kulzhanov

Идеолог реформы здравоохранения в Казахстане Максут Кульжанов: «Мы подготовились к введению ОМС»

Последние два десятилетия у нас обсуждали реформу здравоохранения. Строили планы. Искали виноватых. Вели дискуссии. Оптимизировали больничные койки. Проводили PR-акции, пытаясь убедить население, что все в порядке. Разводили руками: ничего не получается… В это время наши ближайшие соседи по СНГ работали засучив рукава. Казахстан, близкий к нам и по ВВП, и по истории советского здравоохранения, за десять лет показал образец последовательной медицинской реформы. В 2018 году казахи готовятся внедрить обязательное медицинское страхование: без частных страховых организаций. О стратегии и тактике системных преобразований — Максут Кульжанов, идеолог реформы здравоохранения в Казахстане, создатель и первый руководитель казахского Республиканского центра развития здравоохранения, член Исполкома ВОЗ от Казахстана, президент казахской Республиканской  медицинской палаты.




— Максут Каримович, с какого времени идет отсчет реформ здравоохранения в Казахстане?

— Первая программа реформирования здравоохранения в нашей стране действовала с 2005 по 2010 год. Вторая программа, Саламатты Казахстан, работала с 2011 по 2015. В этом году началась  третья программа, Денсаулык, рассчитанная на срок с 2016 по 2020. Каждая из них является продолжением предыдущей. Реформы — это процесс, и мы уже давно в нем.

— В мире нет двух совершенно одинаковых систем здравоохранения. В этом смысле каждая страна индивидуальна. И все же вы выбирали для себя какие-то примеры?

— Мы широко изучали опыт разных стран. Сначала мы планировали развивать бюджетное здравоохранение и рассматривали модели Великобритании, Австралии, а также некоторых стран Восточной Европы. Сейчас мы переходим на страховое здравоохранение и ориентируемся на классическую немецкую модель. Она хорошо отработана и приемлема для нас по многим показателям. Изучаем опыт Литвы, котороя в свое время перешла от советской системы здравоохранения к страховой модели и ориентировалась на ту же Германию. По ряду аспектов смотрим систему здравоохранения Японии. Например, там недавно перешли к медицинскому страхованию пожилых людей в отдельном фонде. Для нас Япония — это будущее. Мы внимательно изучали систему Норвегии. Она, конечно, отличается от немецкой, но элементы децентрализации, которые в ней присутствуют, были нам очень интересны.




Мы не стесняемся учиться у других стран. Когда вводили оплату клинических случаев по клинико-затратным группам, изучали опыт Австралии и Швейцарии. Создавая в 2011 году Республиканский центр развития здравоохранения — ключевое учреждение для проведения реформ, — опирались на опыт Норвегии. Конечно, мы следим и за тем, что происходит в России. Ведь обе наши страны стали членами Евроазиатского экономического союза. В едином экономическом пространстве неизбежно возникают элементы  конкуренции систем здравоохранения. Так что мы должны держать руку на пульсе.

— За десятилетие реформ вы немало продвинулись. Получается, что вам удалось реализовать многое из того, что в России осталось на уровне разговоров. Например, в свое время у нас широко обсуждали введение института врачей общей практики…

— У нас вокруг этого тоже было немало споров. Но мы сочли институт ВОПов — врачей общей практики — полезным и сделали на него ставку. Во-первых, в удаленных поселках, в сельской местности им просто нет альтернативы. Во-вторых, очень важно, что врач общей практики работает с семьей как с единицей. Если в ней есть медицинские проблемы, ими занимается один человек. Кроме того, имея дело с семьей, легче вести профилактическую работу. Сейчас в Казахстане уже более 40 процентов участков на амбулаторно-поликлиническом уровне обслуживаются ВОПами.




— Как вы смогли убедить врачей в необходимости ВОПов?

