Что выросло
Сергей Яковлев: С помощью одного запрета проблему резистентности к антибиотикам не решить. Нужны системные меры
75 лет назад мы нарушили негласное соглашение о сосуществовании, создав против них первое супероружие — пенициллин. Примерно через пару лет они выставили против нас первых суперсолдат, обладавших устойчивостью к антибиотику. С тех пор ситуация только становилась хуже. Каждый раз, изобретая новое лекарство, мы одновременно запускали процесс селекции микроорганизмов, способных защищаться от него. Сегодня ВОЗ бьет тревогу: появились микробы, резистентные ко всем существующим антибактериальным препаратам. Можно ли повернуть этот процесс вспять? По-видимому, нет. Однако затормозить наступление резистентных бактерий нам вполне по силам. Для этого нужны системные меры, — считает вице-президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов Сергей Яковлев.
— Сергей Владимирович, когда появилась проблема устойчивости к антимикробным препаратам?
— Первый антибиотик пенициллин начали применять в 1941-1942 годах. Уже через два года, в 1944, обнаружили устойчивые к нему стафилококки. К ванкомицину стафилококки приспосабливались дольше, чем к пенициллину, — может, потому, что он меньше применялся. Но в принципе, как показывает практика, у всех антибиотиков, в том числе и новых, появившихся в последние 15-20 лет, срок от введения в медицинское употребление до возникновения первых устойчивых штаммов примерно одинаковый: год-два.
— На чем основана резистентность? Неправильно применяя антибиотик, мы запускаем процесс селекции микроорганизмов, которые умеют от него защищаться?
— Происходит отбор микроорганизмов, которые научились вырабатывать ферменты, разрушающие антибактериальный препарат. Причем идет селекция не только тех бактерий, с которыми мы боремся в данный момент. Прессинг антибиотика испытывает вся микрофлора человека. По данным российского ЦНИИ туберкулеза у 30-40 процентов людей, впервые заболевших туберкулезом, была обнаружена устойчивость микобактерий к антибиотикам из группы фторхинолонов — препаратов из группы резерва. Причина в том, что эти резервные антибиотики вовсю использовались при банальной простуде. Их нерациональное применение аукнулось совершенно неожиданно. Другой пример. По данным группы профессора Сидоренко из НИИ детских инфекций ФМБА, примерно 20 процентов кишечных палочек, вызывающих банальные инфекции мочевыводящих путей, сегодня нечувствительны к базовым антибиотикам.
— Какие микробы больше всего вырабатывают резистентность? Раньше родильные дома закрывали из-за золотистого стафилококка…
— Среди золотистых стафилококков доля так называемых метициллин-резистентных, или стафилококков с множественной лекарственной устойчивостью, традиционно большая — около половины. Но по проблемности в России сейчас на первое место вышли два грамотрицательных микроба: клебсиелла и аценетобактер. Клебсиелла вообще возбудитель госпитальных инфекций номер один. Каждая пятая внутрибольничная инфекция в мире вызвана этой бактерией. И почти все характеризуются или полирезистентностью, или чрезвычайной резистентностью, то есть, сохраняют чувствительность к одному, максимум — двум антибиотикам.
— Это та самая клебсиелла, которая обычно живет у человека в кишечнике?
— Клебсиелла, которую обнаруживают при госпитальных инфекциях, вышла за пределы кишечника и нашла в стационаре новую экологическую нишу. Более того: в 2005-2008 году появились клебсиелла и аценетобактер с устойчивостью к карбапенемам: бета-лактамным антибиотикам, которые долго расценивались врачами как средство последней надежды. Из-за резистентности они перестали быть антибиотиками резерва, спасающими жизнь. Есть больные, у которых в карте чувствительности к антибиотикам сплошные минусы, означающие резистентность. Конечно, это не значит, что пациент с суперустойчивым микробом непременно погибнет. Но лечить его сложнее и дороже. И риск летального исхода у него все равно выше.
