Юрий Комаров: В сухом остатке — государственно-бюджетная модель
Пора подумать над новой социально ориентированной моделью здравоохранения
Никому не придет в голову перевести в страховую плоскость армию, полицию, судебную систему. Охрана здоровья — не менее важная функция. Член Комитета гражданских инициатив Юрий Комаров считает, что государство должно проводить в этой сфере единую политику и устанавливать общенациональные приоритеты. Неэффективная и затратная система ОМС тут не помощник.
-Юрий Михайлович, идея конвергенции систем здравоохранения не нова?
-Конечно. Еще в 1992 году на советско-американской конференции по моделированию в здравоохранении, проходившей в Москве, с докладом об этом выступил известный американский политолог, директор Русского центра Гарвардского университета Марк Филд. Тогда он предсказал, что рыночное здравоохранение будет все больше социализироваться и подпадать под государственное регулирование, а в государственно-бюджетные модели будут проникать договорные отношения, присущие рынку. Прошло много лет. И сейчас мы видим, как сбываются эти прогнозы.
-Но ведь есть страны, развивающие преимущественно страховые системы здравоохранения…
-Там есть свои сложности. Возьмем, к примеру, Германию, страну, где родилась система медицинского страхования и где ее и дальше хотят сохранить. За последние 25 лет система здравоохранения Германии реформировалась более 15 раз вследствие стремительного роста расходов при быстро стареющем населении. В процессе всех реформ неизменными оставались лишь финансовые органы — больничные кассы (промышленные, территориальные, для ремесленников, для сельскохозяйственных рабочих, для служащих). То, что они являются самоуправляемыми и независимыми от государства, препятствует проведению централизованной политики и установлению общенациональных приоритетов в сфере здравоохранения. Аналогичные проблемы во Франции, где создана одна из самых дорогих систем здравоохранения в мире (12% ВВП) после США, Канады и Нидерландов. Там государственная программа страхования по болезни финансирует 75% расходов на здравоохранение. Источниками финансирования являются налоги от табачных, алкогольных и фармацевтических компаний и 19% от страховых взносов, в том числе от работодателя 75%, от работника — 25%. То есть, французскую систему нельзя считать в полном виде страховой. К тому же, страховка покрывает 100% расходов только при несчастных случаях, заболеваниях в третьем триместре беременности, при инвалидности, а также больным астмой, диабетом, эпилепсией и различными новообразованиями. Поэтому 93% французов дополнительно приобретают частные страховки. Политика правительства по сохранению медицинского страхования в стране направлена на постепенное увеличение затрат граждан. В результате многие французы перестали ходить к врачам, ведь для этого нужна сооплата, и предпочитают получить бесплатную консультацию в аптеках у специально подготовленных фармацевтов. А в Нидерландах, где созданная во второй половине ХХ века национальная система медицинского страхования оказалась весьма затратной и постоянно требовала дотаций из бюджета, в 2006 году был принят закон, в котором изложены основные принципы регулируемой конкуренции при обязательном медицинском страховании в условиях частной медицины.
-Это не самые плохие примеры. Системы здравоохранения в этих странах считаются лучшими. Почему бы нам не выбрать их в качестве ориентира?
-Не будем забывать: в этих странах есть предпосылки для существования страховых систем. В принципе система ОМС предназначена для бедных и представителей среднего класса — по типу касс взаимопомощи, куда богатые не обращаются. Она крайне актуальна и может функционировать только в условиях частной медицины: коммерческой или некоммерческой. Для развития конкуренции помимо полностью частной медицины необходимы высокий уровень освоения территории (высокая плотность, равномерность расселения, развитая транспортная сеть при хорошем круглогодичном состоянии дорог, высокая доля «эффективных» городов с развитой медицинской инфраструктурой), достаточно высокий уровень производства, высокая доля налогов, остающихся в распоряжении субъектов федерации и муниципалитетов, жесткое антимонопольное государственное регулирование рынка медицинских услуг, благоприятные условия для ведения бизнеса и долгосрочных инвестиций, зрелость «общества потребления» и высокая культура потребления социальных услуг. Всего этого в сочетании и даже по отдельности в такой большой стране, как Россия, попросту нет. Если в Германии только в одной земле насчитывается 498 городов, то у нас на всю страну в два с половиной раза меньше при гораздо больших расстояниях. А с учетом ликвидации многих медицинских учреждений, в некоторых случаях их укрупнения (создания монополистов) и огромных территориях без медицинских работников говорить о какой-либо конкуренции даже не приходится. Она просто невозможна.
-Есть и страны, которые собираются развивать государственно-бюджетную модель…
-Например, в Швеции принят закон, согласно которому с 2016 г. медицинская помощь будет еще более доступной. Он направлен на снижение неравенства в доступности медицинской помощи для разных социальных групп населения. Но мне представляется, что в связи с наплывом беженцев для здравоохранения европейских стран скоро наступят далеко не лучшие времена.
Есть смысл вернуться к тем странам, в которых здравоохранение постепенно «дрейфует» к другим моделям. Возьмем, к примеру, самую рыночную модель — существующую в США, где основным двигателем в коммерческом секторе является получение прибыли. Там страхование здоровья является частным делом. Государство страхует лишь самые незащищенные слои населения. Однако по новому закону от 2014 года о защите пациентов и доступности медицинской помощи медицинское страхование должно охватить дополнительно 30 млн. человек в течение 10 лет. Страховки в любом виде становятся обязательными: при их отсутствии налагается штраф. Кстати, определенная часть средств на выполнение этого закона получена в результате дополнительного налогообложения состоятельных людей, что вызвало в их среде неудовольствие. Отсюда видно, что система медицинского страхования в США становится более социализированной. Кроме того, в конце ХХ столетия произошли некоторые подвижки в системе помощи пожилым. Тогда в США было 48 миллионов пожилых, и на оказание им обычной помощи требовалось 2.6 тысячи долларов в год. Но один сложный случай обходился уже в 36.5 тысячи долларов: такой помощью пользовались только 4% всех пожилых, но на нее уходило 32% всех средств. Поэтому была поставлена задача предупредить эти сложные и дорогостоящие случаи. Оптимизационная задача состояла в том, чтобы уменьшить затраты на дорогостоящую специализированную медицинскую помощь при улучшении медицинской помощи пожилым. Этот опыт чрезвычайно интересен и полезен для многих других стран, но особенно для нашей страны. В результате за пятилетие в США были закрыты 52% специализированных коек для пожилых и персонал сократили на 11%. Но вследствие интенсификации стационарного лечения число пролеченных больных возросло на 22%. Сэкономленные средства никуда не исчезли, а были перераспределены: на 36% выросло финансирование амбулаторной помощи, то есть, первичной медико-санитарной помощи, значительно увеличилось (на 35%) число операций в дневной хирургии, возрос объем помощи на дому. Значительная часть из высвободившихся средств была вложена в массовую иммунизацию, скрининги, диспансеризацию. В результате раннее выявление рака простаты возросло с 1% до 73%, диспансеризация пожилых с гипертензией при давлении свыше 140/90 возросла с 25% до 55%, улучшился скрининг на алкоголизм… В итоге всей реформы за 5 лет улучшилась доступность медицинской помощи пожилым, увеличилось число пролеченных больных, снизились затраты за счет более раннего выявления заболеваний и их более результативного лечения, увеличилась продолжительность здоровой жизни, выросла удовлетворенность пожилых людей за счет фокусирования средств на особых группах пожилых и особых их потребностях. Приведенный пример показывает высокую эффективность государственного регулирования даже в частных рыночных моделях медицинского страхования. Это также говорит о наметившемся тренде движения рыночной модели медицинского страхования в США в сторону более социализированной системы с элементами государственного вмешательства.
-Хороший пример для тех, кто планирует оптимизацию в нашей стране…
-Почему он важен для нас? Была еще раз подтверждена низкая эффективность дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи, куда попадают пациенты с запущенными, не выявленными вовремя и тяжелыми заболеваниями, и высокая эффективность (отношение результатов к затратам) предупреждения и раннего выявления заболеваний, а также правильного развития первичной медико-санитарной помощи. В перечень ВМП в России входит 1500 технологий (из них 459 за счет субвенций ФФОМС) по 35 заболеваниям и состояниям. Каждый случай обходится в 150-200 тыс. руб., в 31% случаев ВМП оказывается в учреждениях федерального уровня, в 69% — регионального (там тариф существенно ниже). С 2015 года оплата высокотехнологичной помощи производится за счет ОМС при сокращенном на нее квотировании. В 2014 г. произведено 715 тыс. операций в центрах ВМП, чем все почему-то очень гордятся. Вначале просмотрели и запустили болезни, вовремя их не выявили и не лечили, а потом оперируют, когда могут быть далеко не лучшие последствия и результаты. По государственной программе построено новых центров по травматологии, ортопедии и эндопротезированию — 5, сердечно-сосудистой хирургии — 7, нейрохирургии — 2, перинатальных — 21. Число нуждающихся пациентов и получивших ВМП систематически растет. Что это за больные? С запущенными и тяжелыми случаями. Чем их будет больше, тем больше потребность в ВМП и тем будут выше затраты. Иначе говоря, весь цивилизованный мир старается «не допустить» пациентов до дорогостоящих высоких технологий. А у нас поступают ровно наоборот.
-Вы привели убедительный пример социализации рыночной системы здравоохранения. Существует ли обратное?
-В качестве примера можно привести Великобританию. Там с 1948 г. создана национальная бюджетная модель здравоохранения, финансируемая из налогов. Основа этой модели была заложена еще в 1942 г., когда страна была в блокаде. Ее принцип был Cradle to grave (бесплатная медицинская помощь с пеленок до могилы). При этом все клиники принадлежали юридически местной общине, что позволяло учитывать местные приоритеты. Между уровнем общины и министерством здравоохранения находились 28 региональных стратегических управлений, интегририрующих общенациональные приоритетные программы. К их ведению относились 155 местных подразделений- трастов, которые и организуют всю медицинскую помощь. Первичная медико-санитарная помощь потребляла до 80% всего бюджета. Трасты организуют первичную и вторичную профилактику, вакцинацию, контролируют местную эпидемиологическую ситуацию, организуют неотложную помощь, а также управляют работой большинства больниц (кроме университетских клиник) и отвечают за организацию специализированной медицинской помощи. В таком организационном виде здравоохранение Великобритании сохранилось до сих пор. С 1948 г. система финансировалась из налогов из бюджета. Но постепенно возникли нарастающий дефицит средств и очереди на стационарное лечение. Стало ясно: нужны преобразования в системе финансирования здравоохранения. Реформа разрабатывалась три года (1988-1991), потом еще год ее обсуждали, в том числе с Британской медицинской ассоциацией, и, наконец, приняли закон. Если ранее все расходы по смете финансировались из бюджета, то теперь, согласно реформе, бюджет составляет только 85% всех расходов на здравоохранение и покрывает полностью постоянную часть сметы расходов и частично переменную. Переменная часть финансируется также из частного добровольного страхования на 11% и соплатежей граждан — 4% (за выписку и оплату части стоимости лекарств). Государство является собственником всех лечебно-профилактических учреждений, но передало их в управление трастам на местный уровень, которые для оказания медицинской помощи получают бюджетные кредиты. Медицинская помощь является бесплатной для граждан, хотя трасты и подчиненные им больницы могут быть автономными, то есть, обладающими большей свободой в управлении своими ресурсами при меньшем контроле со стороны государства и медицинских чиновников. Отдельные рыночные элементы зафиксированы в концепции внутреннего рынка, по которому районные (местные) органы здравоохранения могут вступать в договорные отношения с врачами общей практики, государственными стоматологами и больницами. Иначе говоря, теперь часть средств, в том числе бюджетных, при оказании медицинской помощи выделяется не по смете, а по договорам, в которых обозначены объемы и виды помощи, ее уровень и качество и даже ожидаемые результаты. Основные проблемы при этом возникли с прогнозированием результатов, но постепенно они решались. В результате медицинская помощь осталась бесплатной, а дефицит бюджетных средств уменьшился, уменьшились и очереди в больницы. Таким же путем конвергенции, то есть, сближения элементов разных моделей здравоохранения идет и Испания. В целом направленность этих преобразований такова, чтобы за редким исключением (куда можно отнести и нашу страну) формировать новые модели с большей социальной ориентацией.