— Мы стали создавать им условия для работы. Сейчас в Казахстане быть участковым терапевтом невыгодно. У него на участке норматив 2000 человек, а у врача общей практики — 1500. Участковый врач работает с одной медсестрой, а у ВОПов по две медсестры. Кое-где, если есть возможность, даже три. Одна занимается лечебной работой, другая профилактикой: работой с пожилыми, прививками, скринингами… Правда, для этого нам пришлось полностью пересмотреть подготовку среднего медицинского персонала. Мы заключили с Финляндией соглашение о сотрудничестве и внедряем в медицинских колледжах финскую систему обучения, предполагающую более высокую степень автономии медсестер при принятии решений по диагностике и лечению. На базе пяти наиболее сильных медицинских колледжей мы создали институты, которые станут в Казахстане головными учреждениями в этой сфере и будут готовить бакалавров медицинского дела. Мы также изменили систему преподавания в медвузах. Сейчас у нас нет педиатрических и лечебных факультетов: молодые люди поступают на общемедицинский факультет, где учатся пять лет. После этого следует два года интернатуры, где идет первое крупное разделение по специальностям. А потом уже резидентура — до четырех лет в зависимости от специальности.

Система ВОП на селе была бы невозможна без информатизации, которая сейчас в Казахстане доходит до низового уровня. Это и информация, и отчетность, и учетная политика, и финансовые вопросы. Врач месяц отработал — нужно заполнить финансовые документы в электронном виде. До пятого числа каждого месяца происходит их верификация: для этого есть экспертная система. Если все нормально, деньги идут и медицинское учреждение получает возмещение. Чтобы осуществить все это, мы проводили обучение большого количества врачей каскадным методом.




— Правда ли, что в Казахстане на сайтах больниц можно получить информацию о свободных койках?

— Это так. У нас введена единая система порталов. Сегодня больница, выписав 10 пациентов, выставляет на портале 10 свободных мест. Пациент вместе со своим врачом выбирает конкретную клинику, где есть свободные койки. Если мест нет, он занимает очередь в листе ожидания. А если хочет получить помощь немедленно, идет в тот стационар, где есть места. Существуют, конечно, сложные случаи,  когда нужна предварительная консультация с клиникой о возможности лечения. Это тоже можно сделать.

— Такая же возможность есть у пациентов в системе здравоохранения Сингапура, открытость которого приводят в пример. Это помогает сократить коррупцию?

— Мы рассматриваем такой подход как одну из важных мер. Эта система работает у нас уже четвертый год. Какие еще результаты информатизации? У каждого жителя Казахстана есть свой идентификационный номер. Сегодня у нас нет внутренних паспортов, как в России. Вместо этого есть ID: электронные карточки, где в чип вставлены все необходимые данные. И если, скажем, я живу в одной области, но по какой-то причине оказался в другой местности, по ID легко можно определить, не только кто я такой, но и какая мне нужна медицинская помощь. Сейчас стоит вопрос о том, что, где бы ни жил человек, он мог бы получить медицинскую помощь в любом учреждении Казахстана, и она была бы возмещена. На сегодняшний день система возмещения затрат из единого центра уже отработана со стационарами. Больницы выставляют счета на оплату, и деньги идут централизованно из единого фонда. Со следующего года такая же централизованная система заработает в амбулаторно-поликлиническом звене.




Многие годы в России обсуждается вопрос бесплатного обеспечения лекарствами амбулаторных больных. В Казахстане его уже ввели?

— Раньше, 10-15 лет назад, люди шли в поликлинику, чтобы получить направление в стационар, где лекарства были бесплатные. Потом мы изменили приоритеты. Сегодня у нас более половины бесплатного лекарственного обеспечения реализуется на амбулаторном уровне. В стационарах — примерно 45 процентов.   Амбулаторным больным мы гарантируем обеспечение лекарствами 49 нозологий: это более 400 видов лекарств. Планируем расширять этот список. Наша задача — удержать на амбулаторном уровне как можно больше пациентов, не доводя их до стадии болезни, когда им будет необходима дорогостоящая стационарная помощь. Это дает существенную экономию затрат в рамках системы здравоохранения. Еще один стимул для пациента лечиться на амбулаторном уровне — хорошие условия в поликлинике, удобные способы записи к врачу. Важное удобство — автоматизированная система отпуска бесплатных лекарств. Врач выписывает рецепт, а в аптеке уже знают, что больной придет за лекарством. Человек получит его бесплатно, потому что стоимость препарата аптеке возместят. При этом возмещают не любое лекарство, а только в рамках единого национального формуляра. Сейчас в Казахстане зарегистрировано более 7000 лекарственных средств, а в формуляр введено только 644 международных непатентованных наименования препаратов с доказанной эффективностью: так называемых evidence based. Никто — ни госзакуп (у нас есть единый дистрибьютор на национальном уровне), ни стационары, приобретающие лекарства самостоятельно, — не имеют права закупать лекарства вне этого списка за бюджетные деньги.