— Росздравнадзор обычно отчитывается о 25-30 тысячах случаев госпитальных инфекций в год. Это реальная цифра?
— Недавно мы провели исследование госпитальных инфекций в 32 скоропомощных больницах по всей стране. Это было так называемое активное выявление инфекций. Исследователь тщательно просматривал истории болезни всех пациентов, находящихся в отделении, на предмет наличия характерных симптомов. Затем определяли микроорганизмы, ставшие причиной инфекции. В январе в один день проверили все участвовавшие в исследовании реанимации от Санкт-Петербурга до Владивостока, затем, в феврале, хирургические отделения. Потом терапевтические, урологические, неврологические… Сделали срез и посчитали среднее количество случаев внутрибольничных инфекций по стационарам. Оказалось, что госпитальные инфекции развиваются у 7,6 процентов больных, находящихся на лечении в стационаре. Если учесть, что примерное количество пролеченных в стационарах в России составляет примерно 31-32 миллиона пациентов, то госпитальных инфекций у нас должно быть 2 миллиона 300 тысяч случаев в год.
— Чем объясняете расхождение с официальной статистикой?
— Врачи часто не сообщают о таких осложнениях. Не делают пометок в истории болезни, чтобы не подпасть под штрафы и другие наказания: у нас до сих принято объяснять госпитальные инфекции исключительно антисанитарией. Конечно, сейчас отношение к этой проблеме меняется, но до сих пор есть регионы, где проще не сообщить о госпитальной инфекции, чем сообщить. Однако, если врач не сообщит об инфекции, то пациент не получит адекватной терапии. Например, проверяя чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, мы выяснили, что почти все они были устойчивы к цефалоспоринам третьего поколения. Посмотрели, чем лечили этих пациентов. Теми самыми препаратами, к которым микробы были резистентны. Но врачи вынуждены были это делать, поскольку без диагноза «госпитальная инфекция» они не могли использовать более дорогой антибиотик, который в этом случае надо было применять.
— Легко представить результат лечения…
— По нашим данным, длительность лечения пациента при развитии госпитальной инфекции в среднем увеличивается на 50 процентов, а риск летального исхода — в пять раз.
— Какой выход? Предложить больницам другие антибиотики взамен тех, что сейчас чаще всего применяют?
— Проблема не в том, что один антибактериальный препарат лучше, а другой хуже. Мы не можем указать в клинических рекомендациях, что, предположим, пневмонию будем лечить препаратом А, потому что для него уровень доказательности самый высокий, соответственно, он самый эффективный. В каждом городе, в каждой стране, в каждой больнице свой состав резистентных микробов. ECDC, Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний, публикует на своем сайте данные устойчивости к антибиотикам в разных странах. Возьмем пневмококк — частую причину респираторных инфекций. Устойчивость этого микроорганизма к макролидным антибиотикам в Швеции, Норвегии, Исландии составляет 1-5 процентов от всех штаммов. В то время как на юге Италии и в Испании к макролидам устойчивы 50-60 процентов пневмококков. В России, к сожалению, беда с локальными данными по резистентности, но те исследования, которые есть, тоже показывают большой разброс. Недавно та же группа профессора Сидоренко исследовала резистентность к антибиотикам бета-гемолитического стрептококка группы А, частой причины детских ангин. Выяснилось, что в Москве устойчивость этого микроорганизма к макролидам составила 5-7 процентов, а в Иркутске – около 30.
— Причины известны?
