e3c586bec59ecb0430e34fb6bc37fb8d.0Зачем нужен гендерный подход к лечению. 

А давайте 8 марта говорить не только о цветочках! Женщинам чаще занижают дозировку лекарств, врачи предпринимают меньше усилий, чтобы убедить их принимать препараты, они хуже переносят операции на сердце, существующие схемы лечения не всегда учитывают их физиологию… О гендерном вопросе в медицине — председатель созданного в России 10 лет назад Научного общества специалистов по проблемам женского здоровья, главный кардиолог Минздрава Московской области Мария Глезер.

15.01.07

Ни для кого не новость: мужчина и женщина — две большие разницы. Однако мало кто знает, что лечить их тоже нужно по-разному. Этот факт до сих пор почти не учитывался во врачебной практике: может, потому, что наш мир создан мужчинами и для мужчин. Впрочем, ситуация вскоре должна в корне измениться: недавно в России было создано Научное общество специалистов по проблемам женского здоровья. Почему специалисты решили объединиться и какие задачи планируют решить, «Итогам» рассказала председатель этой организации, профессор Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова Мария Глезер .

— Мария Генриховна, можно сразу скептический вопрос? То, что вы отдаете приоритет женскому здоровью, многие сочтут, мягко говоря, неуместным: в России высочайшая смертность мужчин трудоспособного возраста. Почему речь идет о женщинах?

— Внимания медиков заслуживают и те и другие. Но лечить женщин и мужчин надо в соответствии с тем, какому полу какой подход требуется. К сожалению, здесь в медицине еще много белых пятен. Вынуждена признать: очень долго медики мыслили стереотипами, которые сейчас только-только начали преодолевать. Например, всегда считалось, что смертность от сердечно-сосудистых болезней — чисто мужская проблема. Женщинам приписывали рак матки, яичников, рак груди. Однако когда в развитых странах провели серьезные статистические исследования, оказалось, что две трети смертей у женщин связаны не с онкологией, а с поражением сердца, сосудов. Больше того, этот вид смертности у женщин в последние пять лет неуклонно растет: профилактические меры оказываются действенными прежде всего для мужчин. Для женщин они не работают.

— То есть женщин лечат плохо?

— Получается, что плохо, хотя, конечно, никто не делает этого нарочно. Просто сложилось, что в те исследования, на материале которых вырабатывалась общепринятая тактика лечения, до недавнего времени включались в основном пациенты-мужчины. Женщин там было не больше 15-20 процентов. Это имеет объяснения: с мужчинами проще проводить исследования, у них нет колебаний гормонального фона, присущих слабому полу. Проблема и в том, что у женщин сердечно-сосудистые заболевания появляются позже, чем у мужчин, поэтому молодые дамы попадают в поле зрения специалистов нечасто.

— Но ведь это действительно так: женщин, пока они способны рожать, природа защищает от сердечно-сосудистых заболеваний с помощью гормонов.

— Однако заболев, они переносят эти болезни тяжелее. К тому же слабый пол ведет сегодня такой образ жизни, что никакие гормоны его уже не защитят. Например, считается, что фактором риска при ишемической болезни сердца у мужчин является выкуривание больше 15 сигарет в сутки. Но у женщин другой барьер риска, всего две-три сигареты в день. Сколько молодых девушек думают, что ничем не рискуют, потому что курят мало! Но они в зоне риска, поэтому они заболевают. И лечат их на основе данных, которые были получены на пациентах-мужчинах, а потом автоматически перенесены на женщин. Однако оказывается, что лечение не работает. Когда мы начали заниматься этой проблемой, то обнаружили у слабого пола массу особенностей, на которые раньше никто не обращал внимания. Например, женщины хуже переносят хирургические операции на сердце, ведь у них коронарное русло устроено немножко по-другому, чем у мужчин. И гипертония у них протекает иначе. Нарушения сердечного ритма у женщин тоже не такие, как у мужчин: определенные параметры электрокардиограммы могут меняться в зависимости от ежемесячного цикла. Женские инсульты — по их количеству, кстати, наша страна занимает одно из первых мест в мире — чаще оканчиваются смертью или инвалидностью. Сейчас уже понятно, что для женщин во многих случаях вообще нужно разрабатывать специальные схемы дозирования лекарств, ведь у разных полов по-разному работает система окисления лекарственных препаратов в печени. Все это надо изучать, но исследований пока мало, потому что даже врачи часто не имеют представления о том, что гендерная проблема в медицине вообще существует.