-Значит, и нам не избежать разворота в этом направлении? С чего начнем?
-В Конституции РФ охрана здоровья отделена от организации оказания медицинской помощи, и это правильно. Вначале о системе охраны здоровья: в нее входят такие вопросы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, условия труда и здоровье, стресс и здоровье, окружающая среда и здоровье, наследственность и здоровье и так далее, а также создание необходимых условий для мотивированного ведения гражданами здорового образа жизни. Понятно, что это не отраслевая, чисто медицинская проблема, хотя имеются попытки «свалить» все на отрасль; решение ее требует межсекторального подхода, социальной профилактики и государственного участия.Гру Харлем Брундланд, бывшая премьер-министр Норвегии, врач и политик, Генеральный директор ВОЗ с 1998 по 2003 гг. неоднократно заявляла, что настоящими министрами здравоохранения являются президент и премьер страны, только они это не знают. Таким образом, ответственность за здоровье жителей страны и его охрану должны нести первые лица государства, а не заместитель министра здравоохранения, как записано в плане основных мероприятия Минздрава РФ до 2018 г. Для этого при Президенте РФ должен быть создан Национальный совет по охране здоровья. На официальном кремлевском сайте представлены 18 различных специальных, разноплановых и неравнозначных советов при Президенте РФ, но нет важнейшего совета по охране здоровья. Этот совет должен способствовать межотраслевым усилиям по охране здоровья, курировать подготовку периодического доклада Президенту РФ о состоянии здоровья нации, мониторинг здоровья и реализацию Национальной программы охраны здоровья, основанной на результатах специальных исследований. Именно так и должна называться эта программа, поскольку во всем мире реализуются программы улучшения здоровья и только в нашей стране формировались программы развития здравоохранения.
-Какие показатели отражают состояние здоровья населения?
-Начнем с тех, которые на самом деле его не отражают, но которыми достаточно часто пользуются медицинские чиновники, что ставит под сомнение их профессионализм. К ним относятся общая и впервые выявленная заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, заболеваемость со стойкой утратой трудоспособности (инвалидность). Они регистрируются по обращаемости и характеризуют не здоровье, а доступность и ресурсное обеспечение. Иначе говоря, если в районе не будет окулиста, то не будет и глазной заболеваемости: некому будет ее регистрировать. А утрата трудоспособности (временная или стойкая) скорее характеризует возможности органов социального обеспечения, которые устанавливают соответствующие критерии. Также не характеризуют здоровье общая летальность и летальность по отдельным причинам (отношение умерших к заболевшим), смертность (в расчете на население) по отдельным причинам, поскольку грешат большими возможностями для ошибок. Эти показатели, соответственно, не могут служить в качестве оценочных и для деятельности служб здравоохранения.
Очень часто медицинские чиновники относят рост рождаемости к своим достижениям. Но рождаемость — это совокупность сложных демографических и социальных процессов и имеет свою динамику и закономерности. Что же более или менее характеризует здоровье населения? Это результаты исследования исчерпанной заболеваемости и болезненности, когда из 3-х летней обращаемости рассчитываются среднегодовые показатели с добавлением данных по результатам выборочных обследований населения. А если это еще и дополнить экспертизой нуждаемости, то получается выход на реальные потребности населения в различных видах медицинской помощи. Однако Минздрав РФ уже на протяжении 40 лет не заказывает подобные исследования, которые ранее приурочивали ко всеобщей переписи населения. Критериями для оценки здоровья населения могут также служить средняя продолжительность ожидаемой жизни и ее производные (индексы DALY и QALY, характеризующие длительность здоровой жизни и ее качество), перинатальная, младенческая и материнская смертность, возрастно-половая и общая смертность, в которой выделяется преждевременная и затем предотвратимая смертность, которая (наряду с показателями частичного или полностью восстановленного здоровья и трудоспособности и удовлетворенностью пациентов) может служить индикатором оказанной медицинской помощи. Сюда же можно отнести и средний возраст умерших с расчетом потерь трудового потенциала. Эти показатели частично можно использовать и для оценки деятельности здравоохранения, для чего можно также применять внутрибольничную летальность (стандартизованную по тяжести контингента) и послеоперационную летальность (по видам операций). При этом нужно учитывать, что сама медицина оказывает незначительное влияние на здоровье людей: на возникновение заболеваний — в 10% случаев, на излечение заболеваний — в 45%, на общую смертность — в 15%, на хронизацию патологии (пропущенные, запущенные, недообследованные и недолеченные случаи) — в 50%, на преждевременную и потенциально предотвратимую смертность- в 40% , на инвалидность — в 15%, на общую продолжительность жизни — в 5%, на среднюю продолжительность активной и здоровой жизни- в 25%., на младенческую смертность — в 35%, на материнскую смертность — в 75% случаев. В среднем по данным, приведенным еще известным отечественным демографом Б.Ц.Урланисом в 1975 г., традиционное здравоохранение оказывает влияние на здоровье людей лишь в 14% случаев, сейчас — менее 12%. Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, от ее приближенности к населению и результативности.
Вторая развилка касается моделей непосредственного оказания медицинской помощи, целью которой является мотивация граждан к ведению здорового образа жизни, восстановление (полное или частичное) утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. Для этого используются следующие средства: медицинская профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация, медицинский уход с охватом всех этапов медицинской помощи, от первичной медико-санитарной помощи до паллиативной медицинской помощи. За это должно нести ответственность отраслевое руководство.
-Что нужно сделать в этой сфере?
-Основными проблемами здравоохранения на сегодня являются: доступность (сейчас это главное), потребность в медицинской помощи (на основе изучения здоровья населения), этапность и маршрутизация пациентов, качество, лицензирование, аккредитация, дефицит ресурсов (финансовых, кадровых, материально-технических, лекарственных, интеллектуальных, информационных, учрежденческих). Перед отечественным здравоохранением стоит выбор одной модели из четырех:
- Оставить существующую модель ОМС и ее несколько улучшить.
- Переход к рыночной рисковой модели ОМС.
- Система социального страхования здоровья.
- Государственно-бюджетная модель.
Если говорить о существующей модели ОМС, то она имеет огромное число дефектов. Государство в нашей стране платит деньги либо на содержание государственных лечебно-профилактических учреждений и на оплату оказанной ими медицинской помощи через частных коммерческих посредников, либо оплачивает медицинскую помощь частным клиникам. Система организована так, что деньги в ней совершают много лишних движений — вначале вверх, когда все «взносы» централизуются в Федеральном фонде ОМС, а затем распределяются вниз по территориальным фондам, что создает много возможностей для различного рода действий. В результате получилась практически нежизнеспособная смесь бюджета и страхования, государственного и частного. Сложилось такое положение, что программа государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи ничего не гарантирует. Не является секретом, что 15-20% от среднего счета за платные медицинские услуги официально или не официально получает врач. А при непосредственной оплате (из кармана в карман) пациент платит в 2 раза меньше, а врач получает в 2 раза больше. От этого избавиться очень трудно из-за выгодности для обеих сторон. Поэтому даже в частных стоматологических клиниках не все посещения проходят через кассу.
-Что в этой системе можно изменить?
-Нужно было бы не виды медицинской помощи делить на бесплатные по программе государственных гарантий и платные, а разделять население в зависимости от доходов и возможностей оплаты, как это имело место в ряде стран с медицинским страхованием (Германия, Австрия, Нидерланды). Но это возможно только в условиях мощной фискальной функции и законопослушания граждан. С позиции социальной справедливости наши граждане могли быть законодательно разделены на три группы по оплате медицинской помощи: из бюджета (например, дети, неработающие, пенсионеры, инвалиды), из системы ОМС (работающие с невысоким доходом и члены их семей) и платных услуг или ДМС (состоятельные лица с высоким доходом, но опять же при эффективной фискальной функции государства) с оказанием медицинской помощи по единым стандартам. Но о социальной справедливости уже давно никто не вспоминает, поскольку в здравоохранении преобладают коммерческие интересы. Сложившаяся в стране система ОМС предназначена для функционирования в условиях преимущественно частного (коммерческого и некоммерческого) здравоохранения, однако даже при этом она демонстрирует свою высокую затратность и относительно низкую результативность. Ее основные признаки: маржа и расходы на ведение дела страховых посредников, отвлечение врачей и содержание значительного штата немедицинских сотрудников из-за необходимости документирования, регистрации, учета, оплаты и экспертизы медицинских услуг, возможность для коррупции и нецелевого расхода средств в силу сложности и низкой прозрачности страхования, интерес лечебных учреждений в приписках и навязывании ненужных медицинских услуг. В итоге на прямые и косвенные расходы, никак не связанные с оказанием медицинской помощи больным, тратится до 20% средств ОМС., из которых 53 млрд. руб. ежегодно уходит на содержание страховых медицинских организаций, получающих дополнительно половину из налагаемых штрафов на работу лечебно-профилактических учреждений. Согласно закону, страховые организации могут увеличить свой доход за счет некачественной работы медицинских учреждений, за нанесение вреда пациенту, т.е. быть экономически заинтересованными не в улучшении работы медицинских учреждений, а, напротив, в ухудшении их работы. Из закона не видно, каким образом застрахованный может выбрать или сменить страховую медицинскую организацию, осуществить выбор врача или медицинского учреждения (особенно на селе), что делает закон больше декларативным, чем действенным. О каком выборе может идти речь, если на страховом поле ОМС зарегистрировано 105 страховых компаний, а преимущественная часть средств распределяется только среди нескольких из них? Правда, Минздравом РФ недавно утвержден порядок выбора медицинского учреждения, но он важен особенно для граждан, которые работают или временно находятся не в районе своего проживания. Во многих случаях этот принцип будет носить декларативный характер. Навязывание страхового (рыночного) механизма финансирования происходит в условиях, когда в стране нет возможностей для конкуренции медицинских учреждений и выбора врача или ЛПУ, а без этого использование страховых посредников полностью теряет свой смысл.Работодатели в качестве страхователей являются бесправными, не могут влиять на эффективность использования уплачиваемых страховых выплат и в соответствии с законом имеют только право на получение некоторой информации от страховщика. Опасность для пациентов или ворота, через которые страховые компании будут экономически заинтересованными в предъявлении пациентам исков, представляют собой некоторые положения закона. Имеются противоречия между пунктами одной и той же статьи, где, с одной стороны, к примеру, говорится, что страховая медицинская организация, участвующая в системе ОМС, может иметь любую организационно-правовую форму, а с другой, что она должна осуществлять свою деятельность на некоммерческой основе. При этом одновременно страховой медицинской организации разрешается размещение временно свободных средств, что придает деятельности коммерческий оттенок.В законе ни в малейшей степени не прослеживается роль медицинских профессиональных ассоциаций, сообществ пациентов как в составлении территориальных программ ОМС, так и в работе комиссий, распределяющих между страховыми организациями объемы медицинской помощи и определяющих тарифы. Некоторые пункты закона могут представлять собой лазейки для коррупции. Споры между страховой организацией и медицинским учреждением теперь разрешаются не путем независимой экспертизы, а чиновником из территориального фонда ОМС. По закону страховые медицинские организации слабо заинтересованы в оказании застрахованным качественной медицинской помощи. В результате внедрения ОМС на фоне роста расходов на здравоохранение становятся практически недоступными даже достаточно простые виды медицинской помощи. Экономия государственных средств приводит к неконтролируемому росту личных расходов, чего не должно быть в социальном государстве. Уже свыше 50% пациентов в той или иной степени платят за стационарные услуги, 30% — за амбулаторную помощь, включая различные обследования, 65% — за стоматологические услуги и большинство пациентов доплачивают за высокотехнологичную помощь, в том числе оказываемую по выделенным квотам. Доля личных расходов граждан на медицинскую помощь существенно выше, чем в странах Восточной Европы. В результате почти 40% амбулаторных пациентов с низким доходом выбирают самолечение или вообще не лечатся, а на селе эта величина вследствие крайне низкой доступности медицинской помощи в 2 раза выше. Кроме роста платности и коммерциализации, в здравоохранении РФ отмечаются и другие негативные процессы: постепенная ликвидация государственных медицинских учреждений под разными предлогами, «ползучая» их приватизация, сокращение численности медицинских работников при искаженной их структуре, что в том числе ведет к росту предотвратимой смертности и летальности.
