Komarov2Пора подумать над новой социально ориентированной моделью здравоохранения 

Никому не придет в голову перевести в страховую плоскость армию, полицию, судебную систему. Охрана здоровья — не менее важная функция. Член Комитета гражданских инициатив Юрий Комаров считает, что государство должно проводить в этой сфере единую политику и устанавливать общенациональные приоритеты. Неэффективная и затратная система ОМС тут не помощник.

-Юрий Михайлович, идея конвергенции систем здравоохранения не нова?

-Конечно. Еще в 1992 году на советско-американской конференции по моделированию в здравоохранении, проходившей в Москве, с докладом об этом выступил известный американский политолог, директор Русского центра Гарвардского университета Марк Филд. Тогда он предсказал, что рыночное здравоохранение будет все больше социализироваться и подпадать под государственное регулирование, а в государственно-бюджетные модели будут проникать договорные отношения, присущие рынку. Прошло много лет. И сейчас мы видим, как сбываются эти прогнозы.

-Но ведь есть страны, развивающие преимущественно страховые системы  здравоохранения…

-Там есть свои сложности. Возьмем, к примеру, Германию, страну, где родилась система медицинского страхования и где ее и дальше хотят сохранить. За последние 25 лет система здравоохранения Германии реформировалась более 15 раз вследствие стремительного роста расходов при быстро стареющем населении. В процессе всех реформ неизменными оставались лишь финансовые органы — больничные кассы (промышленные, территориальные, для ремесленников, для сельскохозяйственных рабочих, для служащих). То, что они являются самоуправляемыми и независимыми от государства, препятствует проведению централизованной политики и установлению общенациональных приоритетов в сфере здравоохранения. Аналогичные проблемы во Франции, где создана одна из самых дорогих систем здравоохранения в мире (12% ВВП) после США, Канады и Нидерландов. Там государственная программа страхования по болезни финансирует 75% расходов на здравоохранение. Источниками финансирования являются налоги от табачных, алкогольных и фармацевтических компаний и 19% от страховых взносов, в том числе от работодателя 75%, от работника — 25%. То есть, французскую систему нельзя считать в полном виде страховой. К тому же, страховка покрывает 100% расходов только при несчастных случаях, заболеваниях в третьем триместре беременности, при инвалидности, а также больным астмой, диабетом, эпилепсией и различными новообразованиями. Поэтому 93% французов дополнительно приобретают частные страховки. Политика правительства по сохранению медицинского страхования в стране направлена на постепенное увеличение затрат граждан. В результате многие французы перестали ходить к врачам, ведь для этого нужна сооплата, и предпочитают получить бесплатную консультацию в аптеках у специально подготовленных фармацевтов. А в Нидерландах, где созданная во второй половине ХХ века национальная система медицинского страхования оказалась весьма затратной и постоянно требовала дотаций из бюджета, в 2006 году был принят закон, в котором изложены основные принципы регулируемой конкуренции при обязательном медицинском страховании в условиях частной медицины.

-Это не самые плохие примеры. Системы здравоохранения в этих странах считаются лучшими. Почему бы нам не выбрать их в качестве ориентира?

-Не будем забывать: в этих странах есть предпосылки для существования страховых  систем. В принципе система ОМС предназначена для бедных и представителей среднего класса — по типу касс взаимопомощи, куда богатые не обращаются. Она крайне актуальна и может функционировать только в условиях частной медицины:  коммерческой или некоммерческой. Для развития конкуренции помимо полностью частной медицины необходимы высокий уровень освоения территории (высокая плотность, равномерность расселения, развитая транспортная сеть при хорошем круглогодичном состоянии дорог, высокая доля «эффективных» городов с развитой медицинской инфраструктурой), достаточно высокий уровень производства, высокая доля налогов, остающихся в распоряжении субъектов федерации и муниципалитетов, жесткое антимонопольное государственное регулирование рынка медицинских услуг, благоприятные условия для ведения бизнеса и долгосрочных инвестиций, зрелость «общества потребления» и высокая культура потребления социальных услуг. Всего этого в сочетании и даже по отдельности в такой большой стране, как Россия, попросту нет. Если в Германии только в одной земле насчитывается 498 городов, то у нас на всю страну в два с половиной раза меньше при гораздо больших расстояниях. А с учетом ликвидации многих медицинских учреждений, в некоторых случаях их укрупнения (создания монополистов) и огромных территориях без медицинских работников говорить о какой-либо конкуренции даже не приходится. Она просто невозможна.

-Есть и страны, которые собираются развивать государственно-бюджетную модель…

-Например, в Швеции принят закон, согласно которому с 2016 г. медицинская помощь будет еще более доступной. Он направлен на снижение неравенства в доступности медицинской помощи для разных социальных групп населения. Но мне представляется, что в связи с наплывом беженцев для здравоохранения европейских стран скоро наступят далеко не лучшие времена.