— Может, сказываются определенные психологические установки?

— По этому поводу есть интересные наблюдения. Исследования, проведенные в Европе, показали, что женщинам обычно назначают для лечения гипертонии более старые препараты, чем мужчинам. Конечно, старые лекарства далеко не всегда плохие, но факт остается фактом: фармацевтические новинки до слабого пола доходят реже. Выяснилось к тому же, что дамам часто дают еще и неоправданно маленькие дозы лекарств. Получается, что они недолечиваются. В последний год мы в России тоже занимались анализом подобных цифр. Оказалось, что большой разницы между назначением новых и старых препаратов у нас нет, а вот дозы лекарств для пациенток занижают и у нас. Мы сравнивали две схемы лечения гипертонии — жесткую, где точно прописано, сколько лекарств и когда давать, и более мягкую, где решение о дозах и количестве препаратов принимает врач. Оказалось, что при второй схеме, там, где врач руководствовался собственными соображениями, эффективность лечения резко снижалась именно у женщин. В США провели еще одно интересное исследование. Известно, что, встречая пациента с высоким давлением, врач не всегда принимает должные меры, чтобы убедить его лечиться. Авторы исследования стали выяснять, в каких случаях врач делает все необходимое. Оказалось, медики гораздо чаще действуют решительно, если перед ними мужчина… Так что вы правы: чтобы научиться правильно лечить женщин, врач должен психологически перестроиться. Думаю, сделать это очень непросто: мысль о том, что мужчинам полагается все лучшее, в том числе и лечение, и лекарственные препараты, сидит у нас где-то глубоко в подкорке, избавиться от нее трудно.

— И все же женщины живут дольше…

— А вы не задумывались о том, что неправильное лечение женщин приводит, в частности, к дискриминации мужчин? Да, мы живем дольше и обычно переживаем сильный пол, поэтому и структура болезней у нас другая. У пожилых женщин, например, часто встречаются нераспознанные депрессии, с которыми врачи не работают, а это ведет к необоснованным повторным госпитализациям. Загружена «Скорая помощь», заняты места в стационарах, которые в противном случае могли бы достаться другим. Получается парадокс: плохо лечат женщин, а страдают во многом мужчины. С другой стороны, и ранняя мужская смертность плоха не только потому, что влечет за собой потерю рабочей силы. С ней связаны проблемы пожилых женщин, у которых множество болезней обусловлено одиночеством.

— Что нужно сделать, чтобы развернуть российских врачей лицом к этой проблеме?

— Для начала нужно осознать ее масштаб. Но, к сожалению, сейчас у нас зачастую нет даже российской статистики заболеваний по полу — мы, врачи, просто не знаем, как обстоят дела с той или иной болезнью отдельно у женщин и мужчин. Недавно в России было создано Научное общество специалистов по проблемам женского здоровья, объединяющее медиков вокруг этой важной темы. Подчеркну: чтобы действовать эффективно, нужно вести собственные исследования в российской популяции. У нас другие условия, другая генетика, чем в Европе и Америке: по активности ферментов, превращающих препараты в организме человека, россияне, например, стоят ближе к Востоку, чем к Западу. Впрочем, важно развернуть лицом к гендерной проблеме в медицине не только врачей, но и общество в целом. И тут неплохо бы посмотреть, что делается в этом отношении в других странах. Например, в США сегодня существует мощное благотворительное движение The Heart Truth, аккумулирующее средства на исследования в области женского здоровья, — его лицом является жена нынешнего президента Лора Буш. Вот если бы подобное существовало и у нас, в России! Сейчас мы собираемся создать общественный совет по этой теме. С нами уже согласились работать такие известные женщины, как Тамара Синявская, Наталья Бессмертнова.