— Откуда берете данные по доказанной эффективности препаратов?

— Мы заключили договор о сотрудничестве с британским NICE — одним из самых авторитетных учреждений такого рода в мире. Его оценки берем за основу. Не скажу, что мы их купили. Смогли договориться. Конечно, вокруг единого формулярного списка постоянно идет борьба. Фармацевтические компании хотят протащить торговые наименования. Но мы в клинических протоколах и стандартах используем только международные непатентованные названия препаратов. Выписывая препарат за бюджетные средства, врач должен руководствоваться клиническим протоколом и формуляром. Эти два документа четко определяют границы его возможностей.

— Клинические протоколы существуют для всех нозологий? В России их пытаются создать лет 20…

— Эта работа идет у нас четвертый год. Больше половины уже сделано. В 2012 году, когда мы начали, у нас было около 40 клинических протоколов. В 2013 эта цифра дошла до 200. В прошлом году было около 400. Думаю, к 2018 году мы охватим клиническими протоколами основную массу заболеваний и состояний. Работа, конечно, продолжится и после этого: клинические протоколы нужно постоянно пересматривать. У нас создана объединенная Национальная комиссия по качеству. Ее задача — утвердить клинические протоколы.




— Кто входит в эту комиссию?

— Главные специалисты, представители медицинских профессиональных ассоциаций, государственных и частных медицинских организаций. Ученые входят, конечно. Заседания проходят дважды в месяц — на этапе обсуждения комиссия работает в селекторном режиме. Когда клинический протокол утвержден, он размещается на сайте. Я член этой комиссии. На последнем заседании, например, мы рассматривали протоколы по акушерству и гинекологии. В разработке этих документов обязательно принимают участие профессиональные ассоциации. Если разработчиком выступает академическое учреждение — скажем, какой-то университет — рецензентом будет профильная ассоциация. Обязательно учитывается конфликт интересов. Если протокол написали в Актюбинске, то на рецензию его отдадут куда-нибудь в Семипалатинск.

— В 2018 году в Казахстане вводится система обязательного медицинского страхования. В России ОМС  существует еще с 90-х годов прошлого века. Но, по мнению некоторых экспертов, система так и не смогла заработать. Вы учитывали опыт нашей страны?

— Конечно. Планируя введение обязательного медицинского страхования, мы отработали структуру, необходимую для его реализации. У нас есть единая национальная система здравоохранения. Существует единый плательщик — система комитетов оплаты медуслуг. Они знают, как определять и возмещать затраты. Это предтеча будущего фонда обязательного медицинского страхования. Мы изменили юридическую форму учреждений здравоохранения, дав им больше автономии. 99 процентов больниц и амбулаторных организаций сегодня являются предприятиями на правах хозяйственного ведения. Учим врачей системе менеджмента — университеты, академии бизнеса сегодня создают магистерские программы Master of Public Health, Master of Health Administration. Для расчета тарифов у нас введена система клинико-затратных групп. Если, например, аппендицит относится к определенной клинико-затратной группе, то по ней и возмещается — по всей стране по единому тарифу. В общем, стараемся действовать системно: образование, исследование, организация, управление, экономика и законодательство. Когда преобразования идут системно, то постепенно все получается.




— Насколько сложно было ввести систему клинико-затратных групп?