Таким образом, у нас используется модель, во всем мире неэффективная и затратная, требующая постоянного роста расходов; страховые медицинские организации представлены у нас не в виде страховщиков (страховщик там ФОМС), а в качестве посредников; они экономически заинтересованы в плохой работе медучреждений (ФЗ 326); тариф не связан с риском страхового случая, тариф не покрывает все расходы; все участники процесса, включая медицинские организации, заинтересованы в росте числа больных, в том числе, тяжелых, что противоречит интересам государства; все участники процесса заинтересованы в росте числа оказанных медицинских услуг, но не заинтересованы в их результатах, то есть, в том, чтобы лечить, а не в том, чтобы вылечить; отсюда невыгодность профилактики, раннего выявления и своевременного лечения, борьбы с социальными болезнями и приписки. Необходимо иметь в виду, что страхование по своей сути представляет возмещение возможных потерь (утрат), т.е. компенсацию работнику на лечение его самого или членов его семьи, а в данном случае речь идет об оплате за ретроспективно оказанную медицинскую помощь. ОМС — это не страхование, и представляет собой не более как специальную систему финансирования медицинской помощи, которой недовольны пациенты и медицинские работники. При сравнении с близкими по финансированию странами сразу же бросается в глаза низкая эффективность нашего здравоохранения. Так, при всех расходах на здравоохранение в 2015 г. в 5.9% ВВП, то есть, в 1440 долларов на 1 жителя в год (тут заложено более трети личных средств граждан) по шкале Bloomberg, где учитываются не только затраты, но и управляемые результаты, Россия оказалась на 51 месте, в то время как близкие к нам страны с медицинским страхованием по уровню финансирования оказались по результатам на более высоких позициях: Мексика — на 12 месте, Польша — на 22, Турция — на 31. Это говорит о том, что выделенные государством значительные средства у нас были использованы нерационально, без учета обоснованных приоритетов, потрачены не туда.
-Что скажете о втором возможном варианте — рисковой рыночной модели медицинского страхования?
-Межрегиональный союз медицинских страховщиков выделил в 2015 г. финансовому институту Минфина России 11 миллионов рублей на разработку рисковой модели ОМС. Скажу откровенно: такое страхование представляет собой бизнес на болезнях. Его главная задача — перевести острую боль в хроническую. Этот институт до начала разработки новой модели уже предложил ввести соплатежи населения, все вызовы врача на дом сделать платными, по скорой медицинской помощи до 4-х вызовов в год могут быть бесплатными, остальные за плату, до 8 амбулаторных посещений сделать бесплатными, остальные — за плату из личных средств пациентов.. Это существенно ограничивает доступность к медицинской помощи для длительно и часто болеющих пациентов и тяжело больных. Институтские деятели почему-то решили нарушить ряд статей Конституции РФ (2.7.41) и забыли о том, что большинство (70%) наших граждан являются неплатежеспособными, из них свыше 22 млн. человек находятся за чертой бедности. Они также предложили ввести селекцию застрахованных, снизить доступность ОМС людям с плохим здоровьем, что, по их мнению, приведет к уменьшению издержек. Они предлагают ввести полный тариф на ОМС, включив туда затраты на капремонт, медоборудование, аммортизацию и т.д. Кроме того, предлагается оставить только рентабельные и частные клиники, а не рентабельные, которых в стране подавляющее большинство, просто закрыть. Это мы уже проходили недавно, когда закрывались маломощные и экономически невыгодные больницы и роддома, а до мест оказания медицинской помощи были десятки километров. Помимо того, что рыночная модель ОМС является антисоциальной и при этом основная финансовая нагрузка ложится на население, так еще к тому же государство полностью исключено из регулирования и финансирования лечебно-профилактических учреждений. Основным принципом в экономике подобной модели будет «выгодно-невыгодно». Усиление рыночных механизмов может привести только к росту прибыли страховщиков.
Что нужно сделать, чтобы перейти к рисковой модели ОМС? Во-первых, изменить форму собственности всех медицинских учреждений на частную и всех страховых медицинских организаций на частную некоммерческую, внести необходимые изменения в Конституцию РФ. Далее, нужно перевести большинство врачей в субъекты права с собственным страхованием возможных ошибок. Работающие граждане наряду с работодателями должны также платить страховой взнос в некоторой пропорции. Желательно также либо ликвидировать все неперспективные поселения, включая малые города, и переселить всех из села в городские агломерации, либо построить дороги и соответствующие коммуникации для организации конкуренции и возможности выбора пациентами медицинских учреждений, врачей и других медработников. Следует также разукрупнить ЛПУ в крупных городах, превратив их из монополистов в конкурентоспособные учреждения, и приготовиться к банкротству 90% ЛПУ. При этом нужно будет резко ограничить возможности получения медицинской помощи, лимитировать ее объемы, сократить число коек, исходя из занятости и состава госпитализированных, хотя койки подразделяются по степени интенсивности их использования. На все необходимые изменения при достаточно напряженной работе понадобится не менее 50 лет. Не говоря уже о том, что рыночная модель ОМС противозаконна и противоречит Конституции РФ. Большинство развитых стран, за исключением отмеченных выше трех (США, Швейцарии и Нидерландов), полностью отказались от конкурентных отношений в здравоохранении. Здоровье при такой модели, хотя и не становится товаром (товар — это медицинская услуга), является только личным достоянием и пожеланием каждого человека.
-Есть еще третий вариант: система социального страхования здоровья. Что скажете об этом?
— К создателям этой системы можно отнести первого директора Федерального фонда ОМС профессора Владимира Гришина. Система изначально задумывалась как социальная, без наличия посредников в виде страховых медицинских организаций при объединении фондов социального страхования и ОМС. Но не получилось из-за мощного давления страхового лобби и соответствующего вмешательства зарубежных экспертов, что привело к нынешнему бюджетно-страховому гибриду и к огромному числу проблем в здравоохранении. Сейчас уже не найти идеологов этой модели и потому от нее следует также отказаться.
-Значит, в осадке…?
-Да, остается лишь государственно-бюджетная модель. Переход от социального страхования к преимущественно бюджетному финансированию в разных модификациях произошел во многих странах после 2-й мировой войны. Бюджет применяется в Великобритании с 1948 г., Канаде, Испании с 1986 г., Австралии, Дании с 1973 г., Норвегии, Швеции, Финляндии, Новой Зеландии, Исландии, Италии с 1980 г., Ирландии с 1971 г., Португалии с 1979 г., Греции с 1983 г. В отличие от стран с медицинским страхованием во всех указанных выше странах основная квалифицированная помощь оказывается на догоспитальном этапе и потому в первичной медико-санитарной помощи там заняты до 50% всех врачей. Основными постулатами этой модели являются следующие:
-здоровье это основное право человека, реализация которого требует государственных, личностных и межсекторальных усилий, здоровье населения- общественная ценность, а не только сугубо личное дело, что полностью корреспондирует с основным слоганом ВОЗ «здоровье- для всех, забота о каждом»
-рыночные отношения и регулирования в охране здоровья и при оказании медицинской помощи недопустимы, требуется исключение любых денежных расчетов непосредственно с пациентом в государственных и муниципальных медицинских учреждениях
-общедоступность и бесплатность медицинской помощи
-максимальная приближенность медицинской помощи к населению, ее качество и всеобщий охват
-восстановление достоинства и авторитета медработников, повышение престижности и оплаты их труда
-оценка организаций и врачей по результатам их работы
-частные клиники могут входить в Национальную систему охраны здоровья в части оказания конкурентной медицинской помощи за счет непосредственно граждан или ДМС, поскольку по ФЗ №135 от 26.06.2006 г. «О защите конкуренции» введен запрет на ограничение конкуренции (глава 3). Однако в Конституции РФ (ст.41) не записано, что пациент может получить медицинскую помощь бесплатно в частных клиниках (за счет средств бюджета, страховых взносов и других источников)
В защиту этой модели скажу: вероятно, никому не придет в голову перевести в коммерческую или страховую плоскость армию, полицию, охрану границ, судебную систему или охрану порядка. А охрана здоровья — не менее важная функция. Некоторые чиновники и политики считают, что государственно-бюджетная модель- это «тупик», их отпугивает возврат к советской бюджетной системе, но могу их заверить, что модель будет совсем иной, устраняющей все недостатки предыдущих времен. Уверен, что против такого «тупика» в здравоохранении и в социальной поддержке, как в Австралии, Новой Зеландии, Швеции или Дании, где нуждающимся оказывается весь спектр необходимых медицинских и социальных услуг, многие бы не возражали. Основные ее отличия от советской системы здравоохранения следующие:
-демократичность, предполагающая участие граждан и медицинской общественности в решении проблем здравоохранения (в виде наблюдательных и попечительских советов) с контролем со стороны гражданского общества, как это обозначено в статье 4 Декларации ВОЗ по ПМСП (1978 г.)
-разумное сочетание централизации с децентрализацией оказания медицинской помощи гражданам
-отсутствие (смягчение) признаков мобилизационно-авторитарной и административно-командной системы
-создание сети частных клиник и развитие добровольного медицинского страхования
-изменение роли Минздрава РФ: от управляющего органа к стратегическому планированию и развитию
-переход от единых для страны нормативов к дифференцированным по регионам с учетом местных особенностей в оказании медицинской помощи
-возможности для применения современных медицинских и информационных технологий.