— Речь идет о сборе средств на исследования?

— Не только об этом, я имею в виду более широкую поддержку. Например, уже сейчас мы могли бы дать рекомендации по формированию здорового образа жизни именно у женщин, чтобы не допустить развития заболеваний. Кому, как не общественности, подумать о том, как донести эти знания до людей?

— Неужели в вопросах профилактики болезней нам тоже придется преодолевать гендерные стереотипы? Можете привести примеры?

— Примеров сколько угодно. Что далеко ходить — женщины любят сидеть на диетах. Конечно, экспресс-диеты очень вредны: на последнем заседании American Heart Association говорилось, что изменения, происходящие в сердце при голодании, очень похожи на те, что наблюдаются при ишемическом приступе. К тому же быстрое похудение может вести к последующему набору веса, а среди тех, кто страдает опасными видами ожирения, и так больше женщин. Однако сбалансированные диеты, оказывается, наиболее полезны именно для слабого пола. Например, известно, что у пациенток с гипертонией в отличие от мужчин лекарства часто малоэффективны, зато диета с ограничением соли для них оказывается отличным средством. Другой пример: витамины в таблетках у мужчин в ряде случаев эффективны, а вот женщинам, как выяснилось, лучше получать витамины из пищи. Еще один пример: физическая нагрузка. Исследования показали, что 30 минут такой нагрузки три раза в неделю продляют жизнь пожилых женщин в среднем на семь лет.

— И для этого достаточно пройти пешком пару остановок?

— Именно. Мы должны подумать о том, как сделать рекомендации по формированию здорового образа жизни доступными. Ну нельзя просто велеть российской женщине, не привыкшей обращать на себя много внимания, чтобы она ела здоровую пищу и занималась физкультурой. Ей будет гораздо проще сделать что-то для своего здоровья, если мы скажем: ты живешь на третьем этаже, значит, доезжай на лифте до второго и иди пешком. Кстати, выяснилось, что даже обычная ходьба может быть средством профилактики, если делать ее в более быстром темпе, чем обычно. Сейчас закончилось большое международное исследование, в котором, в частности, участвовала и Россия. Оказывается, чтобы спасти свое сердце, нужно съедать 450 граммов сырых овощей и фруктов в день. Так может, стоит посоветовать хозяйкам ставить на стол для угощения не печенье, а нарезанные морковку и сладкий перец? Кстати, не забудьте и орехи: 30 граммов этого лакомства в день резко снижают риск развития диабета. Я думаю, многое можно было бы сделать. В конце концов, разве мы не можем попытаться ввести в обществе моду на здоровый образ жизни, действуя через женщин?

И выиграют от этого мужчины?

—Выиграют все. Если бы это было не так, не стоило бы затевать весь сыр-бор.

Опубликовано в журнале «Итоги»


Мужчины и женщины

Комментирует член бюро исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив Юрий Комаров: 

В свое время меня попросили подготовить справку-обоснование, подтверждающую специфические особенности женского организма. Почему-то разговоры и аналитические разработки по этой проблеме не поощрялись, даже более того, они замалчивались, поскольку считалось, что в социалистическом обществе все равны. Такая уравниловка ни к чему хорошему не приводила. И сейчас об этом мало говорят, хотя факты, как говорится, налицо. Проведенные в последние десятилетия в мире генетические исследования подтвердили гендерные различия, что требует, как минимум, дифференцированного восприятия поступков и действий, совершенных мужчинами и женщинами. В справке я показал, что у нас женщины нередко заняты на тяжелых физических работах, несут двойную, а то и тройную нагрузку по дому и в семье, отметил особенности более быстрого по сравнению с мужчинами привыкания к вредным привычкам, включая скрытый алкоголизм и поведенческие мотивы при курении. Это также необходимо учитывать при анализе образа жизни и мотивации к здоровому поведению.