— Непросто. Необходимо составлять группы заболеваний исходя из особенностей конкретной системы здравоохранения. Если просто скопировать швейцарскую или немецкую модель, они не будут работать. В первый год мы трижды пересматривали нашу систему клинико-затратных групп, дополняя ее, исправляя ошибки и промахи. На втором году вносили изменения дважды. Сейчас мы вносим коррективы раз в год, и она стабильно работает. В результате областные клиники, например, сейчас не оперируют аппендицит: это слишком простая операция, им это невыгодно. Пациента с аппендицитом направят в районную больницу. Значит, потенциал учреждений здравоохранения используется более оптимально.

— В России немало критиковали роль страховых компаний в системе ОМС. В Казахстане в обязательном медицинском страховании будут задействованы частные страховые организации?

— Никаких страховых компаний не будет. Конечно, они предлагали свои услуги, но мы отсекли их на этапе обсуждения. У нас будет единый государственный некоммерческий фонд. Его задачи — сбор средств, отчисление, закуп и оплата услуг медицинских организаций в объемах и условиях, предусмотренных договором. Фонд будет иметь филиалы в областях. У него будет четыре категории плательщиков: государство (взносы за экономически неактивное население), работодатели (взносы за работников), наемные работники(платят за себя) и самозанятые граждане.




— Сколько процентов от дохода будут платить те и другие?

— С 2017 года работодатели начнут платить в фонд ОМС два процента от зарплаты. К 2020 году эта цифра дойдет до пяти. Наемные работники начнут платить в 2019 году один процент от своего дохода. В 2020 году они станут платить два процента. Эта цифра не увеличится до 2025 года. Таким образом, от работодателей и наемных работников к 2020 году в фонд ОМС будет поступать 7 процентов. Самозанятые граждане в 2017 году начнут платить в фонд ОМС два процента от своего дохода. К 2020 году эта цифра вырастет до семи. В итоге работодатели и наемные работники в сумме будут платить семь процентов от дохода. Столько же заплатят самозанятые граждане. Государство будет вносить 7 процентов от средней зарплаты в стране за экономически неактивное население — это 15 групп населения: дети, пенсионеры и тому подобное.

— Семь процентов от ВВП на здравоохранение — минимальный норматив, рекомендуемый ВОЗ. Вы исходили из этой цифры?

— Именно так. Но многие страны платит и больше. Например, в той же Германии расходы на здравоохранение составляют 15 процентов. Половину платит работник, половину работодатель.




— Установив соплатежи работников, вы получите более требовательных пациентов. Теперь никто не скажет им, что их лечат даром…

— Мы понимаем, что вопрос качества будет одним из самых важных. Вот почему была создана объединенная Национальная комиссия по качеству. Еще нам нужны сильные профессиональные ассоциации врачей, которые могли бы отвечать за качество подготовки специалистов. Для этого мы создали Республиканскую медицинскую палату Казахстана. Не скрою, тут мы берем пример с Германии и Японии, где существуют авторитетные медицинские ассоциации.

— Получается, что государство снимает с себя в системе ОМС многие функции? Будет только платить за неработающих граждан?

— На нем останутся еще обязательства по капитальному строительству, медицинским исследованиям и образованию. Со временем в тариф ОМС будет включаться и амортизация оборудования. Конечно, сейчас в Казахстане хорошо развивается лизинг медицинской техники. Существует единая государственная организация Казмедтех: она проводит экспертизу техники и закупает оборудование для больниц, которые затем в течение пяти лет выплачивают его стоимость. Но если в тариф будет включена амортизация, клиники смогут самостоятельно развивать новые технологии.

— Значит, с ОМС в Казахстане все получится? Собираетесь провести международную экспертизу его внедрения?

— Рассчитываем на это. Когда в 2015 году закончилась наша программа «Саламатты Казахастан», независимые эксперты Всемирного банка и ВОЗ по отдельности провели ее оценку. Для нас очень важно было, как они оценивали нашу работу, а не мы сами. В теории мы подготовились к введению ОМС. Конечно, могут возникнуть какие-то неожиданные проблемы. Но, думаю, при наличии системного подхода их можно будет решить.




© Алла Астахова.Ru