Такая модель не будет значительно отличаться от существующих бюджетных систем в других развитых странах. Она же будет одновременно отличаться и от страховых моделей, в том числе вследствие:
-гораздо меньших расходов при лучших управляемых показателях результативности
-меньших административных издержек
-большей доступности медицинской помощи, независимо от места проживания граждан
-лучших управляемых показателей
-системности бюджетной модели (система проще, понятнее и прозрачнее без посредников)
-многоуровневости, этапности и преемственности медицинской помощи
-государственной ответственности по типу содержания армии, полиции, противопожарной службы и т.д., хотя сторонники ОМС ошибочно считают государство самым слабым институтом
-превалирования социальных и национальных приоритетов
-снижения градуса некомпетентности и непрофессионализма
-заинтересованности (в т.ч. государства) в росте числа здоровых, а не больных
-устранения рыночной терминологии: услуги, тарифы, оплата за пролеченного больного, деньги следуют за пациентом и т.д.
-перевода здравоохранения из экономической в социальную сферу, приостановления «ползущей» коммерциализации
-акцентирования на правильно организованной ПМСП и муниципальном уровне, а не на специализированной стационарной помощи и ВМП.
Доказательством этому может служить проведенный сравнительный анализ стран с государственно-бюджетным финансированием здравоохранения и стран с системой медицинского страхования, который показал, что в группе стран с бюджетным финансированием отмечаются значительно меньшие расходы на здравоохранение при существенно лучших управляемых результатах деятельности. Сравнивались 18 стран, разделенных на группы методом «копия-пара», исходя из общности культуры, сходства демографического развития (сопоставимость возрастно-половой структуры и среднего возраста, уровня урбанизации, близкие показатели рождаемости и смертности), сопоставимых управляемых показателей здоровья населения, дополнительных признаков, например, ВВП на душу населения. В результате оказалось, что по соотношению затраты / управляемые показатели здоровья Италия более эффективна, чем Франция (а по рейтингу Bloomberg на основании данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка они находятся соответственно на 2-м и 13-м месте); Швеция более эффективна, чем Австрия и Германия (меньшие затраты и лучшие результаты); Дания при гораздо меньших затратах имеет ненамного хуже результаты, чем Швейцария; государственно-бюджетная модель Великобритании, Канады и Австралии гораздо эффективнее страховой модели США; Куба при затратах в 2,5-3 раза меньше имеет почти одинаковые результаты с Чили и Коста-Рикой; довоенная Сирия, тратя на здравоохранение в расчете на душу населения в 6 раз меньше Турции, опережала ее в рейтинге Bloomberg; Беларусь, тратя меньше России средств на душу населения на здравоохранение, имеет с ней близкие показатели здоровья. Из изложенного следует, что национальные системы здравоохранения в странах, использующих бюджетную модель, демонстрируют гораздо более высокую эффективность по сравнению со странами со «страховой» моделью. Эта закономерность не зависит от географического положения, культуры, численности населения и развития экономики страны. Переход от нынешней, полностью не оправдавшей себя системы ОМС к государственно-бюджетной модели будет проще и менее болезненным, чем это было наоборот в 1990-е годы, поскольку:
-финансирование будет из налогов, а так называемый страховой взнос (5.1% от Фонда оплаты труда) становится целевым налогом
-коммерческие страховые медицинские организации будут заниматься только слабо развитой системой ДМС
-территориальные фонды ОМС в усеченном виде переходят в состав органов здравоохранения в качестве финансового департамента
-частные клиники, независимые от государства, будут конкурировать между собой и с государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями, но работают по единым стандартам, клиническим рекомендациям и локальным протоколам.
-Создание любой модели — дело будущего. Что можно сделать в здравоохранении уже сейчас?
-Независимо от выбранной модели следует добиваться увеличения бюджетного финансирования системы до 5.5% ВВП при эффективном, в том числе общественном, контроле за использованием выделенных средств. Однако, учитывая сложившуюся ситуацию в стране с множеством трудностей внешнего и внутреннего характера и понимая, что в ближайшее время не стоит рассчитывать на рост финансовых затрат, целесообразно это время использовать для наведения порядка в системе. Опять же независимо от выбора перспективной модели. Помимо обозначенных выше мероприятий по охране здоровья необходимо:
1. Внести изменения в ФЗ 326, исключив из системы ОМС частных коммерческих посредников, сосредоточив их усилия на слабо развитой системе ДМС, и придать ТФОМС функцию филиалов ФФОМС для возможности страхования в регионах. Это необходимо сделать очень срочно, до начала переходного периода к государственно-бюджетной модели.
2. Унифицировать подходы к дифференцированным по регионам медико-демографическим программам и разработать их с учетом региональных особенностей.
3. Остановить продолжающееся разрушение здравоохранения, проводимое под предлогом модернизации, оптимизации, реформирования, отменить строительство новых центров и дальнейшее приобретение дорогостоящего оборудования, предусмотреть возможность перевода средств в первичное звено.
4.Определить на научной основе текущую и перспективную потребность населения в различных видах медицинской помощи и на этой основе разработать дифференцированные по регионам нормативы.
5. Проработать оптимальную иерархию медицинских организаций для города и села с привязкой их размещения к конкретным территориям в зависимости от численности и структуры населения, особенностей расселения, расстояний, состояния дорог и транспортных сообщений. Все это позволит реализовать идею Пирогова об этапности оказания медицинской помощи и маршруты движения пациентов.
6. Создать рабочие группы по определению иерархии использования различных диагностических средств, лекарственных препаратов, методов профилактики, лечения, реабилитации и медицинского ухода.
7. Проработать модель правильной организации первичной помощи с ее структурой, составом, оснащением, взаимодействием.
8. Проработать вопрос о создании факультетов первичной медико-санитарной помощи в медицинских вузах, их структуру, программы, сроки и порядки обучения и повышения квалификации.
9. Разработать мероприятия по повышению престижа профессии и качества образования врачей и медсестер с одновременным созданием для них и преподавателей достойных условий жизни, включая заработную плату.
10.Усилить контроль за количеством и качеством проводимых периодических профилактических осмотров и за выделяемыми для этого средствами, начать внедрение целевых осмотров (скринингов) и последующей диспансеризации.
11.Создать группу по разработке тестового отбора к получению медицинской профессии и к отбору при поступлении в медицинские учебные заведения.
12. Внедрить в программы обучения студентов медицинских ВУЗов и колледжей доказательную медицину и стандарты серии ИСО.
13.Проработать вопросы перехода от контроля, оценки и экспертизы качества к обеспечению качества медицинской помощи и управлению им, сформулировать лицензионные требования, начиная с врачей частных клиник и ВОП, как субъектов права.
14. Разработать систему оценок деятельности медицинских учреждений по типам и территориального здравоохранения на разных уровнях.
15. Проработать вопрос о восстановлении муниципального здравоохранения с передачей ему ряда финансово подкрепленных функций.
16. Пересмотреть уже принятые законы, вначале определиться со стратегией развития системы охраны здоровья, а затем принимать поддерживающие законы.
Это только первый этап на 2016 год, который является подготовительным к серьезным преобразованиям с учетом интересов пациентов, медработников и гражданского общества и с общественным контролем с их стороны за выполнением намеченных мероприятий.
Оптимизация по-испански. Почувствуйте разницу.
© Алла Астахова.Ru
Что и требовалось доказать. Но теперь в созданной клептократической системе очень трудно будет возродить государственно- бюджетную модель здравоохранения. Ведь до 60 % всех средств, направленных в здравоохранение не доходили до конечного потребителя.
Работая на всех этажах здравоохранения я анализировал зарубежные тенденции, взаимодействовал и с США и с Нидерландами и с Германией и с Францией….
Многое виделось понималось учитывалось нами…Но такова история нашего ГОСУДАРСТВА и нашей отрасли, что мы не понимая первооснов построения системы здравоохранения …. сами уничтожили все положительное, хотя многие страны брали с нас пример (подходы к решению задач и государственный масштаб, хотя согласен, что исполнение не всегда было полноценным).
Меня всегда удивляло что никто не делал такого анализа, что предложил Юрий Михайлович (не только в этой работе , но и в многочисленных других публикациях). С этого нужно было бы начинать реформу здравоохранения в стране.
Эти материалы необходимо отправить в Администрацию Президента… В Государственную Думу и Совет Федерации …В Минздрав (хотя они и отслеживают такие публикации) …. Им надо понимать как все устроено и как было и как есть за рубежом….
Реформы здравоохранения. Что делать и куда идти?
Имея 40 летний стаж работы в системе здравоохранения Германии, организовавший многочисленные встречи , конференции , дискусси со многими представителями российского здравоохранения хотел бы высказать свое мнение по поднятым вопросам. Полагаю, что имею на это право.
Здравоохранение России переживает уникальный период социального развития.
Здравоохранение —являются самыми болезненными вопросом не только для России но и для всей современной западной цивилизации, ведь здравоохранение является как сферой безопосности государства так и материального благополучия.
Опыт прошедших дискуссий в России с важными представителями вашего здравоохранения показал мне, что для понимания структуры немецкого здравоохранения необходимо объяснить значение врачебного самоуправления.
Возможно один или другой аспект структуры найдет свое подражание, который вы сможете провести у себя.
Здравоохранение, известное нам в Германии, основано на структуре 19 и 20 веков. Здравоохранение в Германии, как часть системы социальной безопасности, можно рассматривать как результат множественных частичных изменений, которые произошли с начала индустриальной революции.
Цели реформы были ограничить непосредственные центральные задачи государства, и небольшие, продуманные части передать на собственную ответственность. Из-за смещения ответственности на уровень тех у которых можно мобилизовать знания материи, была достигнута высокая эффективность.
Таким образом государство отстраняется от детальной регуляции периферийных проблем и передает ответственность демократическим структурам, которые оно само определило и которые оно контролирует.
Этот контроль может распространяться на два уровня:
1.Законодательный контроль
Законодательный контроль должен учитывать обеспечение правовых задач переданных государством институтам общественного самоуправления. Это можно осуществить на основе процесса правовой проверки актов в форме надзора отвечающей букве закона. Таким образом, государство может проверить любой процесс без особых на то оснований.
Оно не может изменять смысл принятых решений, если решения приняты в рамкам закона.
В случае разногласий решает ведомственный суд о правомерном действии участвующих институтов власти.
1.Ведомственный контроль
Другое поведение, если применен ведомственный контроль. В этом случае могут соответствующие органы власти через общие задание или специальное задание, в отдельном же случае, само государство может оказать влияние на решение, так как оно того желает. В этом случае органы контроля решают по отдельным случаям.
Такое решение принимается в редких случаях, так как в конечном результате принцип передачи полномочий являются бесполезным.
Размышляя о структурах врачебного самоуправления, задавая вопрос возможно ли доверить элементы самоуправления учреждениям врачебных специальностей, нужно учитывать отдельные положения которые я бы хотел дополнить.
Во время дискуссий на международных симпозиумах всегда возникает сложно представляемая ситуации, когда врачебная профессия в Германии не представляют как свободное объединение врачей, а, в частности, как обязательство при получении разрешения на врачебную деятельность (апробацию- пер.) быть членом в одной из врачебных палат, так называемое «принудительное членство».