Мужчины быстрее привыкают к курению, чем женщины. Согласно некоторым психологическим исследованиям, мужчины курят непосредственно для получения наркотического эффекта от никотина, тогда как женщины с помощью табака стараются отвлечься, улучшить плохое настроение или курят просто по привычке. Кроме того, для женщин нередко более важен сам процесс курения, чем его результат.

Алкоголизм у женщин обычно начинается позже, чем у мужчин, но быстрее прогрессирует и сопровождается депрессией, тревогой и другими психическими отклонениями. Нередко поводом к алкоголизации женщин выступают психологические проблемы. Существуют три основные степени опьянения: легкая с изменением самочувствия, с нарушением поведения (эйфория, расторможенность, веселость и частые смены настроения, агрессивность, склонность к спорам) и с нарушением внимания и т.д.; вторая-это, когда к проявлениям первой стадии добавляются неврологические нарушения (шаткость походки, нарушения статики и координации движения, нистагм, смазанность речи и т.д.); третья- это тяжелое опьянение с угнетением сознания и вегетативных функций, с понижением артериального давления и т.д. Все эти стадии женщины могут пройти в 2.5 раза быстрее мужчин. Многое при этом зависит от скорости распада алкоголя в организме. У женщин быстрее формируется поражение мозга, так называемая алкогольная энцефалопатия. Все эти особенности следует учитывать при реализации в стране антиалкогольной программы (ААП).

Хорошо известно, что есть заболевания, присущие только женщинам, например, рак молочной железы, яичников, шейки матки и заболевания ЖПО, или только мужчинам, например рак простаты, фимоз и другие, но также есть одни и те же болезни, встречающиеся с разной частотой в гендерных группах. Например, острый холецистит у женщин встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин, острый цистит- в 4 раза, гипертензия- в 1.5 раза чаще, системные заболевания- 1.8 раз чаще, рак кишечника- в 1.45 раз чаще, а вот несчастные случаи, отравления и травмы- в 2 раза реже, рак легких- в 4 раза реже.

Если посмотреть на гендерные различия в структуре онкопатологии, то можно выделить по пять форм новообразований, на которые у мужчин (58.6%) и женщин (55.7%) приходится больше половины всего рака. У мужчин это рак легких (26.8%), рак желудка (12%0, рак кишечника (11%), рак поджелудочной железы(5.4%), рак пищевода (3.4%); далее следуют рак простаты, мочевого пузыря, почек и т.д. У женщин это рак молочной железы (17.1%), рак кишечника (16%), рак желудка (10.1%), рак легких (6.6%), рак поджелудочной железы (5.9%); далее следуют рак яичников, рак шейки матки, рак печени и т.д.

Среди зачатий больше мальчиков, их больше и среди выкидышей в силу меньшей жизнеспособности. Поэтому соотношение при рождении, когда на 100 девочек рождается 104-105 мальчиков, характеризует устойчивость популяции. Дело в том, что во всех возрастных группах заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин, однако у мужчин выше смертность, что обусловлено не только вредными привычками или отношением к своему здоровью, но и различиями в иммунологическом статусе, различиями в защитных процессах (водно-солевом, биохимическом, эндокринном и других) и барьерных системах.  

Представляет интерес и различие в суицидах. Если у женщин на один такой случай приходится до 11 попыток, то у мужчин- не более трех.

То, как мы воспринимаем окружающую действительность, во многом зависит от нашего пола, однако, было доказано, что мужчины намного лучше ориентируются в пространстве и во времени. Мужчины, как правило, в своих расчетах пользуются километрами и сторонами света, в то время как женщины нередко ориентируются по природным ландшафтам и по направлениям «влево-вправо». Более того, у мужчин также более развита та часть мозга, которая контролирует восприятие скорости и способности по восприятию трехмерных объектов. Что касается тестов по восприятию трехмерных объектов, то мальчики проявили свои пространственные способности гораздо лучше девочек (4:1), при этом лучший результат у девочек равнялся худшему у мальчиков. Корни этих отличий лежат в далеком прошлом, когда люди занимались охотой и собирательством, и когда мужчине, который руководил добычей мяса, необходимо было обладать всеми этими чертами для успешной охоты.

