Юрий Комаров: «20 лет работы ОМС ни к чему хорошему не привели»
Система обязательного медицинского страхования: взгляд извне и изнутри.
По результатам исследований, 74 процента медицинских работников в России отрицательно относятся к системе ОМС. А между тем некоторые страны собираются тиражировать российский опыт: вопрос о внедрении ОМС рассматривается в Казахстане на Украине. Член бюро исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив Юрий Комаров — с попыткой дать «анатомический срез» системы ОМС и понять, является ли она наиболее удобной для пациентов и врачей.
На первый, я бы сказал, внешний поверхностный взгляд система обязательного медицинского страхования (ОМС) выглядит достаточно привлекательной, особенно с позиции административног
1.ОМС является государственной системой и не снимает ответственность государства за оказание медицинской помощи гражданам, хотя в России денежные средства идут через частные коммерческие страховые компании. Государство в России явно не справляется со своей функцией и потому ищет варианты партнерства с частным сектором во всем его возможном многообразии, не учитывая интересы значительной доли основных потребителей системы.
2.Снижается финансовая нагрузка на бюджеты всех уровней при значительной доле финансирования за счет работодателей и работников как порознь, так и в различных сочетаниях и пропорциях. Средства изымаются из фондов оплаты труда и их плательщиком является как бы работодатель, а по сути фактическими плательщиками являются работники из-за неполной оплаты их труда. Такое изъятие средств не имеет ничего общего со страховыми взносами и представляет собой целевой налог на медицинскую помощь из средств предприятий. В разных странах страховые взносы оплачивают сами работники из своей зарплаты и работодатели из прибыли.
3.Очень привлекательно выглядят основные постулаты ОМС, которые свидетельствуют о социальной справедливости и солидарности.
3.1. Богатый платит за бедного. Вообще система ОМС задумывалась как массовая, преимущественно для бедных, в какой-то степени напоминающей собой существовавшие ранее кассы взаимопомощи. И богатые, в обязательном порядке отчисляя средства в систему ОМС, по закону не могут при определенном уровне месячных доходов (в Нидерландах- 3000 евро, в Германии- 3500 евро) пользоваться медицинскими услугами за счет ОМС, а должны покупать для этого частные медицинские страховки по линии добровольного медицинского страхования.
3.2. Работающий платит за неработающего. Собираемые страховые взносы через фонды или страховые кассы также идут на оплату медицинской помощи неработающим гражданам, в том числе детям, безработным и пенсионерам, что в некоторых западных странах преподносится как демократическое завоевание.
3.3. Здоровые платят за больных. Конечно не все плательщики страховых взносов являются в одинаковой степени потребителями медицинских услуг. Работающие, как правило, меньше болеют, чем дети и, особенно, пожилые люди с их накопленной хронизацией патологии.
4. Не менее привлекательно выглядит разделение ответственности в системе ОМС, когда плательщики медицинских услуг отделены от тех, кто их оказывает, что как бы исключает коррупционную составляющую, возможность приписок и осуществлять оплату только за оказанные медицинские услуги и их качество. Особенно это благоприятно выглядело на фоне существовавшей в СССР системы оплаты медицинской помощи по смете, за койко-дни и посещения.
5. Между пациентом и медицинским учреждением появляется посредник, в задачи которого входят обеспечение прав застрахованного (при всеобщем страховании), контроль за объемами и качеством оказываемых медицинских услуг. Этот посредник не только оплачивает медицинскую помощь, но также выражает и защищает интересы пациентов, чего раньше не было.