Таким образом, по закону они являются обязательными членами одной из палат,таким образом являются «принудительными членами» и не могу отказаться от членства при подаче заявления. Они должны, как врач в Германии, принадлежать одной из палат и должны платить членские взносы, которые определяются по доходам врача, в настоящее время около 0,5%.
В таком же порядке, через соответствующие законы, государство обязывает своих граждан быть членами больничной кассы или членами пенсионного страхования.
Основные элементы врачебного самоуправления
Размышляя о структурах врачебного самоуправления, задавая вопрос возможно ли доверить элементы самоуправления учреждениям врачебных специальностей, нужно учитывать отдельные положения которые я бы хотел дополнить.
Во время дискуссий на международных симпозиумах всегда возникает сложно представляемая ситуации, когда врачебная профессия в Германии не представляют как свободное объединение врачей, а, в частности, как обязательство при получении разрешения на врачебную деятельность (апробацию-лицензию) быть членом в одной из врачебных палат, так называемое «принудительное членство».
Таким образом, по закону они являются обязательными членами одной из палат,таким образом являются «принудительными членами» и не могу отказаться от членства при подаче заявления. Они должны, как врач в Германии, принадлежать одной из палат и должны платить членские взносы, которые определяются по доходам врача, в настоящее время в среднем около 1,0%.
В таком же порядке, через соответствующие законы, государство обязывает своих граждан быть членами больничной кассы или членами пенсионного страхования.
Почему я употребил столько много слов о самоуправлении?
Основу тому я вижу в том , что сравнение между системами здравоохранения приносят тогда положительный результат, если раскрыть принципы ее функционирования и ее исторические основы.
Вы должны понять причины, почему для нас так важно самоуправление.
Мы убеждены, что сегодня плоская организация иерархией (подчинения) наиболее эффективна. Чем больше число дублирующих себя организаций участвуют в принятия решений, тем неопределенный отпечаток накладывает на себя такое решение. По этой причине прошу я вас понимать мою приверженность в пользу самоуправление.
Речь идет не о эгоистических представлений одной профессиональной группы, которая старается выбить себе привилегии, а о необходимости нахождении решений в интересах больных, которые врачу наиболее знакомы, могут помочь правильно, профессиональное и быстрое принять соответствующее решение.
Следующее я хочу подчеркнуть:
Я понимаю, что я вам дать могу дать только то направление, которое по нашему мнению, необходимо, для создания эффективной структуры здравоохранения.
Вы знаете лучше вашу действительность и поэтому должны найти те эффективные структуры, которые помогут создать оптимальное обеспечение больных.
Поэтому мысли, насколько необходим централизм в принятии определенных решений и сколько автономии здесь желательно, как активировать заинтересованность участников, какой путь для вас наиболее приемлемый в достижении поставленной цели должны решать вы. Также, какие в настоящее время нужно пройти политические пути для проведения структурных изменений, вопрос на который я не хочу не могу ответить.
Мое сообщение я предлагаю понимать как вклад для обмена мыслями, надеюсь на обоюдные интересы и продолжение.
D- A- Resnikov
Слава Богу, гора родила все ту же бюрократическую мышь, но тем не менее тешу себя надеждой, что удастся провести в блоге дискуссию по концепции реформирования медицины с участием заинтересованных сторон.
Оценивать и критиковать работу нет смысла, поскольку она неполная, а вот проведенный анализ страховых систем достоин похвалы, еще более ее достоин вывод о сухом остатке.
Я же оценю только вступление и материал который выводит сразу на опр еделенные размышления. О них только пока и поведу речь.
Начну со вступления. Нельзя сравниваь и уравнивать в ценности гос.структуры армию , полицию и пр. со здравоохранением и народным образованием. Охрана здоровья, (а вернее сказать в целом медицина) и народное образование по иерархии ценностей и значимости стоят неколебимо на первом месте, а при несоблюдении иерархии будем иметь слабую армию и полицию. Пример из нашей истории 90- е годы.
Вы, Юрий Михайлович, меня должны помнить еще со времен начала, так называемых «реформ» в здравоохранении. Все свои разработки, начиная с проекта договора по бригадному подряду, кончая формулой изобретения (социальной) с приоритетом от 1990г. и обеих вариантов концепций от 1992 и 1998 годов были направлены в Медицинскую газету редактором, которой являлись Вы. Кроме того все это было представлено в Государственную Думу в министерство здравоохранения и передано лично в руки губарнатору Кемеровской области Тулееву А.Г.
Я изначально стою на антибюрократической позиции в медицине и народном образовании и не соглаен на отделение охраны здоровья от организации медпомощи. Сделано и закреплено это было в Конституции Р.Ф. в угоду все тойже бюрократи. А эти разделы медицины как близнецы братья связаны между собой прямыми и обратными связями. С бюрократической позиции все вроде так и должно быть. С позиции здравго смысла — антиномия и разрешается она только при условии дебюрократизации, а это медицинско — образовательная община с прямым (без каких либо посредников )государственным подушным финансированием в нее. А она уже будет расчитываться с врачами по твердым госценам за труд по профилактике и восстановлению здоровья. Им же (врачам и пациентам) совместно и решать вопросы оптимизации, организации и реструктуризации систем и структур по мере надобности с их точки зрения. При этой системе власти все будет исполнятся в позитиве на пользу делу, не в пример сегодняшней оптимизации в г. Москве да и по всей стране. Сплошной негатив и грядущая разруха медицины в целом, если всю эту » реформу» немедленно не остановить. В разрешении этого вопроса, уважаемый Юрий Михайлович, я полностью согласен с Вами.
Для пользы дела, я предлагаю Вам честно выставить в блоге, в полном виде, свою стратегию реформ, а не бюрократически держать все в тайне, выдавая ее по кусочкам, ничего не имея в противовес. Я же выставлю свою концепцию под названием «Крест. России», выстроенную с позиции: «государство для человека», если конечно разрешит Алла Астахова или ей разрешат. Пусть выскажутся практикующие врачи, и по возможности, население страны, в какой стратегии или концепции они нуждаются. Затем провести интерактивное голосование. Победивший вариант обсудить на съезде практикующих врачей и учителей, а затем уж рисовать дорожную карту реформ. Этот вариант будет демократическим и честным.
Не видя какой либо реакции на мое предложение ни от оппонента, ни от иных лиц, занимающихся этой темой, не вдаваясь в предположения, я решил начать первым.
Не обладая грузом научно-общественных званий мне, для для обретения весомости и взятия ответственности за предлагаемую концепцию необходимо, на мой взгляд, обозначить свое авторство и историю представления ее в печать, в законодательные и властные структуры.
Концепция содана на основе социального изобретения зарегистрированного в Банке идей СССР Агапитова С.Н. в1990 году за №7778 ,дата регистрации 04/09/90г.
Заявка подана в 1988 году.
Впервые формула изобретения была опубликована в «Нашей газете», органе издания Независимого профсоюза горняков Кузбасса в1988г. В 1994г. опубликована в Медицинской газете.
В 1992 году написан краткий вариант концепции ,которая в том же году была направлена в Комитет по здравоохранению Гос.Думы его председателю Б.Денисенко,которая письменно пдтвердила факт поступления документа. В этом же году я вручил ее представителю скорее всего фонда Сороса, который курировал Кемеровских реформаторов.
В 1998 году концепция была доработана до современного вида ,оцифрована и снова представлена в Гос. Думу, Мед. газету, а на съезде врачей Сибирского соглашения в комиссию по проведению съезда, на котором присутствовал тогдашний министр здравоохранения Шевченко.В том же году персонально вручил губернатору Кемеровской области Тулееву А.Г.
С позиций этой концепции принимал участие по переписке с Герасименко Н. в обсуждении очреднного законопроекта»О здравоохранении в Российской Федерации», принятый Государственной Думой в первом чтении в январе1999 года. С тех пор в ней ничего не менялость
КРЕСТ РОССИИ
Это графический перекрест линий рождаемости и смертности, когда они уравниваются. Место, где они пересекаются, приходится на начало 90-х годов. Крестом называют его демографы. Но это не тот крест, который по иерархии ценностей должен стоять на первом месте. На первом месте остается крест, поставленный гораздо ранее, около 80 лет назад. Это крест бездуховности Духа Российского этноса, стоящий неколебимо до сих пор, поскольку не предпринято не единой попытки для его преодоления. Не видя этой «крестоносности», Президент и правительство, приняв Закон о страховой деятельности, практически отвернулись от нужд и потребностей в духовном развитии этноса, передав судьбу его в руки кратократизированной армии чиновников. В историческом плане медицинская страховая деятельность начиналась как негосударственная. Государство подключалось к ней, когда его заставили увидеть, не могущую застраховаться часть граждан, а это около 70% населения. Наше государство повторяет сейчас азы медицинской страховой деятельности в наихудшем ее варианте при отсутствии концептуального видения проблемы и финансов. В таких случаях лучше ничего не предпринимать.
В цивильном мире на это ушли десятки лет.
Разрушив государственную систему финансирования здравоохранения, наше государство воздвигнуло самому себе «Российский крест». При таких темпах прогрессирующего вымора Российского населения уже через 25-30 лет исчезнет как таковой объект реформации.
Проблему заметили, отметили и успокоились, не видя главной причины — диалектического противоречия прогресса и культуры. При отсутствии культуры, прогресс вступает в противоречие с носителем ее, особенно в условиях усиливающейся сегментации общества и кратократизации системы власти. «Успех» предопределен.
Национальная идея здесь не спасет, да и говорить о ней в настоящее время более чем преждевременно. Допустимо повидимому говорить об этом на уровне идеаций, как- то создание открытого гуманного общества (с философской позицией «Государство для человека») имея за основу государственную задачу — воспитание здорового в духовном и физическом плане поколения граждан России. Задача по иерархии ценностей первостепенная и неотложная. Это хорошо понимал Моисей, выводя евреев из египетского рабства. Для воссоздания свободного человека ему понадобилось 40 лет упорной и целенаправленной работы.
Так называемая страховая реформа, начавшаяся с 1992 г. пришла к завершающему этапу — реструктуризации и муниципальному заказу. Не учитывая опыта прошлого, не видя переспектив развития этноса, не учитывая ментальной особенности его, отсутствия антиномного мышления хотя бы на бытийственном уровне, привели к тому, что мы стоим на грани окончательного развала медицины.
Осуществление муниципального заказа и реструктуризации в областях с финансированием до 20-30%от потребного, привело к логическому концу, поскольку деньги для этого надо было изыскивать через сокращение штатов и искусственной подгонки коечного фонда к оптимальной цифре среднего пребывания больного на койке. Ожидаемый результат получился, как всегда, а может даже лучше, поскольку можно будет достичь нулевого пребывания больного на койке, вместо 7-8 дней как в Америке.
Медицина застойного образца имела основные достоинства, которые пытались перенять западные реформаторы, система ВОЗ:
1. Общедоступность
2. Приближенность к пациенту
3. Бесплатность
4. Хотя и декларативную, но профилактическую направленность
5. Относительно высокий уровень медицинской помощи, соответствующий развитости экономики.