Есть смысл вернуться к тем странам, в которых здравоохранение постепенно «дрейфует» к другим моделям. Возьмем, к примеру, самую рыночную модель — существующую в США, где основным двигателем в коммерческом секторе является получение прибыли. Там страхование здоровья является частным делом. Государство страхует лишь самые незащищенные слои населения. Однако по новому закону от 2014 года о защите пациентов и доступности медицинской помощи медицинское страхование должно охватить дополнительно 30 млн. человек в течение 10 лет.  Страховки в любом виде становятся обязательными: при их отсутствии налагается штраф. Кстати, определенная часть средств на выполнение этого закона получена в результате дополнительного налогообложения состоятельных людей, что вызвало в их среде неудовольствие. Отсюда видно, что система медицинского страхования в США становится более социализированной. Кроме того, в конце ХХ столетия произошли некоторые подвижки в системе помощи пожилым. Тогда в США было 48 миллионов пожилых, и на оказание им обычной помощи требовалось 2.6 тысячи долларов в год. Но один сложный случай обходился уже в 36.5 тысячи долларов: такой помощью пользовались только 4% всех пожилых, но на нее уходило 32% всех средств. Поэтому была поставлена задача предупредить эти сложные и дорогостоящие случаи. Оптимизационная задача состояла в том, чтобы уменьшить затраты на дорогостоящую специализированную медицинскую помощь при улучшении медицинской помощи пожилым. Этот опыт чрезвычайно интересен и полезен для многих других стран, но особенно для нашей страны. В результате за пятилетие в США были закрыты 52% специализированных коек для пожилых и персонал сократили на 11%. Но вследствие интенсификации стационарного лечения число пролеченных больных возросло на 22%. Сэкономленные средства никуда не исчезли, а были перераспределены:  на 36% выросло финансирование амбулаторной помощи, то есть, первичной медико-санитарной помощи, значительно увеличилось (на 35%) число операций в дневной хирургии, возрос объем помощи на дому. Значительная часть из высвободившихся средств была вложена в массовую иммунизацию, скрининги, диспансеризацию. В результате раннее выявление рака простаты возросло с 1% до 73%, диспансеризация пожилых с гипертензией при давлении свыше 140/90 возросла с 25% до 55%, улучшился скрининг на алкоголизм… В итоге всей реформы за 5 лет улучшилась доступность медицинской помощи пожилым, увеличилось число пролеченных больных, снизились затраты за счет более раннего выявления заболеваний и их более результативного лечения, увеличилась продолжительность здоровой жизни, выросла удовлетворенность пожилых людей за счет фокусирования средств на особых группах пожилых и особых их потребностях. Приведенный пример показывает высокую эффективность государственного регулирования даже в частных рыночных моделях медицинского страхования. Это также говорит о наметившемся тренде движения рыночной модели медицинского страхования в США в сторону более социализированной системы с элементами государственного вмешательства.

-Хороший пример для тех, кто планирует оптимизацию в нашей стране…

-Почему он важен для нас? Была еще раз подтверждена низкая эффективность дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи, куда попадают пациенты с запущенными, не выявленными вовремя и тяжелыми заболеваниями, и высокая эффективность (отношение результатов к затратам) предупреждения и раннего выявления заболеваний, а также правильного развития первичной медико-санитарной помощи. В перечень ВМП в России входит 1500 технологий (из них 459 за счет субвенций ФФОМС) по 35 заболеваниям и состояниям. Каждый случай обходится в 150-200 тыс. руб., в 31% случаев ВМП оказывается в учреждениях федерального уровня, в 69% — регионального (там тариф существенно ниже). С 2015 года оплата высокотехнологичной помощи производится за счет ОМС при сокращенном на нее квотировании. В 2014 г. произведено 715 тыс. операций в центрах ВМП, чем все почему-то очень гордятся. Вначале просмотрели и запустили болезни, вовремя их не выявили и не лечили, а потом оперируют, когда могут быть далеко не лучшие последствия и результаты. По государственной программе построено новых центров по травматологии, ортопедии и эндопротезированию — 5, сердечно-сосудистой хирургии  — 7, нейрохирургии — 2, перинатальных — 21. Число нуждающихся пациентов и получивших ВМП систематически растет. Что это за больные? С запущенными и тяжелыми случаями. Чем их будет больше, тем больше потребность в ВМП и тем будут выше затраты. Иначе говоря, весь цивилизованный мир старается «не допустить» пациентов до дорогостоящих высоких технологий. А у нас поступают ровно наоборот.

-Вы привели убедительный пример социализации рыночной системы здравоохранения. Существует ли обратное?