— В Европе считается, что главная причина — политика в отношении назначения антибиотиков. В северных странах врачи и пациенты более дисциплинированные, а на юге Италии и в Испании вольница. Если мы наложим европейскую карту потребления антибиотиков в тоннах на карту устойчивости микроорганизмов, они совпадут: там, где используется больше антибиотиков, больше резистентность к ним. Но полный список причин до конца не известен. Возможно, играют роль климатические различия. Возможно — плотность населения. В больших городах устойчивых штаммов всегда больше, чем в маленьких: для того, чтобы микроорганизмы распространялись, нужен тесный контакт людей. Еще один фактор, который все больше влияет на картину антибиотикорезистентности, — возрастающая миграция. Огромные пласты населения перемещаются из одного региона мира в другой. Из Москвы до Нью-Йорка всего девять часов. А ведь именно в Нью-Йорке впервые была обнаружена клебсиелла, устойчивая к карбапенемам. Турция, Греция, юг Италии — страны летнего туризма для россиян — лидеры по резистентности к карбапенемам. Резистентные микробы стали для них эндемичными. Посещая эти страны, человек имеет высокий риск быть колонизированным резистентными бактериями. Впервые на эту проблему обратили внимание в Англии. Исследователи проверили большое количество туристов, вернувшихся из Индии, в которой крайне высок уровень устойчивости к карбапенемам. Выяснилось, что у пяти процентов туристов в кишечнике обнаружили клебсиеллы, устойчивые к карбапенемам, которых тогда в Великобритании не было. Эти опасные микробы «жили» в организме человека примерно три месяца, потом исчезали. Но за это время он мог передать их окружающим. В этом опасность резистентных микробов: рядом могут оказаться пожилой человек с ослабленным иммунитетом, маленький ребенок. И, если они заболеют, антибиотик будет неэффективен.
— Так что же нам делать? Мыть руки перед едой?
— Это уже немало. Еще вовремя вакцинироваться — вирусные инфекции часто запускают бактериальные. Но, конечно, прежде всего нужны системные меры. В каждом регионе, в каждой области нужен свой микробиологический мониторинг. Хорошая микробиологическая лаборатория стоит недешево. Но надо создавать центральные референсные лаборатории. С клиническими фармакологами в регионах беда. В Ставропольском крае вышли из положения. У них при местном минздраве есть отдел, который занимается анализом динамики микробной флоры и на основании этого дает стационарам рекомендации — чем правильно лечить. Но таких примеров пока единицы. Страховые компании должны доплачивать больницам за лечение госпитальных инфекций, если они возникли по объективной причине. А не поступать как сейчас — стационару компенсируют стоимость лечения по основному заболеванию, и, даже если пациента на 10 дней задержала на койке внутрибольничная пневмония, вызванная суперустойчивым микробом, ни копейкой больше. Нужно образование врачей первичного звена — как применять антибиотики, где нужно, где не нужно. Следующий момент — донести информацию до пациента. Если все сделать правильно, можно повлиять на картину резистентности. В Финляндии, например, был случай, когда министерство здравоохранения, отследив рост устойчивости пиогенного стрептококка к антибиотикам из группы макролидов, предложило врачам временно заменить макролидные антибиотики другими препаратами. Через некоторое время чувствительность к макролидам восстановилась. От государства многое зависит. Недаром ООН, подняв этот вопрос на сентябрьской генеральной ассамблее, рекомендовала государствам обозначить отправные точки решения проблемы и запланировать конкретные шаги.
— В России такие шаги запланированы?
— Я пока не слышал.
— А как же запрет на продажу антибиотиков без рецептов, который вот-вот хотят ввести?
— Боюсь, первичное звено здравоохранения не готово к этому. Наверное, придется искать разумный компромисс. Например, недавно в Белоруссии усилили контроль за продажей антибиотиков но, чтобы не перегружать поликлиники, временно оставили в свободной продаже два антибиотика, развивающих минимальную устойчивость, — один для респираторных, другой для урологических инфекций. Возможно, по такому же пути придется пойти и нам. Впрочем, с помощью одного запрета на свободную продажу антибиотиков проблему резистентности не решить. Повторюсь: нужны системные меры.
смотрим на карту распространения резистентных бактерий. Делаем выводы.
Поделитесь выводами!