Недостатки советской медицины:
1. Затратность
2. Антигуманность
3. Антисистемность
4. Кратократизация
5. Система власти
Противовес недостатков и надо было реформировать, сделали как всегда.. Совершив страховую революцию мы разрушили достоинства, а в ранг достоинств возвели то, что надо было преодолевать, реформируя медицину. Государство, включив страховые механизмы, отвернулось от человека.
Из достоинств нужно было реформировать профилактическую направленность,подведя под нее экономические основы и гуманную позицию. Результатом 10 летней реформы стало:
1. Усиление затратности за счет раздувшегося и разъевшегося слоя управленцев и охраны валовозатратной системы финансирования, через систему уровня качества.
2. Усиление антигуманности за счет усиления отчуждения от здоровья, невидения гуманной позиции, усиление бездуховности Духа.
3. Антисистемность перешла в системную антисистемность, поскольку даже премьер признает. — Хотели как лучше. И это практически повсеместно.
4. Кратократия, монополизировав помимо власти финансы, превратилась в клептократию. Численно увеличилась в 2 раза за одно президентское правление. При такой тенденции и темпах через одно президентское правление все станем начальниками. Все возьмем в руки ложку, забыв о сошке.
5. Система власти, нерушимо стоящая со сталинских времен и имеющая в своей основе, как движущую силу макросоциальный невроз, усилена, общей невротизацией общества, количественно усилилась за счет кратократизации, усилившейся сегментацией власти. Высказываются пожелания усиления и восстановления вертикальных управленческих структур выдающих на практике, как правило паралельные структуры. Антисистемность власти проявляется через ответственность. Всякая система власти ограничена ответственностью.В условиях антисистемности всякая появляющаяся потребность усиления власти ( а это ответственность) требует начальника. Таковы итоги десятилетия реформирования медицины, недалеко ушло от этого и народное образование, а также образование в целом. Круг замкнулся, этнос вновь возвращается на исходные разрушительные позиции социально-политического застоя.
Десятилетие возможностей бездарно утеряно. По законам полукультурности необходимо отступить на два шага назад, чтобы осмотреться. Удастся ли подумать, сказать трудно.
Попытка возродить врачебное Пироговское движение, представляемое в своей первооснове людьми свободной профессии, изначально было подменено кратократами и все закончилось тем, чем должно было кончиться.
Прошедший в 1997г. так называемый Пироговский съезд (второй по счету в постперестроечной России), представленный на 99,9% управленцами от ОМС, территориальных фондов и должностных лиц от медицины, одобрил, а правительство с депутатами Госдумы приняли, дважды представляемую (с промежутками в 3 года) ведомственную концепцию реформы медицины, ни с каких сторон под это понятие не подходящую.
Строить правовые отношения на основе этой «концепции» – самоубийство, учитывая галоп системной деградации на качественном и количественном уровне. (Кратократия обратилась в клептократию, 18 миллионов кратократов для СССР было много, а как оценить возросшее их количество до 18 миллионов в постперестроечной демократической России).
Хотели как лучше, получилось как всегда. — оценочный штамп российского полукультурья и безответственности.
Определен он был М.Е.Салтыковым-Щедриным и по сей день не потерял своей значимости в оценке содеянного.
Врачи высказывают свое видение основных проблем и предлагают в плане их решения свое видение реформирования охраны здоровья и по мере возможного со своих позиций, народного образования.
В идее реформации здравоохранения должен быть изначально заложен принцип Добра.
Когда говорится о Добре, то подразумевается правильность действий и решений. Вспомним библейскую притчу, где голодный просит рыбы, а получает в замен ее сеть. Притча объясняет понятие доброго деяния ,»добра» и добренького милосердного поступка.
Получив сеть, голодный получает в руки ответственность, потенцию к труду и саморазвитию, т.е. к творчеству и органическому самоутверждению, к свободе.
Смысл человеческой жизни в свободе и самоосвобождении .
Он скрыт в глубине человеческого Духа, как реальное духовное начало, работающее над своим осуществлением (достижением высшего духовного состояния).
Возьмем вторую сторону притчи — голодный человек и его потребность в рыбе. Удовлетворение ее, есть осуществление благого намерения, т.е благотворительность. Если смотреть в плане направленности ее, то к трудоспособному — дорога в ад, к немощному — милосердие.
В предметном плане для нашего случая, притча выглядит так. Сеть это цены на мед. услуги и соответствующий свод законов, основанных на принципах добра и социальной свободы.
Рыбак это граждане, живущие в состоянии философской добродетели, сиречь духовной свободы.
Рыба — здоровье, экономия которого, даст возможность поддерживать на оптимальном уровне самое себя.
«Рука дающего» — государство, лучше всего в лице его высшего иерарха — Президента, ежегодно объявляющего в своем послании величину минимально необходимого подушного финансирования на нужды здоровья. Иного (доведенного напрямую до каждого гражданина) механизма поворота государства к человеку не вижу.
В связи с этим встают проблемы библейского сеятеля.Кто будет сеять? Ведомство? Это мы уже проходили. Последний пример – страховые игры, которые были вставленные в нетронутую систему власти помимо своей антигуманной сути, привнесли еще дополнительную 5 процентную нагрузку на скудный медицинский бюджет, усилили дескредитацию медицинской профессии, усилили отчуждение между врачом и пациентом.
Предполагаемое введение реструктуризации и медицинских практик, если их делать по существующей системе власти, добавит еще 3-5 процентов. Включив в общую сумму непроизводительных расходов свои кровные 5% административных расходов, наберем искомые 15% непроизводственных затрат, не говоря уже о разворовываемом. Это зло, удвоившееся за время действия ОМС и умноженное на антисистемность этноса, является основным тормозом в системе принятия решений; которые как всегда исходят в негатив. Слишком дорогая цена у этого зла. Ведь за деньги, которые уходят на него можно содержать весь штат семейных врачей в расчете 1 врач на 1 тысячу населения с зарплатой около 1 млн. рублей (данные медициского бюджета по Кемеровской области за 1994г.).
Чем, если не ведомственностью, можно объяснить изоляцию реформирования народного образования от здравоохранения и культуры, хотя цели и задачи общие, взаимосвязанные: культура, духовное и физическое здоровье, прогностика, психология, валеология. Почему нельзя объединить усилия, памятуя о гуманных человеческих приоритетах?
Прекрасен проект «Национальной доктрины развития российского образования»(руководитель группы Ю.В.Громыко «Учительская газета» № 43 за 1997г.), но изолирован. По прочтении не чувствуется позиции «Государство для человека».
А по сему остается недоосмысленой иерархия ценностей. Образование и будущее вне сущности духа и свободы, вернут нас в лучшем случае на исходные рубежи. Антисистемность и ведомственность — близнецы братья. Иерархическая значимость образования и Духа по крайней мере равны, поскольку они неразрывно связаны ( образование как система без духовной составляющей равна нулю). Немыслимо и физическое здоровье без духовного. Поэтому только в триедином варианте образование, духовное строительство, здоровье должна рассматриваться и осуществляться иерархия ценностей — основа будущего. Тем более, если принимаемые решения будут ответственны.
Как ни печально, но по истечении почти 10 лет «реформ» в народном образовании, здравоохранении и культуре, человек остается за бортом реформ, сами реформы усиливают негативные тенденции. Здесь не помогут новые, цивилизационные парадигмы. Уповать на них не приходится по причине дефицита времени, тем более при отсутствии единой цивилизационной парадигмы.
Альтернатива — прямое подушное финансирование в общину и законодательное вжатие в 1% финансирования от медицинского бюджета на нужды управления. Проблемы связей прямых и обратных, должны разрешаться через классический рынок с минимально представленными субъектами:
Продавец- врач.
Покупатель мед .услуг — пациент,
Посредник — медицина, обслуживающая основных субъектов на основе единых цен на мед. .услуги, представленных на основе стоимости труда врача и контракта. В этой игре рынок должен выступать, как связеобразукщая система и никоим образом отождествляться с ОМС.
Лишние посредники в виде медицинских страховых компаний — нонсенс, дающий лишнюю непроизводительную нагрузку на медицинский бюджет, отрицательную конкуренцию на посредническом рынке. Ведь за основу взят американский вариант страховой медицины, представленный множеством частных компаний. Конкуренцией на страховом рынке (рынке посредников) объясняется безудержный рост цен на мед. услуги. Попытка Клинтонов обуздать систему оказалась безуспешной и привела к увеличению до 15% отчислений на медицинское страхование. По американским меркам и объемам медицинского бюджета очень пахнет антиситемностью, почти как на Руси. Потому, наверное, и позаимствовали.
Разумные траты на эти цели при развитой и стабильной экономике 7-8%. Пример- Япония.
К тому же, система финансирования ОМС напрямую первой получает инфляционный пинок, защиты от которого практически не имеет. Не видно ее и в перспективе ближайших лет 15-20 в условиях жидкого Российского бюджета и нестабильности по своим внутренним причинам международной валютноэкономической систмемы.
Поэтому в экономическом плане финансовая система медицины должна быть экологичной, стабильной и устойчивой, что возможно осуществить. только под эгидой государства.
Проблемы правового поля.
Правовое поле по сей день остается незасеянным. С позиции отсутствия концепции это хорошо. На сей день правовые отношения на уровне рынка ( а от него никуда не денешься) можно было бы уже разрешить, хотя бы на уровне врач-пациент. Разрешить проблему взаимоотчуждения, проблему взаимной безответственности, правовых гарантий. Разрешить антисистему пациент-раб, врач-раб. Система ОМС Российского образца не только закрепила ее, предварительно усилив, но всеми силами с помощью государства охраняет ее. Разрушая антисистему, подрывая её кратократические основы, мы тем самым только усиливаем систему власти.( исторический пример хрущевской перестройки министерств в совнархозы) В этом плане отлично смотрится систематическое перетряхивание ( по А.Лукашенко ) властных структур. Проблема усугубляется отсутствием гражданского общества (которое не мыслимо без сословий), наряду с отсутствием естественной потребности права у россиян.
Разрешение видится в действии, т.е. наделение ответственностью и разрушением властных структур, в результате чего появится потенция к воссозданию правовых отношений (потребность права).
Проблема врачебной деятельности.
С доисторических времен врач, как и учитель, юрист, артист, считались представителями свободной профессии.
Никогда и нигде не входили в табели о рангах. В условиях системной антисистемности все наоборот. Врачи и учителя загнаны в жесткую сетку табели о рангах и по материальной значимости своей не далеко ушли от технички. Основная масса так называемого чиновничества (кратократии) получив статус государственных, муниципальных служащих, должностных лиц расширяют зону действия закона в этом направлении. Жируют на контрактных окладах. В нарушение закона совмещают в рабочее время на основе контрактного оклада.
Альтернатива — ассоциативная деятельность врачей и учителей. Весь мир живет по этой системе, у нас же по сей день «низзя» поскольку разрушается система власти и теряется ее электорат.
Неотлагательно необходимо в предстоящей реформации максимально восстановить это право на социально-трудовую свободу. Остановить дискредитацию врачебной и учительской профессии.
В решении этических проблем мешает все та же причина — антисистемность. По этой же причине оказывается уместной постановка вопроса на страницах «Медицинской газеты», что важнее? Совесть или закон? Чему отдать предпочтение? При расщепленной духовности нации вопросы закономерны.
Система власти всю этику ставит с ног на голову. Подгоняя под себя этические принципы, выдает в пользование нравственный негатив, поддерживающий макросоциальный невроз и чувство вины.