Хотя мужчины превосходят женщин по части пространственной навигации и геометрии, женщины по языковым способностям превосходят мужчин еще больше. Исследование восьмиклассников показало, что девочки опережают мальчиков в этом плане в соотношении 6:1. Мужчины более подвержены риску развития языковых расстройств, таких, как дислексия. Заиканием и дефектами речи в большинстве своем страдают мальчики. Но, несмотря на это, при прохождении тестов на IQ мужчины набирают в среднем на 3-4 балла больше, чем женщины. В большинстве стран мира женщины живут дольше. Это может быть связано с более безопасным образом жизни, или же с тем фактом, что рабочие места с высоким риском смертности, в основном, принадлежат мужчинам. Хотя и мужчины, и женщины одинаково подвержены риску развития психических заболеваний, у женщин реже развиваются осложнения и хронические болезни, что, возможно, обусловлено наличием двух Х-хромосом, поэтому сначала женщины могут быть долгое время просто носителем недуга, до начала развития симптомов, это может быть обусловлено также пониженным воздействием тестостерона. У мужчин сразу проявляются симптомы заболевания, если их единственная Х-хромосома повреждается. По этой причине некоторые заболевания гораздо чаще встречаются у мужчин. Примерами зависимых от Х-хромосомы заболеваний являются гемофилия и дальтонизм. Есть вероятность того, что синдром Аспергера также является генетическим заболеванием, более того, он встречается в 4 раза чаще у мужчин.

Женщины даже стареют не так, как мужчины. Мужская кожа стареет медленнее, чем женская, морщины у мужчин появляются позже, чем у женщин, потому что уровень коллагена в их клетках не иссякает так же быстро, как у женщин. Тем не менее, облысение является другим Х-сцепленным рецессивным признаком, который мужчины наследуют от своей матери. А все из-за того, что рецепторы андрогена, гормона, играющего ключевую роль в процессе облысения, находятся в Х-хромосоме. Хронические заболевания также в пожилом возрасте чаще наблюдаются у женщин, а не у мужчин (особенно такие, как артериальная гипертензия и артриты).

Женщины чувствительнее к запахам, чем мужчины, и это может быть связано с гормоном эстрогеном. Структура женского и мужского носа одинакова, у них одинаковое количество рецепторов в носу, но исследования показали, что запахи активируют большую область в мозгу женщин. Неоднократно проводились исследования, которые показывали, что женщины лучше ориентируются в запахах и лучше различают их интенсивность.

У женщин больше нервных рецепторов, которые заставляют их чувствовать боль сильнее, чем мужчины. На квадратном сантиметре кожи лица у женщины расположилось 34 нервных волокна, в то время как у мужчин – лишь 17. Мужчина просто не чувствует боль с такой же интенсивностью, как ее чувствует женщина. Это имеет далеко идущие последствия, поскольку при лечении хронической боли страдающим от нее могут потребоваться более высокие дозы обезболивающих. Более того, около 70 процентов тех, кого мучают хронические боли, являются женщинами. Но у женщин и больше механизмов, предназначенных для того, чтобы справляться с болью, что и помогает им легче пройти такие события, как роды.

Когда дело доходит до зрения, между мужчинами и женщинами также наблюдаются отличия. В то время, как мужчины лучше видят в темноте, женщины лучше чувствуют цвета, у них более широкая периферия зрения и у них больше шансов стать трихроматами. Трихромат подразумевает более широкий спектр видения между зеленым и красным цветом и их 100 оттенков, теоретически это позволяет женщине видеть 100 миллионов различных цветов. Только женщины могут быть трихроматами. Это из-за того, что гены красных и зеленых пигментов лежат на Х-хромосоме, а так как только у женщин есть две Х-хромосомы, то это дает возможность одному пигменту расположиться на одной Х-хромосоме, а другому – на другой. К сожалению, механизм не работает так же четко в организме мужчины, поскольку мужчины наследуют либо два зеленых пигмента, либо два красных, наряду с синим, поэтому цвета спектра, находящиеся между красным и зеленым, они могут не различать.  8 процентов мужчин в мире страдают от «дефицита цвета» по сравнению с 0,5 процентами женщин.