-В качестве примера можно привести Великобританию. Там с 1948 г. создана национальная бюджетная модель здравоохранения, финансируемая из налогов. Основа этой модели была заложена еще в 1942 г., когда страна была в блокаде. Ее  принцип был Cradle to grave (бесплатная медицинская помощь с пеленок до могилы). При этом все клиники принадлежали юридически местной общине, что позволяло учитывать местные приоритеты. Между уровнем общины и министерством здравоохранения находились 28 региональных стратегических управлений, интегририрующих общенациональные приоритетные программы. К их ведению относились 155 местных подразделений- трастов, которые и организуют всю медицинскую помощь. Первичная медико-санитарная помощь потребляла до 80% всего бюджета. Трасты организуют первичную и вторичную профилактику, вакцинацию, контролируют местную эпидемиологическую ситуацию, организуют неотложную помощь, а также управляют работой большинства больниц (кроме университетских клиник) и отвечают за организацию специализированной медицинской помощи. В таком организационном виде здравоохранение Великобритании сохранилось до сих пор. С 1948 г. система финансировалась из налогов из бюджета. Но постепенно возникли нарастающий дефицит средств и очереди на стационарное лечение. Стало ясно: нужны преобразования в системе финансирования здравоохранения. Реформа разрабатывалась три года (1988-1991), потом еще год ее обсуждали, в том числе с Британской медицинской ассоциацией, и, наконец, приняли закон. Если ранее все расходы по смете финансировались из бюджета, то теперь, согласно реформе, бюджет составляет только 85% всех расходов на здравоохранение и покрывает полностью постоянную часть сметы расходов и частично переменную. Переменная часть финансируется также из частного добровольного страхования на 11% и соплатежей граждан — 4% (за выписку и оплату части стоимости лекарств). Государство является собственником всех лечебно-профилактических учреждений, но передало их в управление трастам на местный уровень, которые для оказания медицинской помощи получают бюджетные кредиты. Медицинская помощь является бесплатной для граждан, хотя трасты и подчиненные им больницы могут быть автономными, то есть, обладающими большей свободой в управлении своими ресурсами при меньшем контроле со стороны государства и медицинских чиновников. Отдельные рыночные элементы зафиксированы в концепции внутреннего рынка, по которому районные (местные) органы здравоохранения могут вступать в договорные отношения с врачами общей практики, государственными стоматологами и больницами. Иначе говоря, теперь часть средств, в том числе бюджетных, при оказании медицинской помощи выделяется не по смете, а по договорам, в которых обозначены объемы и виды помощи, ее уровень и качество и даже ожидаемые результаты. Основные проблемы при этом возникли с прогнозированием результатов, но постепенно они решались. В результате медицинская помощь осталась бесплатной, а дефицит бюджетных средств уменьшился, уменьшились и очереди в больницы. Таким же путем конвергенции, то есть, сближения элементов разных моделей здравоохранения идет и Испания. В целом направленность этих преобразований такова, чтобы за редким исключением (куда можно отнести и нашу страну) формировать новые модели с большей социальной ориентацией.

-Значит, и нам не избежать разворота в этом направлении? С чего начнем?

-В Конституции РФ охрана здоровья отделена от организации оказания медицинской помощи, и это правильно. Вначале о системе охраны здоровья: в нее входят такие вопросы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, условия труда и здоровье, стресс и здоровье, окружающая среда и здоровье, наследственность и здоровье и так далее, а также создание необходимых условий для мотивированного ведения гражданами здорового образа жизни. Понятно, что это не отраслевая, чисто медицинская проблема, хотя имеются попытки «свалить» все на отрасль; решение ее требует межсекторального подхода, социальной профилактики и государственного участия.Гру Харлем Брундланд, бывшая премьер-министр Норвегии, врач и политик, Генеральный директор ВОЗ с 1998 по 2003 гг. неоднократно заявляла, что настоящими министрами здравоохранения являются президент и премьер страны, только они это не знают. Таким образом, ответственность за здоровье жителей страны и его охрану должны нести первые лица государства, а не заместитель министра здравоохранения, как записано в плане основных мероприятия Минздрава РФ до 2018 г.  Для этого при Президенте РФ должен быть создан Национальный совет по охране здоровья. На официальном кремлевском сайте представлены 18 различных специальных, разноплановых и неравнозначных советов при Президенте РФ, но нет важнейшего совета по охране здоровья. Этот совет должен способствовать межотраслевым усилиям по охране здоровья, курировать подготовку периодического доклада Президенту РФ о состоянии здоровья нации, мониторинг здоровья и реализацию Национальной программы охраны здоровья, основанной на результатах специальных исследований. Именно так и должна называться эта программа, поскольку во всем мире реализуются программы улучшения здоровья и только в нашей стране формировались программы развития здравоохранения.

-Какие показатели отражают состояние здоровья населения?

-Начнем с тех, которые на самом деле его не отражают, но которыми достаточно часто пользуются медицинские чиновники, что ставит под сомнение их профессионализм. К ним относятся общая и впервые выявленная заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, заболеваемость со стойкой утратой трудоспособности (инвалидность). Они регистрируются по обращаемости и характеризуют не здоровье, а доступность и ресурсное обеспечение. Иначе говоря, если в районе не будет окулиста, то не будет и глазной заболеваемости: некому будет ее регистрировать. А утрата трудоспособности (временная или стойкая) скорее характеризует возможности органов социального обеспечения, которые устанавливают соответствующие критерии. Также не характеризуют здоровье общая летальность и летальность по отдельным причинам (отношение умерших к заболевшим), смертность (в расчете на население) по отдельным причинам, поскольку грешат большими возможностями для ошибок. Эти показатели, соответственно, не могут служить в качестве оценочных и для деятельности служб здравоохранения.