Система ОМС (по примеру ряда западных стран) имеет несколько уровней своей организации. На самом ее верху находится пациент- застрахованный потребитель медицинских услуг, ради которого и создавалась эта система. Другое дело- что из этого получилось на практике. Ниже по уровню находятся страховые медицинские организации (СМО), сбоку от которых могут быть расположены специальные фонды, страховые кассы и их аналоги, где аккумулируются страховые взносы и средства бюджета (из налогов), что являет собой так называемое «одноканальное финансирование». Нередко страховые (больничные) кассы не только аккумулируют страховые средства, но и выполняют функции медицинских страховщиков. Поскольку во всем мире идет процесс старения населения, то потребность в росте объемов медицинской помощи носит объективный характер, а необходимые для это денежные средства (из страховых взносов) имеют свои пределы и параллельно не возрастают. Это вынуждает власти систематически увеличивать дотации из бюджета, которые в ряде стран с ОМС уже достигли значительных размеров. Наглядным примером в этом отношении является родоначальница обязательного медицинского страхования Германии, где ожидаемая продолжительност
На самом нижнем уровне системы ОМС находятся конкурирующие между собой медицинские учреждения. Конечно, конкурировать между собой не могут центры ВМП и сельские больницы, поскольку каждое учреждение функционирует в пределах своей компетенции. Как же в классическом варианте эта система должна работать? Как видно, в центре ОМС находятся медицинские страховые некоммерческие организации. Они объявляют конкурс (тендер) на медицинские услуги, в котором участвуют однопорядковые аккредитованные медицинские учреждения, выставляющие на страховой рынок свои медицинские услуги. Их отбор СМО осуществляют по принципу «цена-качество». Набрав таким образом по договорам (пока без оплаты) определенный объем медицинских услуг, СМО, конкурируя между собой, предлагают эти услуги разными способами потребителям, которых в большей степени интересует не стоимость, а доступность и качество услуг. Одновременно СМО подают свои заявки в аккумулирущие деньги организации и, договорившись о числе застрахованных и об оплате, начинают свою работу. Оплата через СМО идет в медицинские учреждения по принципам оплаты за пролеченного больного и «деньги следуют за пациентом». Когда эта система внедрялась в России, то казалось, другого выхода на фоне рухнувшего бюджета просто не существует и система ОМС рассматривалась в качестве временной меры. На сущность системы обращали тогда мало внимания, а споры велись вокруг размера страхового взноса, который под давлением чиновников снизился с обсуждаемых 11% и 8% от ФОТ до 3.1%, а потом возрос до 5.1%. Что же касается содержательной части системы, то в России ее исказили до неузнаваемости. Страхование всегда содержит в себе элементы финансового риска, однако в России нет ни одной прогоревшей на ОМС страховой компании. В связи с установленными в стране налоговыми принципами, у нас скорее бедный платит за богатого, чем наоборот. Страховые медицинские организации в России все частные и коммерческие, т.е. напрямую экономически заинтересованные в получении прибыли даже в условиях жесткого контроля. Согласно ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании» страховые компании напрямую заинтересованы в плохой работе медицинских учреждений, поскольку за выявленные при проверках нарушениях (в основном дефектов в оформлении медицинской документации) больше половины налагаемых на медицинское учреждение штрафов имеют право использовать в собственных интересах. Пока что средства ОМС направляются не на медицинскую помощь застрахованным, а на поддержку медицинских учреждений, да и то полностью до них не доходят, т.к. частично требуются на ведение дел в фондах ОМС и в страховых компаниях. По сути плательщики страховых взносов имеют право только их заплатить, а на все остальное никакого влияния не оказывают. Деньги в системе ОМС имеют множество хождений, что увеличивает возможность их нецелевого использования. Имеется и множество других недостатков, которые отражают специфику внедрения системы ОМС в нашей стране, о чем мы неоднократно писали. При этом сокращается размер реального финансирования медицинской помощи: маржа и расходы на ведение дела страховых посредников, отвлечение врачей и содержание значительного штата немедицинских сотрудников из-за необходимости документирования
Как таковое страхование в России не получилось, поскольку вместо страхового взноса введен целевой налог без участия застрахованного, что не побуждает его к лучшему использованию страховых средств, не получилась и обязательная для такой модели конкуренция в регулируемом или нерегулируемом виде внутри страховых организаций и среди медицинских учреждений. Кроме того, целый ряд страховых организаций принадлежит зарубежным хозяевам. Так, от компании РОСНА не менее 15% собираемых взносов с работодателей нашей страны оседает в Германии.