Для концепции реформации медицины принцип гуманности — основополагающий. Решая проблему создания рынка мед. услуг, отношения между его участниками должны претерпеть минимум изменений да и те должны быть направлены в сторону расширения прав и ответственности, учетом приоритета
потребителя (пациента), тем более, что реформация организации медицинской помощи проводится в условиях социальной, экономической и правовой нестабильности. Именуется это обществом переходного типа, отягощенное к тому же грузом прошлого в виде: социальной деградации, атомизации его членов, утерей духовности, отсутствием интегрирующих идей, наличия макросоциального невроза, существующей системой власти.
Следствие — отчуждение гражданина этого общества от здоровья, переходящее во взаимоотчуждение врача и больного. Завершает все это кризис экономики.
Шли к этому не одно десятилетие, выходить будем не быстрее того. Это однозначно, революции
здесь неуместны. Эволюция на принципах саморазвития- основа позиции данной концепции.Приоритет отдан здоровью и рынку мед. услуг
Физическое здоровье, как понятие неоднозначно.Получаем мы его по наследству от родителей Оно немыслимо без духовного здоровья, не декларативного, а истинного, которое неотделимо от религии. Неотделимо оно и от культуры, а это опять религия. Экономическая его стоимость государству и этносу неизмерима. затраты на него окупятся сторицей. Не меньшая значимость его и для гражданина. В настоящее время здоровье — негатив, именуемый отчуждением от здоровья, которое за последние годы проявляет тенденцию к усилению. Задача по поднятию уровня здоровья, преодоления отчуждения должны лежать на плечах его носителя- гражданина. (В условиях медицинского рынка — пациента)ему и только ему придется их решать, получив в руки права и собственность, а с этим ответственность и потенцию к коллективному мышлению.
Для реформации сферы мед. услуг, необходимо создание рынка мед. услуг с четким распределением функций его участников, завязанных на экономическом интересе.
Врач-продавец мед. услуг по единым государственным ценам .Пациент-покупатель этих услуг, который пользуется напрямую фондом солидарности.
Государство выступает как посредник в формировании и распределении фонда солидарности именуемого медицинским бюджетом.
Производитель товаров — поставщик фонда за счет налога от прибыли.Объединяющим моментом всех
участников будет — получение дополнительной прибыли за счет оптимизации рынком медуслуг своих рыночных функций, исполняемых на контрактно договорной основе.
. У врача это доходы от внедрения новых ,сокращающих сроки лечения методик,новых лекарств , рационализатоской и изобретательской деятельности, оптимизации лечебного процесса. Конечный результат- сокращение сроков лечения и пребывания на больничном листе от средних норм.
У пациента доходы за счет экономии фонда солидарности, получаемые от осуществления мер по улучшению и охране здоровья и использования преимуществ существования в условиях конкуренции и свободы.
У государства — рост бюджета за счет эффективной экономики, которая невозможна без здорового гражданского общества.
Важным условием в осуществлении реформы должны быть стабильность в наполнении и компенсации медицинского бюджета, а также равномерность и планомерность его распределения, также должен осуществляться принцип равенства возможностей и стартовых условий для всех участников условного рынка. Это, возможно осуществить только в условиях бюджетного финансирования.
Опыт прошедших 7 лет показывает, что вся «реформа» спущенная сверху и вписанная в нетронутое ведомство, создавалось для ЛПУ областного масшстаба, а до понимания нужд низовой медицины не смогла снизойти. Страховые потуги увели ее от декларируемых изначально задач, все постепенно, возвращается на круги своя.
Экономически, целостность предлагаемой концепции должна соблюдаться неукоснительно. Все участники рынка мед. услуг (прямые и опосредованные) вносят свою лепту сэкономленного в оплату труда тех, кто эту экономию создал. Все ранее предлагаемое обходило стороной соцстрах, а это то ведомство, которое получает всю экономию от сокращения сроков пребывания на больничном листе. Производители этой экономии — врач стационара и в особенности врач поликлиники должны получать свою долю. В этом же государственном фонде посреднике спрятаны деньги на санаторно-курортное лечение. Они должны быть возвращены их хозяину, в виде подушного финансирования с минимумом корректировок. Помимо соцстраха в кассу участников рынка должны поступать (сэкономленные на здоровье) средства иных государственных фондов и программ.
Основным поставщиком здоровья должна стать медицинская образовательная община. Она, обретя права юридического лица, должна стать преемницей врачебного участка. Численность общины будет главным образом обусловлена ее рентабельностью. Другими факторами влияющими на ее величину будут — инфраструктура, коммуникации, расположение. Интегрирующим фактором для медицинской общины должен стать фактор здоровья, поставленный в прямую экономическую зависимость с наполнением ее кассы.
Несложный подсчет по данным 1987г. показывает, что 10%средств от бюджета общины за
год сэкономить можно без больших потуг. А это дает возможность решить основные проблемы: приближение медицинской помощи к потребителю, решение транспортных проблем, проблем жилья врачей и мед.персонала.
Резервов на этом поле деятельности множество, назову основные:
1. Профилактика, то есть снижение заболеваемости и травматизма.
2. Снижение потребности в стационарной помощи, удешевление ее за счет расширения сферы обслуживания на участке (врачебной практик).
3. Сокращение сроков лечения.
При взгляде вдаль это поле деятельности необычно широко и почва его благодатна и всякое гражданское деяние на нем будет вознаграждено сполна. Будь то объединение усилий с образованием, экологией, в особенности с конфессиями, поскольку цель едина — это человек, его Дух, свобода, здоровье.
В этих условиях медицинская община предстанет уже образовательно-медицинской ,и взращивать здоровье можно будет начиная с брачевания и зачатия.
Автору концепции представляется, что семя будет брошено на добрую почву Российской общинности ( а это крестьянская община генетически из которой мы еще не вышли, это и другие виды общинной деятельности, это наконец наша общинная жизнь при строительстве развитого социализма).
Поставив общинную деятельность на принцип саморазвития на крепком экономическом основании, имея главным общее дело — здоровье, можно будет достичь больших высот в духовном развитии.Ведь здоровье телесное неразрывно связано с духовным здоровьем этноса, его культурой и коллективной мыслью. Между этими факторами при условии саморазвития выявляются мощные прямые и обратные связи и вся эта система, помноженная на Российский менталитет, должна будет заработать и дать ожидаемый результат.
Здоровый образ жизни станет не декларативной, а истинной потребностью, чему в немалой степени будут способствовать демократические принципы организации медицины. При обоюдной заинтересованности врача и больного в здоровье, врач перестанет лечить болезнь как таковую, а станет семейным врачом в истинном понимании этого слова. Этот врач будет независимым от начальства, так как будет избираться общиной и работать на основе контракта, как и все привлекаемые для совместной деятельности врачи других специальностей, осуществляющие свою деятельность по контракту.
Держатель средств общины, избираемый общинный Совет, распорядитель — общинный врач. В его функции входит:
1. Учет заболеваемости.
2. Распределение потоков больных.
3. Контроль лечения.
4. Контроль стратегии профилактики.
Общинный Совет:
1. Ведает финансовой деятельностью общины.
2. Контролирует финансовую деятельность общинного врача, образовательных и культурных учреждений на территории общины.
3. Финансирует из сэкономленных и имеющихся средств профилактические мероприятия и программы здоровья, образования, культуры.
4. Осуществляет связь с образовательными учреждениями и учреждениями культуры, конфессиями.
5. Ведает членством в общине.
6. Следит за санитарным состоянием общины и экологией.
За членами общины остается право выхода из общины со своей долей общинного капитала.
За общинным советом остается право на исключение из общины. Вся деятельность общины должна регламентироваться уставом общины.
Дебюрократизация как принцип несет на себе не только экономию фондов, но главным образом несет на себе функцию по перестановке медицины на демократические позиции рынка медицинских услуг, с приоритетом для непосредственных участников врача и пациента.
Основой для дебюрократизации будет медицинская община, которая помимо этой своей основной функции должна выполнять функцию показателя здоровья физического и духовного и его единицей оценки, как конкретная, саморегулирующаяся на демократических принципах группа граждан, объединенных единством цели и средств и проживающих на конкретной территории.
Передача финансовой власти общине, а кадровой Ассоциациям врачей и педагогов — еще один шаг на пути к дебюрократизации.
. Контактная деятельность должна покончить с властной и распорядительной функцией бюрократии, за годы перестройки получившей еще в придачу и финансовую власть.
Занимая каждый свою экономическую нишу, участники медицинского рынка, избавившись от этих оков, получат мощнейший импульс к осуществлению принципов здорового образа жизни, преодоления отчуждения от здоровья, обретенья духовной культуры, без которой теряется смысл вышесказанного. Ассоциативная деятельность должна складываться из деятельности двух про- тивовесов Ассоциации врачей и педагогов и Ассоциации общин.
Обе организации общественные, действующие на основе Устава. Основная задача их работы — дебюрократизация, выход из состояния макросоциального невроза и социальной деградации хотя бы в системе организации медицинской помощи и образования. Выход из состояния макросоциального невроза явится мощнейшим профилактическим толчком к повышению уровня здоровья этноса. Проблема разрешима только через передачу бюрократических функций в руки общественных организаций. Обязательным условием при этом остается — формирование их снизу с последующей передачей части функций и власти наверх.
Для Ассоциации врачей и педагогов.
1. Учет потребности и распределение рабочих мест.
2. Лицензирование и сертификация специалистов.
3. Аттестация рабочих мест врачей и педагогов.
4. Договорно-контрактная работа.
5. Регулирование цен и КСГ.
6. Распределение и регулирование рынка образовательных и мед. услуг.
7. Избрание главных специалистов.
8. Организация работы врачебного страхового фонда. Для чего необходимо передать в распоряжение Ассоциаций врачебные фонды соц. страха.
9. Создание инновационновнедренческих фондов. 10.Осуществление представительства в независимых комиссиях.
11. Участие в разработке и принятии программы по улучшению медицинской помощи населению, улучшению общеобразовательных программ. 12.Осуществление правовой и юридической защиты членов Ассоциации.
Под эгидой Ассоциации врачей должно быть постдипломное обучение, осуществляемое в Академиях постдипломного обучения типа начальной специализации после 3-х летнего периода субординатуры на своем рабочем месте. После окончания курса Академии выдается сертификат о пройденном теоретическом курсе и освоенных на достаточном практическом уровне манипуляций, операций с дачей гарантийного письма. Дальнейшее освоение практических навыков, технологий, расширяющих теоретических курсов, должно проводиться на лицензированных для этих целей кафедрах, НИИ, рабочих местах больниц, где можно что-то изучать, а также Академиях постдипломного обучения с обязательной выдачей лицензий обучаемому с перечнем освоенного и дающего гарантию права на практическую работу в известном направлении и объеме. Контроль и потребность в обучении и повышении квалификации лежит на главных специалистах местных Ассоциаций врачей. Лицензия на право обучения получается у Высшей государственной Ассоциации врачей.
Ассоциация общин исполняет следующие обязанности:
1. Договорно-контрактная работа на уровне Ассоциаций.
2. Регулирование цен и КСГ.
3. Регулирование и распределение рынка образовательных и мед. услуг.
4. Осуществление представительства в независимых комиссиях.