Очень часто медицинские чиновники относят рост рождаемости к своим достижениям.  Но рождаемость — это совокупность сложных демографических и социальных процессов и имеет свою динамику и закономерности. Что же более или менее характеризует здоровье населения? Это результаты исследования исчерпанной заболеваемости и болезненности, когда из 3-х летней обращаемости рассчитываются среднегодовые показатели с добавлением данных по результатам выборочных обследований населения.  А если это еще и дополнить экспертизой нуждаемости, то получается выход на реальные потребности населения в различных видах медицинской помощи. Однако Минздрав РФ уже на протяжении 40 лет не заказывает подобные исследования, которые ранее приурочивали ко всеобщей переписи населения. Критериями для оценки здоровья населения могут также служить средняя продолжительность ожидаемой жизни и ее производные (индексы DALY и QALY, характеризующие длительность здоровой жизни и ее качество), перинатальная, младенческая и материнская смертность, возрастно-половая и общая смертность, в которой выделяется преждевременная и затем предотвратимая смертность, которая (наряду с показателями частичного или полностью восстановленного здоровья и трудоспособности и удовлетворенностью пациентов) может служить индикатором оказанной медицинской помощи. Сюда же можно отнести и средний возраст умерших с расчетом потерь трудового потенциала. Эти показатели частично можно использовать и для оценки деятельности здравоохранения, для чего можно также применять внутрибольничную летальность (стандартизованную по тяжести контингента) и послеоперационную летальность (по видам операций). При этом нужно учитывать, что сама медицина оказывает незначительное влияние на здоровье людей: на возникновение заболеваний — в 10% случаев, на излечение заболеваний — в 45%, на общую смертность — в 15%, на хронизацию патологии (пропущенные, запущенные, недообследованные и недолеченные случаи) — в 50%, на преждевременную и потенциально предотвратимую смертность- в 40% , на инвалидность — в 15%, на общую продолжительность жизни — в 5%, на среднюю продолжительность активной и здоровой жизни- в 25%., на младенческую смертность — в 35%, на материнскую смертность — в 75% случаев. В среднем по данным, приведенным еще известным отечественным демографом  Б.Ц.Урланисом в 1975 г., традиционное здравоохранение оказывает влияние на здоровье людей лишь в 14% случаев, сейчас — менее 12%. Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, от ее приближенности к населению и результативности.

Вторая развилка касается моделей непосредственного оказания медицинской помощи, целью которой является мотивация граждан к ведению здорового образа жизни, восстановление (полное или частичное) утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. Для этого используются следующие средства: медицинская профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация, медицинский уход с охватом всех этапов медицинской помощи, от первичной медико-санитарной помощи до паллиативной медицинской помощи. За это должно нести ответственность отраслевое руководство.

-Что нужно сделать в этой сфере?

-Основными проблемами здравоохранения на сегодня являются: доступность (сейчас это главное), потребность в медицинской помощи (на основе изучения здоровья населения), этапность и маршрутизация пациентов, качество, лицензирование, аккредитация, дефицит ресурсов (финансовых, кадровых, материально-технических, лекарственных, интеллектуальных, информационных, учрежденческих). Перед отечественным здравоохранением стоит выбор одной модели из четырех:

  1. Оставить существующую модель ОМС и ее несколько улучшить.
  2. Переход к рыночной рисковой модели ОМС.
  3. Система социального страхования здоровья.
  4. Государственно-бюджетная модель.

Если говорить о существующей модели ОМС, то она имеет огромное число дефектов. Государство в нашей стране платит деньги либо на содержание государственных лечебно-профилактических учреждений и на оплату оказанной ими медицинской помощи через частных коммерческих посредников, либо оплачивает медицинскую помощь частным клиникам. Система организована так, что деньги в ней совершают много лишних движений — вначале вверх, когда все «взносы» централизуются в Федеральном фонде ОМС, а затем распределяются вниз по территориальным фондам, что создает много возможностей для различного рода действий. В результате получилась практически нежизнеспособная смесь бюджета и страхования, государственного и частного. Сложилось такое положение, что программа государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи ничего не гарантирует. Не является секретом, что 15-20% от среднего счета за платные медицинские услуги официально или не официально получает врач. А при непосредственной оплате (из кармана в карман) пациент платит в 2 раза меньше, а врач получает в 2 раза больше. От этого избавиться очень трудно из-за выгодности для обеих сторон. Поэтому даже в частных стоматологических клиниках не все посещения проходят через кассу.

-Что в этой системе можно изменить?