Тем более, что на глазах этих же врачей происходит разрушение существующего здравоохранения, сокращение врачей, укрупнение медицинских учреждений, т.е. их монополизация, что резко снижает возможности конкуренции и доступность медицинской помощи, способствует развитию монополизма. Страховые медицинские компании, которые должны играть ведущую роль в системе ОМС, утратили функции страховщиков (эти функции переданы фондам ОМС), превратились в посредников в передаче денег, т.е. в балласт и лишнее ненужное звено. Тарифы на ОМС никак не связаны с риском страхового случая и не покрывают все расходы, что затрудняет проводимую политику по вовлечению частных клиник в систему ОМС. Все участники процесса в ОМС заинтересованы в росте числа оказанных медицинских услуг, но не заинтересованы в их результатах (лучше стало больному или хуже и т.д.), т.е. в том, чтобы лечить, а не в том, чтобы вылечить. Главное, что деньги и время на лечение потрачены, а каков результат- это вторичное. Еще раз подчеркнем, что за более чем 20-летний период система ОМС в России так и не заработала, хотя в ее финансовые рамки безуспешно пытаются втиснуть все новые виды медицинской помощи и частные клиники. Особо следует заметить, что главный посыл этой рыночной системы- конкуренция медицинских учреждений и страховых медицинских организаций- так и не получился, поскольку полностью не соответствует реалиям нашей страны. Осмелюсь предположить, что такое несоответствие характерно также для США, Казахстана и других стран с большими территориями и неравномерностью их заселения. Для развития конкуренции необходимы высокий уровень освоения территорий (высокая и относительно равномерная плотность расселения, развитая транспортная сеть при хорошем круглогодичном состоянии дорог, высокая доля эффективных городов с развитой медицинской инфраструктурой)
1.Систематически растущими и значительными дотациями из бюджета поскольку постоянно совершенствуются медицинские технологии, а каждая последующая всегда дороже предыдущей, а также возрастают потребности в росте объемов оказываемых медицинских услуг, связанных с постарением населения, ростом заболеваемости, уменьшением доли здоровых детей и т.д. В скором времени затраты из бюджета (они неизбежны!) превысят размеры страховых взносов. Поэтому не случайно там тратится на здравоохранение не менее 12% от их ВВП. Важно отметить, что в странах с медицинским страхованием темпы роста расходов на здравоохранение опережают темпы прироста ВВП, (а это со временем- экономический тупик) и потому там рано или поздно придется решать вопрос о выбранной модели здравоохранения и его финансирования. При этом еще пока в странах с ОМС, в отличие от России, сдерживается рост платных услуг и коммерциализации здравоохранения. А в тех случаях, когда там создаются программы улучшения здоровья населения (у нас- программы развития здравоохранения, что далеко не одно и тоже), то их финансирование осуществляется из бюджета.
2.Система ОМС является рыночной, где многое определяется прибылью. В тех странах, где медицинские учреждения и страховые организации являются частными и некоммерческими, прибыль не распространяется среди сотрудников, а может использоваться на развитие. В других странах, например, в США, медицина представляет собой бизнес на болезнях, когда главной задачей является оказание большого числа разнообразных медицинских услуг и перевод «острой боли в хроническую». Между тем, по мнению барона Д.М.Кейнса, рыночные отношения должны иметь место в различных сферах экономики (при определенном государственном регулировании), но (с подачи своего младшего брата- хирурга) не в социальной сфере, за которую несет ответственность государство.
3.В системе ОМС все участники процесса (страховщики, медицинские учреждения, врачи общей практики, фармацевтические компании) экономически заинтересованы в увеличении числа оказанных медицинских услуг, а, значит, и в росте расходов на здравоохранение, независимо от соотношения источников его финансирования. Чем больше медицинских услуг будет оказано, тем больше денег они все получат. Отсюда следует, что все они экономически заинтересованы в росте числа больных людей, тяжело больных, с длительно хронически протекающими болезнями. Это вступает в противоречие с потребностями государства и общества. Здоровье народа –– это важнейший индивидуальный и общественный ресурс, и потому государство должно быть заинтересовано в увеличении числа здоровых граждан и с позиции экономики, и с социальных позиций. Ведь главным образом здоровые люди способны созидать, строить, восстанавливать, защищать, формировать бюджет, создавать возможности для содержания социально уязвимых групп населения и давать здоровое потомство.
4.Страны с системой ОМС (Германия, Австрия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Израиль, Швейцария и другие) демонстрируют относительно низкую эффективность здравоохранения (более высокие затраты при худших управляемых результирующих показателях) по сравнению со странами с преимущественно государственно-б
Об авторе
Комаров Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, член Комитета гражданских инициатив. Все публикации автора на сайте viperson.ru
Сформированная в России система ОМС порочна. Необходим возврат к государственному бюджетному финансированию.
СМО — тот же электорат. Вот его и кормят.
1