Всем известно, что мужчины и женщины общаются по-разному. Женщины лучше управляют своей мимикой. Однако все наоборот, когда дело доходит до выражения гнева. Среди женщин наблюдается тенденция «перехватывать» чужие эмоции, явление, известное как эмоциональное заражение, хотя мужчины лучше женщин подавляют свои эмоции. Женщины чаще мужчин смотрят в глаза партнеру по разговору. Мужчины чаще смотрят по сторонам. При этом, женщины больше ценят общение, чем мужчины. Мужчины, как правило, во время дебатов обсуждают несколько тем, в то время как женщины могут вести длительную беседу на одну тему.

Дружба также является важным аспектом, в котором женский и мужской подход отличается. Для мужчин товарищеские отношения – это своего рода конкуренция. Они избегают говорить о слабости и уязвимости, а также о личных и эмоциональных проблемах. Для женщин же общение на такие темы само собой разумеющееся дело, они ищут дружеской поддержки во время трудностей. По этой причине можно сказать, что женщины эмоционально ближе к своим друзьям, чем мужчины. Женщины, как правило, очень ценят связь со своими друзьями, они слушают и говорят, оказывают поддержку и помогают другу чувствовать себя комфортно. С другой стороны, мужчины становятся ближе друг к другу, занимаясь совместной деятельностью и оказывая друг другу услуги.

Мальчики в школе играют более энергично и занимают больше места на игровой площадке, чем девочки. Девочки выбирают сидячие игры, они без труда готовы принять новую «участницу» в игру, в то время, как для того, чтобы был принят мальчик, он должен продемонстрировать свою полезность для группы. Удалось также буквально  раскопать популяционно-генетические гендерные исследования Рэнд Корпорейшн (США), проводимые на протяжении 35 лет выходцем с Украины (эмигрировал в США в 1927 г.) Феодосием Добржански (1900-1975) и его учениками и последователями. Эта школа доказала, что в основе естественного отбора находятся генетические преимущества, а не только другие внешние и внутренние факторы, показав тем самым не вполне определяющую роль социальных факторов. Во-первых, было доказано, что умственные способности наследуются. Во-вторых, что они наследуются на Х-хромосоме, а это значит, что от отца к сыну не передаются, а передаются по  наиболее защищенной женской линии, как самая большая и главная человеческая ценность. И, в третьих, показаны различия между мужчинами (ХУ хромосомы) и женщинами (ХХ хромосомы). Среди мужчин оказалось на 40% больше умственно одаренных и на 30% больше умственно отсталых. Все это подтвердило первоначальную гипотезу о том, что женская линия ответственна за продолжение рода, а мужская — за изменчивость, вариабельность и приспособление к внешней среде.

К сожалению, в нашей стране все это не учитывается и имеет место ярко выраженная гендерная ассиметрия, создающая неравные и порой дискриминационные возможности для женщин и мужчин.

Мужчины у власти, видимо, патриархально считают, что женщина должна быть «хранительницей очага» и не работать. В результате средняя зарплата у женщин на 35% меньше, чем у мужчин, а среди низкооплачиваемых категорий населения женщин в 1.5 раза больше. Вот и получается, что мать-одиночка при наших зарплатах и нищенских детских пособиях может находиться по экономическому статусу ниже и так заниженной черты бедности. К большому сожалению это все не учитывается при анализе демографической ситуации в стране и при планировании трудовых ресурсов.

Кстати сказать, продвинутая женщина- президент была бы чрезвычайно полезной для нашей страны именно сейчас, когда многое нужно делать для людей, когда, наконец, спрос должен преобладать над предложением, когда все очевиднее становится ясным, что главным богатством страны и ее потенциалом является не нефть или газ, а люди, которым нужно уделять гораздо больше внимания, в том числе их здоровью, образованию, питанию, бытовым проблемам.

 

© Алла Астахова.Ru