-Нужно было бы не виды медицинской помощи делить на бесплатные по программе государственных гарантий и платные, а  разделять население в зависимости от доходов и возможностей оплаты, как это имело место в ряде стран с медицинским страхованием (Германия, Австрия, Нидерланды). Но это возможно только в условиях мощной фискальной функции и законопослушания граждан. С позиции социальной справедливости наши граждане могли быть законодательно разделены на три группы по оплате медицинской помощи: из бюджета (например, дети, неработающие, пенсионеры, инвалиды), из системы ОМС (работающие с невысоким доходом и члены их семей) и платных услуг или ДМС (состоятельные лица с высоким доходом, но опять же при эффективной фискальной функции государства) с оказанием медицинской помощи по единым стандартам. Но о социальной справедливости уже давно никто не вспоминает, поскольку в здравоохранении преобладают коммерческие интересы. Сложившаяся в стране система ОМС предназначена для функционирования в условиях преимущественно частного (коммерческого и некоммерческого) здравоохранения, однако даже при этом она демонстрирует свою высокую затратность и относительно низкую результативность. Ее основные признаки: маржа и расходы на ведение дела страховых посредников, отвлечение врачей и содержание значительного штата немедицинских сотрудников из-за необходимости документирования, регистрации, учета, оплаты и экспертизы медицинских услуг, возможность для коррупции и нецелевого расхода средств в силу сложности и низкой прозрачности страхования, интерес лечебных учреждений в приписках и навязывании ненужных медицинских услуг. В итоге на прямые и косвенные расходы, никак не связанные с оказанием медицинской помощи больным, тратится до 20% средств ОМС., из которых 53 млрд. руб. ежегодно уходит на содержание страховых медицинских организаций, получающих дополнительно половину из налагаемых штрафов на работу лечебно-профилактических учреждений. Согласно закону, страховые организации могут увеличить свой доход за счет некачественной работы медицинских учреждений, за нанесение вреда пациенту, т.е. быть экономически заинтересованными не в улучшении работы медицинских учреждений, а, напротив, в ухудшении их работы. Из закона не видно, каким образом застрахованный может выбрать или сменить страховую медицинскую организацию, осуществить выбор врача или медицинского учреждения (особенно на селе), что делает закон больше декларативным, чем действенным. О каком выборе может идти речь, если на страховом поле ОМС зарегистрировано 105 страховых компаний, а преимущественная часть средств распределяется только среди нескольких из них? Правда, Минздравом РФ недавно утвержден порядок выбора медицинского учреждения, но он важен особенно для граждан, которые работают или временно находятся не в районе своего проживания. Во многих случаях этот принцип будет носить декларативный характер. Навязывание страхового (рыночного) механизма финансирования происходит в условиях, когда в стране нет возможностей для конкуренции медицинских учреждений и выбора врача или ЛПУ, а без этого использование страховых посредников полностью теряет свой смысл.Работодатели в качестве страхователей являются бесправными, не могут влиять на эффективность использования уплачиваемых страховых выплат и в соответствии с законом имеют только право на получение некоторой информации от страховщика. Опасность для пациентов или ворота, через которые страховые компании будут экономически заинтересованными в предъявлении пациентам исков, представляют собой некоторые положения закона. Имеются противоречия между пунктами одной и той же статьи, где, с одной стороны, к примеру, говорится, что страховая медицинская организация, участвующая в системе ОМС, может иметь любую организационно-правовую форму, а с другой, что она должна осуществлять свою деятельность на некоммерческой основе. При этом одновременно страховой медицинской организации разрешается размещение временно свободных средств, что придает деятельности коммерческий оттенок.В законе ни в малейшей степени не прослеживается роль медицинских профессиональных ассоциаций, сообществ пациентов как в составлении территориальных программ ОМС, так и в работе комиссий, распределяющих между страховыми организациями объемы медицинской помощи и определяющих тарифы. Некоторые пункты закона могут представлять собой лазейки для коррупции. Споры между страховой организацией и медицинским учреждением теперь разрешаются не путем независимой экспертизы, а чиновником из территориального фонда ОМС. По закону страховые медицинские организации слабо заинтересованы в оказании застрахованным качественной медицинской помощи. В результате внедрения ОМС на фоне роста расходов на здравоохранение становятся практически недоступными даже достаточно простые виды медицинской помощи. Экономия государственных средств приводит к неконтролируемому росту личных расходов, чего не должно быть в социальном государстве. Уже свыше 50% пациентов в той или иной степени платят за стационарные услуги, 30% — за амбулаторную помощь, включая различные обследования, 65% — за стоматологические услуги и большинство пациентов доплачивают за высокотехнологичную помощь, в том числе оказываемую по выделенным квотам. Доля личных расходов граждан на медицинскую помощь существенно выше, чем в странах Восточной Европы. В результате почти 40% амбулаторных пациентов с низким доходом выбирают самолечение или вообще не лечатся, а на селе эта величина вследствие крайне низкой доступности медицинской помощи в 2 раза выше. Кроме роста платности и коммерциализации, в здравоохранении РФ отмечаются и другие негативные процессы: постепенная ликвидация государственных медицинских учреждений под разными предлогами, «ползучая» их приватизация, сокращение численности медицинских работников при искаженной их структуре, что в том числе ведет к росту предотвратимой смертности и летальности.

Таким образом, у нас используется модель, во всем мире неэффективная и затратная, требующая постоянного роста расходов; страховые медицинские организации представлены у нас не в виде страховщиков (страховщик там ФОМС), а в качестве посредников; они экономически заинтересованы в плохой работе медучреждений (ФЗ 326); тариф не связан с риском страхового случая, тариф не покрывает все расходы; все участники процесса, включая медицинские организации, заинтересованы в росте числа больных, в том числе, тяжелых, что противоречит интересам государства; все участники процесса заинтересованы в росте числа оказанных медицинских услуг, но не заинтересованы в их результатах, то есть, в том, чтобы лечить, а не в том, чтобы вылечить; отсюда невыгодность профилактики, раннего выявления и своевременного лечения, борьбы с социальными болезнями и приписки. Необходимо иметь в виду, что страхование по своей сути представляет возмещение возможных потерь (утрат), т.е. компенсацию работнику на лечение его самого или членов его семьи, а в данном случае речь идет об оплате за ретроспективно оказанную медицинскую помощь. ОМС — это не страхование, и представляет собой не более как специальную систему финансирования медицинской помощи, которой недовольны пациенты и медицинские работники. При сравнении с близкими по финансированию странами сразу же бросается в глаза низкая эффективность нашего здравоохранения. Так, при всех расходах на здравоохранение в 2015 г. в 5.9% ВВП, то есть, в 1440 долларов на 1 жителя в год (тут заложено более трети личных средств граждан) по шкале Bloomberg, где учитываются не только затраты, но и управляемые результаты, Россия оказалась на 51 месте, в то время как близкие к нам страны с медицинским страхованием по уровню финансирования оказались по результатам на более высоких позициях: Мексика — на 12 месте, Польша — на 22, Турция — на 31. Это говорит о том, что выделенные государством значительные средства у нас были использованы нерационально, без учета обоснованных приоритетов, потрачены не туда.

