакам трансплантировал не голову, а часть туловища с головой и лапами — это большая разница. Сейчас в наш журнал «Клиническая и экспериментальная хирургия» поступила статья, где авторы пытаются обосновать возможность восстановления периферического нерва. Как сделать, чтобы он пророс? Пока не решен вопрос. Представляете, какая это сложная тема? Допустим, эту проблему решили. Совершенно неизвестно, сможет ли вообще мозг функционировать без периферической иннервации, идущей от тела. Не говоря уже о том, что от реакции отторжения при такой пересадке будет страдать именно голова. Идея не выдерживает никакой критики.

— Значит, есть точка, где трансплантология должна остановиться?

— А разве только в трансплантологии такие вещи случаются? В США я был свидетелем того, как хирурги были на грани применения искусственного сердца. Американцы тогда выделили 15 миллионов долларов трем институтам с требованием к 1992 году выйти в клиническую практику. Ничего не получилось. Они показали, что полностью имплантируемое искусственное сердце сегодня создать нельзя. И начали разрабатывать искусственные желудочки сердца. Научный поиск остановить невозможно. Запланированные открытия бывают редко. Однако, запуская любую технологию в клинику, надо убедиться в том, что медицина к этому готова. Если сегодня это сделать нельзя, надо честно сказать об этом.

— С вами не все согласятся. Буквально вчера я получила письмо: «Прежде чем новая технология заработает и станет рутиной, человеческие смерти неизбежны. Этому нас учит история медицины». 

— Это большое заблуждение — думать, что осознанный, просчитанный риск в медицине предполагает человеческие жертвы. Не надо объяснять, почему необходимо уважение к человеческой жизни. Но в трансплантологии такое отношение необходимо вдвойне. Я, наверное, непопулярную вещь скажу. Даже если мы намного увеличим количество донорских органов, трансплантология все равно не закроет потребности тех, кто нуждается в пересадках. Почему же трансплантация вообще имеет смысл? В этом есть высший гуманизм: общество делает все, чтобы спасти жизнь одному-единственному человеку. Система здравоохранения несет большие расходы, врач прилагает все свои умения и знания, донор приносит посмертный дар. В этой области надо действовать особенно ответственно и бережно. Нельзя допустить, чтобы все это было напрасно.



© Алла Астахова.Ru