по карте распространения резистенций в Европе можно видеть в каких странах антибиотики свободно продаются в аптеках. К сожалению антибиотики очень часто рассматривается во вне контекста их применения. Кстати тут я не защищаю врачебное сообщество, так как вижу огромный потенциал для развития.
Вопрос может показаться странным. При какой температуре разрушаются антибиотики? Я имею в виду мясо и изделия из него. Животных ведь тоже лечат антибиотиками.
встречный вопрос: а антибиотики они на всю жизнь остаются в организме (человека или животного)? Не выводятся совсем?
На самом деле проблему резистентности связывают и с тем, что животных кормят антибиотиками (на них, кстати, уходит антибиотиков больше, чем на людей). Но как это связано, я толком не поняла. Антибиотики все же выводятся из организма. Резистентные бактерии от животных к нам тоже попасть не могут — мясо мы варим, все же. В общем, не знаю))
При забое животных, получавших антибиотики, невозможно предотвратить распространение всех как восприимчивых, так и резистентных бактерий из их кишечника. Таким образом, может произойти контаминация мяса и других продуктов, попадающих в пищевую цепочку. Хотя ситуация варьируется в зависимости от стран, куры, которых вы покупаете сегодня в супермаркете или у мясника, часто заражены бактериями E. coli, которые могут обладать высокой устойчивостью к антибиотикам. Когда вы покупаете курицу, загрязненную резистентными бактериями, последние могут попасть на ваши руки в процессе приготовления и через руки на кухонную утварь и поверхности. Резистентные бактерии внутри курицы погибают в процессе приготовления. Однако, если эти бактерии попадут на салатные листья или иные пищевые продукты, потребляемые в сыром виде, они не погибнут. Если один из членов семьи заразится резистентными бактериями E. coli, они легко могут быть переданы другим членам семьи в результате физического контакта. Таким образом, последствия для здоровья человека являются серьезными.
Вопрос: Есть другие примеры?
Ответ: Примеров много. Согласно оценке из одного исследования (выпуск «Журнала возникающих инфекционных болезней» за август 2013 года), в Европейском союзе более 1500 ежегодных случаев смерти непосредственно связаны с применением антибиотиков при выращивании домашней птицы. Другой пример — это хорошо документированный риск передачи метициллин-резистентного золотистого стафилококка Staphylococcus aureus (МРЗС) от животных фермерам, ветеринарам и другим лицам, имеющим тесный контакт с животными, что может привести к тяжелым инфекциям.http://www.who.int/bulletin/volumes/93/4/15-030415/ru/
ВОЗ | Что делать в связи с резистентными бактериями в пищевой цепочке?
В этом году Всемирный день здоровья посвящен безопасности пищевых продуктов. Массовое использование антибиотиков в животноводстве ведет к контаминации пищевых продуктов резистентными бактериями, что вызывает трудно излечимые инфекции и ослабляет действенность антибиотиков при лечении инфекций челове…
WHO.INT
«Все говорят о недостатках. Недостатки всегда есть. Нужно говорить о том, как устранить эти недостатки.» П.Капица. Любовь к запретам — показатель не слишком высокой образованности.
Эта гонка будет вечно, пока один из … Не перестанет существовать. Кстати, она была и до пенициллина, но шла не такими темпами.
Вопрос в том, кто из…
тут как раз вопрос не стоит. Нам эту войну , как виду не выиграть.
Мы эту войну уже выиграли, иначе бы до эры антибиотиков не дожили.
они просто до пенициллина не догадывались, что кто то с ними воюет. :) а сейчас, думаю, поняли. Да, и мы им неплохо помогаем вооружая новыми навыками для своих нужд ( бактериологическое оружие и генная модификация). Корпорация umbrella это не выдумка, а собирательный образ.
Я бы сказал, что с их стороны за последние 7 веков соглашение регулярно нарушалось.
Как на счет Индии? Там все, что не наркотик, можно купить без рецепта. И там 1,5 миллиарда человек.