-Что скажете о втором возможном варианте — рисковой рыночной модели медицинского страхования?

-Межрегиональный союз медицинских страховщиков выделил в 2015 г. финансовому институту Минфина России 11 миллионов рублей на разработку рисковой модели ОМС. Скажу откровенно: такое страхование представляет собой бизнес на болезнях. Его главная задача — перевести острую боль в хроническую. Этот институт до начала разработки новой модели уже предложил ввести соплатежи населения, все вызовы врача на дом сделать платными, по скорой медицинской помощи до 4-х вызовов в год могут быть бесплатными, остальные за плату, до 8 амбулаторных посещений сделать бесплатными, остальные — за плату из личных средств пациентов.. Это существенно ограничивает доступность к медицинской помощи для длительно и часто болеющих пациентов и тяжело больных. Институтские деятели почему-то решили нарушить ряд статей Конституции РФ (2.7.41) и забыли о том, что большинство (70%) наших граждан являются неплатежеспособными, из них свыше 22 млн. человек находятся за чертой бедности. Они также предложили ввести селекцию застрахованных, снизить доступность ОМС людям с плохим здоровьем, что, по их мнению, приведет к уменьшению издержек. Они предлагают ввести полный тариф на ОМС, включив туда затраты на капремонт, медоборудование, аммортизацию и т.д. Кроме того, предлагается оставить только рентабельные и частные клиники, а не рентабельные, которых в стране подавляющее большинство, просто закрыть. Это мы уже проходили недавно, когда закрывались маломощные и экономически невыгодные больницы и роддома, а до мест оказания медицинской помощи были десятки километров. Помимо того, что рыночная модель ОМС является антисоциальной и при этом основная финансовая нагрузка ложится на население, так еще к тому же государство полностью исключено из регулирования и финансирования лечебно-профилактических учреждений. Основным принципом в экономике подобной модели будет «выгодно-невыгодно».  Усиление рыночных механизмов может привести только к росту прибыли страховщиков.

Что нужно сделать, чтобы перейти к рисковой модели ОМС? Во-первых, изменить форму собственности всех медицинских учреждений на частную и всех страховых медицинских организаций на частную некоммерческую, внести необходимые изменения в Конституцию РФ. Далее, нужно перевести большинство врачей в субъекты права с собственным страхованием возможных ошибок. Работающие граждане наряду с работодателями должны также платить страховой взнос в некоторой пропорции. Желательно также либо ликвидировать все неперспективные поселения, включая малые города, и переселить всех из села в городские агломерации, либо построить дороги и соответствующие коммуникации для организации конкуренции и возможности выбора пациентами медицинских учреждений, врачей и других медработников. Следует также разукрупнить ЛПУ в крупных городах, превратив их из монополистов в конкурентоспособные учреждения, и приготовиться к банкротству 90% ЛПУ. При этом нужно будет резко ограничить возможности получения медицинской помощи, лимитировать ее объемы, сократить число коек, исходя из занятости и состава госпитализированных, хотя койки подразделяются по степени интенсивности их использования. На все необходимые изменения при достаточно напряженной работе понадобится не менее 50 лет. Не говоря уже о том, что рыночная модель ОМС противозаконна и противоречит Конституции РФ. Большинство развитых стран, за исключением отмеченных выше трех (США, Швейцарии и Нидерландов), полностью отказались от конкурентных отношений в здравоохранении. Здоровье при такой модели, хотя и не становится товаром (товар — это медицинская услуга), является только личным достоянием и пожеланием каждого человека.

-Есть еще третий вариант: система социального страхования здоровья. Что скажете об этом?

— К создателям этой системы можно отнести первого директора Федерального фонда ОМС профессора Владимира Гришина. Система изначально задумывалась как социальная, без наличия посредников в виде страховых медицинских организаций при объединении фондов социального страхования и ОМС. Но не получилось из-за мощного давления страхового лобби и соответствующего вмешательства зарубежных экспертов, что привело к нынешнему бюджетно-страховому гибриду и к огромному числу проблем в здравоохранении. Сейчас уже не найти идеологов этой модели и потому от нее следует также отказаться.

-Значит, в осадке…?

-Да, остается лишь государственно-бюджетная модель. Переход от социального страхования к преимущественно бюджетному финансированию в разных модификациях произошел во многих странах после 2-й мировой войны. Бюджет применяется в Великобритании с 1948 г., Канаде, Испании с 1986 г., Австралии, Дании с 1973 г., Норвегии, Швеции, Финляндии, Новой Зеландии, Исландии, Италии с 1980 г., Ирландии с 1971 г., Португалии с 1979 г., Греции с 1983 г. В отличие от стран с медицинским страхованием во всех указанных выше странах основная квалифицированная помощь оказывается на догоспитальном этапе и потому в первичной медико-санитарной помощи там заняты до 50% всех врачей. Основными постулатами этой модели являются следующие:

-здоровье это основное право человека, реализация которого требует государственных, личностных и межсекторальных усилий, здоровье населения- общественная ценность, а не только сугубо личное дело, что полностью корреспондирует с основным слоганом ВОЗ «здоровье- для всех, забота о каждом»

-рыночные отношения и регулирования в охране здоровья и при оказании медицинской помощи недопустимы, требуется исключение любых денежных расчетов непосредственно с пациентом в государственных и муниципальных медицинских учреждениях

-общедоступность и бесплатность медицинской помощи

-максимальная приближенность медицинской помощи к населению, ее качество и всеобщий охват

-восстановление достоинства и авторитета медработников, повышение престижности и оплаты их труда

-оценка организаций и врачей по результатам их работы

-частные клиники могут входить в Национальную систему охраны здоровья в части оказания конкурентной медицинской помощи за счет непосредственно граждан или ДМС, поскольку по ФЗ №135 от 26.06.2006 г. «О защите конкуренции» введен запрет на ограничение конкуренции (глава 3). Однако в Конституции РФ (ст.41) не записано, что пациент может получить медицинскую помощь бесплатно в частных клиниках (за счет средств бюджета, страховых взносов и других источников)

В защиту этой модели скажу: вероятно, никому не придет в голову перевести в коммерческую или страховую плоскость армию, полицию, охрану границ, судебную систему или охрану порядка. А охрана здоровья — не менее важная функция. Некоторые чиновники и политики считают, что государственно-бюджетная модель- это «тупик», их отпугивает возврат к советской бюджетной системе, но могу их заверить, что модель будет совсем иной, устраняющей все недостатки предыдущих времен. Уверен, что против такого «тупика» в здравоохранении и в социальной поддержке, как в Австралии, Новой Зеландии, Швеции или Дании, где нуждающимся оказывается весь спектр необходимых медицинских и социальных услуг, многие бы не возражали. Основные ее отличия от советской системы здравоохранения следующие:

-демократичность, предполагающая участие граждан и медицинской общественности в решении проблем здравоохранения (в виде наблюдательных и попечительских советов) с контролем со стороны гражданского общества, как это обозначено в статье 4 Декларации ВОЗ по ПМСП (1978 г.)

-разумное сочетание централизации с децентрализацией оказания медицинской помощи гражданам

-отсутствие (смягчение) признаков мобилизационно-авторитарной и административно-командной системы

-создание сети частных клиник и развитие добровольного медицинского страхования

-изменение роли Минздрава РФ: от управляющего органа к стратегическому планированию и развитию

-переход от единых для страны нормативов к дифференцированным по регионам с учетом местных особенностей в оказании медицинской помощи

-возможности для применения современных медицинских и информационных технологий.

Такая модель не будет значительно отличаться от существующих бюджетных систем в других развитых странах. Она же будет одновременно отличаться и от страховых моделей, в том числе вследствие:

-гораздо меньших расходов при лучших управляемых показателях результативности

-меньших административных издержек

-большей доступности медицинской помощи, независимо от места проживания граждан

-лучших управляемых показателей

-системности бюджетной модели (система проще, понятнее и прозрачнее без посредников)

-многоуровневости, этапности и преемственности медицинской помощи

-государственной ответственности по типу содержания армии, полиции, противопожарной службы и т.д., хотя сторонники ОМС ошибочно считают государство самым слабым институтом

-превалирования социальных и национальных приоритетов

-снижения градуса некомпетентности и непрофессионализма

-заинтересованности (в т.ч. государства) в росте числа здоровых, а не больных

-устранения рыночной терминологии: услуги, тарифы, оплата за пролеченного больного, деньги следуют за пациентом и т.д.

-перевода здравоохранения из экономической в социальную сферу, приостановления «ползущей» коммерциализации

-акцентирования на правильно организованной ПМСП и муниципальном уровне, а не на специализированной стационарной помощи и ВМП.

Доказательством этому может служить проведенный сравнительный анализ стран с государственно-бюджетным финансированием здравоохранения и стран с системой медицинского страхования, который показал, что в группе стран с бюджетным финансированием отмечаются значительно меньшие расходы на здравоохранение при существенно лучших управляемых результатах деятельности. Сравнивались 18 стран, разделенных на группы методом «копия-пара», исходя из общности культуры, сходства демографического развития (сопоставимость возрастно-половой структуры и среднего возраста, уровня урбанизации, близкие показатели рождаемости и смертности), сопоставимых управляемых показателей здоровья населения, дополнительных признаков, например, ВВП на душу населения. В результате оказалось, что по соотношению затраты / управляемые показатели здоровья Италия более эффективна, чем Франция (а по рейтингу Bloomberg на основании данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка они находятся соответственно на 2-м и 13-м месте); Швеция более эффективна, чем Австрия и Германия (меньшие затраты и лучшие результаты); Дания при гораздо меньших затратах имеет ненамного хуже результаты, чем Швейцария; государственно-бюджетная модель Великобритании, Канады и Австралии гораздо эффективнее страховой модели США; Куба при затратах в 2,5-3 раза меньше имеет почти одинаковые результаты с Чили и Коста-Рикой; довоенная Сирия, тратя на здравоохранение в расчете на душу населения в 6 раз меньше Турции, опережала ее в рейтинге Bloomberg; Беларусь, тратя меньше России средств на душу населения на здравоохранение, имеет с ней близкие показатели здоровья. Из изложенного следует, что национальные системы здравоохранения в странах, использующих бюджетную модель, демонстрируют гораздо более высокую эффективность по сравнению со странами со «страховой» моделью. Эта закономерность не зависит от географического положения, культуры, численности населения и развития экономики страны. Переход от нынешней, полностью не оправдавшей себя системы ОМС к государственно-бюджетной модели будет проще и менее болезненным, чем это было наоборот в 1990-е годы, поскольку:

-финансирование будет из налогов, а так называемый страховой взнос (5.1% от Фонда оплаты труда) становится целевым налогом

-коммерческие страховые медицинские организации будут заниматься только слабо развитой системой ДМС

-территориальные фонды ОМС в усеченном виде переходят в состав органов здравоохранения в качестве финансового департамента

-частные клиники, независимые от государства, будут конкурировать между собой и с государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями, но работают по единым стандартам, клиническим рекомендациям и локальным протоколам.

-Создание любой модели — дело будущего. Что можно сделать в здравоохранении уже сейчас?

-Независимо от выбранной модели следует добиваться увеличения бюджетного финансирования системы до 5.5% ВВП при эффективном, в том числе общественном, контроле за использованием выделенных средств. Однако, учитывая сложившуюся ситуацию в стране с множеством трудностей внешнего и внутреннего характера и понимая, что в ближайшее время не стоит рассчитывать на рост финансовых затрат, целесообразно это время использовать для наведения порядка в системе. Опять же независимо от выбора перспективной модели. Помимо обозначенных выше мероприятий по охране здоровья необходимо:

1. Внести изменения в ФЗ 326, исключив из системы ОМС частных коммерческих посредников, сосредоточив их усилия на слабо развитой системе ДМС, и придать ТФОМС функцию филиалов ФФОМС для возможности страхования в регионах. Это необходимо сделать очень срочно, до начала переходного периода к государственно-бюджетной модели.

2. Унифицировать подходы к дифференцированным по регионам медико-демографическим программам и разработать их с учетом региональных особенностей.

3. Остановить продолжающееся разрушение здравоохранения, проводимое под предлогом модернизации, оптимизации, реформирования, отменить строительство новых центров и дальнейшее приобретение дорогостоящего оборудования, предусмотреть возможность перевода средств в первичное звено.

4.Определить на научной основе текущую и перспективную потребность населения в различных видах медицинской помощи и на этой основе разработать дифференцированные по регионам нормативы.

5. Проработать оптимальную иерархию медицинских организаций для города и села с привязкой их размещения к конкретным территориям в зависимости от численности и структуры населения, особенностей расселения, расстояний, состояния дорог и транспортных сообщений. Все это позволит реализовать идею Пирогова об этапности оказания медицинской помощи и маршруты движения пациентов.

6. Создать рабочие группы по определению иерархии использования различных диагностических средств, лекарственных препаратов, методов профилактики, лечения, реабилитации и медицинского ухода.

7. Проработать модель правильной организации первичной помощи с ее структурой, составом, оснащением, взаимодействием.

8. Проработать вопрос о создании факультетов первичной медико-санитарной помощи в медицинских вузах, их структуру, программы, сроки и порядки обучения и повышения квалификации.

9. Разработать мероприятия по повышению престижа профессии и качества образования врачей и медсестер с одновременным созданием для них и преподавателей достойных условий жизни, включая заработную плату.

10.Усилить контроль за количеством и качеством проводимых периодических профилактических осмотров и за выделяемыми для этого средствами, начать внедрение целевых осмотров (скринингов) и последующей диспансеризации.

11.Создать группу по разработке тестового отбора к получению медицинской профессии и к отбору при поступлении в медицинские учебные заведения.

12. Внедрить в программы обучения студентов медицинских ВУЗов и колледжей доказательную медицину и стандарты серии ИСО.

13.Проработать вопросы перехода от контроля, оценки и экспертизы качества к обеспечению качества медицинской помощи и управлению им, сформулировать лицензионные требования, начиная с врачей частных клиник и ВОП, как субъектов права.

14. Разработать систему оценок деятельности медицинских учреждений по типам и территориального здравоохранения на разных уровнях.

15. Проработать вопрос о восстановлении муниципального здравоохранения с передачей ему ряда финансово подкрепленных функций.

16. Пересмотреть уже принятые законы, вначале определиться со стратегией развития системы охраны здоровья, а затем принимать поддерживающие законы.

Это только первый этап на 2016 год, который является подготовительным к серьезным преобразованиям с учетом интересов пациентов, медработников и гражданского общества и с общественным контролем с их стороны за выполнением намеченных мероприятий.

Оптимизация по-испански. Почувствуйте разницу. 

© Алла Астахова.Ru