Статистика?
«Проблема» резистентности к антибиотикам на 99% состоит в ненасытности фарм фирм и дебильности мед работников. Резистентность как и топливную потребность (нефть) в современном мире уже как альтернативный мировой заговор рассматривают. Только толку ноль! На моей только памяти 20 лет пустой болтовни!
Системные меры должны быть выработаны в первую очередь в отношении клиник, необходимо запретить скрывать случаи госпитальных инфекций, наказание должно быть бОльшим за сокрытие, чем за само заражение. Скрывая инфекцию, моему супругу в больнице вместо показанного антибиотика, два месяца проводили безрезультатно лечение ( внутривенно, капельно, огромными дозами) различными антибиотиками, тем самым значительно повышая резистентность инфекции. Попросту говоря, инфекции в больницах ЛЕЛЕЯТ и ВЫРАЩИВАЮТ.
А как вы смотрите на этот процесс сами? Поступил пациент м признаками воспарения. Назначена терапия. Она не действует (нет отклика). Что делать? Ждать пока пациент «сгорит» или менять антибиотик? Понятно , что нужно сделать посев и выявит резистентность. Но иногда НЕТ времени! Вот и культивируется, то что имеем.
А по рецепту покупая антибиотик, вы лечитесь положенные 10 дней или прекращаете терапию после исчезновения симптомов?
Андрон Зарубин я вас сильно удивлю, если скажу, что посевов было три(!!!), «забивали» признаки воспаления всем подряд, только не саму инфекцию. И пациент поступал в больницу без признаков воспаления , заражён был через уретральный катетер, как и ещё многие другие. Один из таких несчастных умер за считанные дни в палате, в реанимации умер от внутрибольничной инфекции ДЕПУТАТ ( !!!), что тоже удалось скрыть, супруга выписали домой с лейкоцитами в моче, превышающими норму в 500 раз. Могу сказать только, что никто не наказан до сих пор (ввиду «отсутствия» нарушений). Больница, ко всему прочему, в числе лучших у Департамента.
что вы хотите сейчас доказать и кому? Факт внутрибольничной инфекции? Поверьте, она есть практически везде. Плохую работу фармаколога или врачей? Вы заинтересовались когда это коснулось лично вас! Остальным так же до поры до времени фиолетово. Это Россия.
Вы меня не чем не удивили. Я вас понимаю , но Вы не хотите слышать и слушать. Не врачи решают какие антибиотики или препараты назначать. Есть рекомендации ВОЗ, Минздрав, депутаты, бюджет, закупки и прочее. Врач это «Козел отпущения» , ибо беззащитен. А вот минздрав и правительство нет, но с ними как то связываться себе дороже. Ах, да, забыл ещё про одну голову «гидры» -страховые компании.
но скрывали именно врачи! Сначала врачи отделения и зав. отделением, чтобы не узнали начальство. Потом скрывали замы главврача, чтобы не узнал главврач. А уж главврачу надо было «кровь из носа» скрывать от страховых. Цена вопроса- 50 тысяч максимум для больницы штрафных санкций. И тяжелые последствия для выживших и Смерть для многих других, которых , в частности, выдавали родственникам из морга как умерших от воспаления лёгких.
Видимо природа регулирует эпидемиями, популяцию хомосапиенс….
Коллеги, как удивительно преображается картина по резистентности, когда ее освещает в интервью специалист из организации, работающей на фармацевтические компании. Подозреваю, что если завтра некая компания, не имеющая в своем портфеле, например, пенициллины или цефалоспорины, попросит сделать «научный наезд» на эту группу препаратов, то появится очередная разгромная статья с «лозунгом» — давайте остановим эту группу препаратов.
Я бы настоятельно рекомендовал проверять публикуемые данные: резистентность у макролидов повышается (причем пока не критично) исключительно к пневмококку (возможно имело бы место быть опасениям только при лечении пневмоний, но там все равно назначается по стандартам МЗ РФ сразу комбинация защищенных пенициллинов и макролидов — т.е. риск минимален). Далее, резистентность растет только у 1-2 штаммов, тогда как патогенных известно более 20. К другим же, не менее частым возбудителям бактериальных инфекций — бронхитов, синусов, отитов, тонзиллофарингитов и т.д. — гемофильные палочки, моракселлы катарралис, хламидии, легионеллы, микоплазмы и многие другие — чувствительность к макролидам почти на уровне 99-100%!
Друзья журналисты — не ведитесь на искажение данных в угоду фармкомпаниям. Будьте выше этих «разборок».
Возьмите интервью у тех людей, кто действительно занимается изучением вопроса на должном, государственном уровне — например, у Главного специалиста МЗ РФ. В РФ, как раз, в отличие от многих европейских стран, система мониторинга резистентности на очень высоком уровне построена (некоторые к нам едут ее изучать).
И позиция тут очень простая — у каждой группы АБ есть свое место. И как раз ограничение той или иной группы, равно как и повальное назначение какого-либо из антибиотиков, либо выделение в клин рекомендациях Первой, Второй, Третьей и тд линий терапии, вместо доказанных и грамотных принципов «Препарат выбора / Альтернативный стартовый препарат» и «Ротационная терапия» — приведут к бесконтрольному росту той самой резистентности.
Очень нравится ваш блог Алла — с удовольствием его читаю. Посему, ратую за дельное и честное содержание. Надеюсь, никого не обидел.
Спасибо! Теперь ждем комментарии от производителей фторхинолонов, пенициллинов, цефалоспоринов и карбапенемов — устойчивость к этим группам препаратов, кроме устойчивости к макролидам, тоже упоминается в интервью.
Кстати, для справки, — ссылка на статью. Там последние данные по России о практически 100% устойчивости (R + I) пневмококка и гемофильной палочки к макролидным антибиотикам: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4929091/
Один из авторов статьи — главный специалист МЗ РФ Директор НИИ антимикробной химиотерапии Роман Сергеевич Козлов, один из тех, кто, как вы говорите, «действительно занимается изучением вопроса на должном, государственном уровне».
Из недавней клинической практики
-Доктор я уже больше 2х недель кашлюю.
-Что принимали?
-Амоксиклав принимла неелю и он не помог, после этого выпила упаковку Аугментина и тоже без эффекта, а вчера начала Флемоксин..
26.12.2016
Согласно поручению премьер-министра России Дмитрия Медведева, Роспотребнадзор и Минздрав совместно с региональными органами исполнительной власти до 15 марта 2017 года должны подготовить предложения по организации системы эпидемического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи.
http://government.ru/orders/selection/401/25854/
Для этого и стараемся…
В старых инструкциях вложенных в коробочку были указаны количества антибиотика, которое должно минимальной ингибирующей дозе. По см на чашке поставновки чувствительности рассчитывается минимальная клиническая ингибирующая доза для больного. Сейчас этих данных не печатают и назначают стандартно по 1 таблетки 2 или 3 раза в день. Конечно, это может быть недостаточно. Сама постановка чувствительности с дисками выполняетсяв регионах не стандартно. Суспезию разводят на «глаз», нет стандартов в обычных лабораториях. У моих пациентов из крови высевается эпидермальный стафилококк наиболее часто и я вижу , что он относится к метициллинустойчивому (устойчив к оксациллину) или он не метициллинрезистентный, мы назначаем защищенные перициллины, хорошо работает американский аугментин. наблюдала стучаи, когда амбулаторные бронхиты начинали лечить с фторхинолонов! Клиническте врачи не знают действие антибиотика на микроорганизмы, действуют по каким то шаблонам! Врачей, включая хирургов. следует обучать, а не валить на микробов. Конечно. они будут сопротивляться неразумному!