5. Участие в разработке и принятии программ по медицинскому обслуживанию, образовании, охране здоровья и других социальных программ.
6. Защита окружающей среды.
7. Духовное строительство.
8. Правовая и юридическая защита членов общин.
При настоящем состоянии медицинской экономики и финансирования, а также по требованиям культуры и рачительности, необходимо создание инновационновнедренческого и подпитывающего фондов. Их можно создавать при Ассоциации врачей. Деятельность фонда будет направлена на внедрение и подпитку новых ресурсосберегающих технологий, а также на внедрение ресурсо- сберегающих изобретательских и рационализаторских разработок с момента их оформления, финаннсирование их должно будет вестись из фонда на принципах самоокупаемости и воссоздания фонда. Формирование начального капитала должно осуществляться за счет внедрения ресуроосберегающих изобретений, а их по сей день невостребованных в медицине достаточно. Необходим механизм (законодательно оформленный) по которому фонд может работать в столь спе- цифической отрасли производства.
Поступления в фонд должны быть из следующих источников:
1. Экономия от сокращения сроков пребывания в стационаре или полном
выводе каких-либо нозологий из стационара в результате внедрения изобретений или новых технологий.
2Экономия соцфондов за счет сокращения сроков лечения. 3. Дополнительные доходы работодателей за счет сокращения сроков лечения.
Вся экономия должна перечисляться на счет фонда.
В настоящее время эти деньги, ввиду отсутствия механизма концентрации, попросту распыляются или растаскиваются через частные страховые компании или тех же держателей социальных фондов.
С помощью этого механизма можно будет поддерживать работу внедренных технологий в настоящее время, да и в будущем, по-видимому, ввиду абсолютной и относительной скудности медицинского бюджета. Не говорю и о внедрении изобретений, системы раньше не было, а теперь об изобретателях совсем забыли.
Контрактно-договорная деятельность должна проходить под эгидой общественных структур. Должна быть обеспечена в юридическом и правовом отношении. Насущная необходимость — всесторонний охват ею всех сторон деятельности медицинского рынка, как между субъектами, а также по вертикали и по горизонтали. Контрактная горизонталь начинается с врача и пациента. В нем отражены механизмы взаиморасчетов и ответственности, механизмы компенсаций и контроля. Встречная контрактная деятельность осуществляется под эгидой Ассоциаций, а также напрямую от посредника, т.е. Л.П.У.
Контрактная вертикаль также начинается снизу, т.е. от врача, пациента через Ассоциации с более крупными Л.П.У «НИИ» и областными лечебными учреждениями. Контракты должны быть юридически оформлены и служить основой для повседневной работы.
Принцип контрактирования снизу вверх непреложен и должен исполняться неукоснительно, иначе усиливается опасность бюрократизации этой деятельности. Для этих целей должны быть разработаны на уровнях Ассоциаций согласно имеющегося законодательства и приняты образцы контрактов, которые должны будут привязываться к конкретике. Главная цель контракта — распреде- ление и наделение ответственностью участников медицинского рынка. При этом всегда надо памятовать об особенностях нашего менталитета и системы власти которые не приемлют ответственности, особенно в декларативном виде и сразу же стараются размыть ее.Механизм прост где появляется ответственность там сразу появляется начальник. И как правило, это удается с абсолютным успехом. Противовесом этому и должно будет осуществляться прямое контрактирование в треугольнике. Врач- пациент –медицина.
Это схема модели рынка, мед. услуг, где представлен классический набор участников. Врач — продавец, пациент — покупатель, медицина — посредник. Лишние ,,посредники» в настоящее время, страховые компании — нонсенс ведущий к образованию рынка посредников и явлениям конкуренции отрицательного знака.
Регуляция этого условного рынка осуществляется через цену стоимости труда и элементы ценообразования, не нарушающих принципов свободы его участников.
При контрактной организации и прямых отношениях потребителя и продавца, отпадает необходимость в персонификации, организации систем контроля (они заложены в отношениях) и самое главное эта система остается работоспособной в условиях инфляции и дефицита бюджета, не нуждается в структурах по контролю качества и организаций по защите прав потребителя.
Банковская деятельность — основа любого рынка, концептуально она должна быть представлена и для субъектов медицинского рынка: врача, пациента, ЛПУ.
Банк получает, хранит, индексирует подушное финансирование. Содержит фонды медицинско-образовательных общин, врачебных, педагогических и общинных ассоциаций, фондов (благотворительных, инновационновнедренческих). Производит взаиморасчеты между участниками рынка и держателями фондов. Участвует в выработке и корректировке цен.
Внутренняя деятельность банка не облагается налогами, не может быть прекращена или ущемлена государством. Изменения вносятся по инициативе снизу через законодательные органы.
Выплаты и также иные виды банковской деятельности только через юридических лиц. Прямой выход медицинского банка на поле межбанковской деятельности только по строго ограниченным видам банковской деятельности, не приносящей или ненаносящей вреда основной деятельности.
Приветствуется деятельность по освоению местных курортных факторов и осуществление деятельности фондов милосердия. Финансирование в условиях нестабильной экономики должно оставаться бюджетным, которое в принципе по формированию медицинского бюджета ничем не отличается от общенациональных медицинских страховых фондов. Насыщенность деньгами медиицнского бюджета не зависит от названия, а зависит напрямую от развитости экономики и про- цента отчислений (которые могут быть отчислены в медицину). По ми
По мировым масштабам от 11 до 15%прибыли. В условиях России они должны быть взяты из бюджетной части, поскольку изначально там заложены в виде соц. налога. Медицинская часть его должна быть не менее 13-14%, что подтверждается сегодняшними потребностями медицины. Только такое финансирование сможет более менее достойно обеспечивать медицинской помощью население страны.
Иного пути не дано. Эксперимент с ОМС пришел к «закономерному» нулю, инфляция и кризис все расставили по своим местам. Под страховыми вывесками осталась орда страховых чиновников, которые без зазрения совести будут делить бюджетную часть ОМС. За бюджетное финансирование говорят следующие факторы
1. Менталитет этноса.
2. Отчуждение от здоровья.
3. Отсутствие среднего класса и еще не скорое его проявление.
4.Тенденции мирового развития медицины — переход на общенациональные страховые фонды . 5.Человеческие приоритеты.
Согласно концепции, финансирование должно осуществляться подушно через медицинско-образовательные общины. Для недопущения обюрокрачивания системы распределения необходимо это деяние осуществлять в масштабе государства с минимумом корректировок
1. Экология
2. Районные коэффициенты
3. Стихийные бедствия.
Обязательно обнародование медицинского бюджета в подушном варианте. Контроль по исполнению бюджета проведут общины.
Начинать нужно будет процентов с 6-7 с последующим выходом на необходимые 14%. Не надо только спешить, тем более в условиях экономической и социальной нестабильности, усиливая их этой спешкой. Без больших потерь, на взгляд автора, можно будет провести приватизацию, обкатать единые цены в конкретных условиях, включить в игру соц. страх, антимонопольные элементы. На это как минимум понадобится два года, а там можно будет определить и субъектов рынка мед. услуг.
Структура медучреждений низовой медицины представляется без отличия от существующей, за исключением привнесения элементов приватизации на уровне аренды. ЛПУ и поликлиники арендуются коллективом медработников на срок, указанный в контракте или арендном договоре с правом пользо- вания помещениями, оборудованием, обязательствами по содержанию помещений, коммуникаций, сохранности и обеспечению работоспособности оборудования. Приобретенное оборудование за вычетом морально устаревшего и отработавшего свой срок, остается в собственности арендатора. Постепенно в собственность через выкуп перейдет все остальное, только без права перепрофилиро- вания. Сама по себе приватизация не самоцель, но только с ее помощью удастся разрушить валозатратную систему планирования коечного фонда, дать необходимую свободу и ответственность медицинским кадрам, включить механизм рачительного хозяйствования. В конечном счете должны уменьшиться траты на содержание помещений, траты на капитальные ремонты, снижение се- бестоимости.
Врач является субарендатором коечного фонда (т.е. тех коек, на которых будет работать).
Роль заведующего будет исполнять материально-ответственное лицо. При отделении, избирается коллективом врачей работающих в нем, врач консультант, который помимо основной работы за соответствующую плату оказывает практическую и теоретическую консультативную помощь врачам. Ответственность за лечение (юридическая и материальная) лежит полностью на враче.
Ввиду того, что в концепции предполагается штучная медицина (т.е. лечение больного одним врачом) врач на принципах субаренды, арендует у поликлиники помещение для амбулаторного приема. На этом же принципе будут работать общинные врачи, территории которых близко прилежат к поликлинике.
Таким образом, поликлиника из профилактического тирана превращается в помощника врача и пациента. При условии существования цен на медицинские услуги и контрактно договорной деятельности, на этих условиях могут существовать все виды специализированных (в пределах здравого смысла медицинской практики) отделений при обязательном расчете через общинную кассу. Благодаря этому механизму, автоматически произойдет сокращение коечного фонда до необходимого минимума с соответствующим снижением затратности.
Медицина, как и остальные отрасли бюрократизированного хозяйства подвержена тем же болезням и хворям. Перешли они по наследству и в проводимую реформу ОМС. Наиважнейшая из них монопольная тенденция и монополизм, проявляющийся в диктате вышестоящих научных и областных леч. учреждений. Здесь не говорится о ранжирном подчинении, а говорится об отношении к пациенту как субъекту рынка. Эти монопольные тенденции четко прослеживаются в распределении средств, оборудования, не говоря об обкрадывании низовых стационаров через использование вывески научного учреждения. Необходимо, для выравнивания условий рынка, лишить доплат за научные звания, отменить систему лицензирования лечебных учреждений, отменить врачебные категории. Отменить категорирование ЛПУ/, а соответственно не должно быть ценовой дискриминации в виде ранжирования цен. Цены, определяемые стоимостью труда врача, среднего, младшего медработника, должны быть едиными, как обязательное условие конкуренции по вертикали. Складываться они будут в зависимости от наполнения бюджета без цены, перенесенной стоимости и накладных расходов, чем, и должны были быть представлены КСГ или так называемые МЭС. А сами МЭСы должны нести только оценочную функцию эффективности.
При соблюдении вышеперечисленного и даче гарантий по срокам, ценам и юридическим нормам, автоматически разрешались бы вопросы по сокращению коечного фонда, штатов, удешевлению лечения, причем прибыль осталась у тех, кто занимался бы оптимизацией медицинского процесса. А это прямые участники рынка врач и пациент.
Конкуренция может быть только на поле врачебной деятельности, вторично может проявиться через деятельность ЛПУ, что не является самоцелью, так как уровень развития медицины по горизонтали в среднем то мало разнится. Имеющиеся на сей день различия по вертикали, при исполнении антимонопольных рекомендаций будут проявляться минимально.
Основной вид конкуренции — это конкуренция между врачами одной специальности на всех уровнях и направлениях. Конкуренция будет способствовать:
1. Росту квалификации врача и повышению ответственности.
2. Более быстрому внедрению новых методов лечения и диагностики.
3. Сокращению сроков лечения.
4. Свободе выбора пациента и врача.
Контроль за этическими нормами прямых участников медицинского рынка возлагается на ассоциации (врачебные и общинные) вплоть до лишения права практики для врача или состояния в общине для пациента.о
Все вопросы по разногласиям не охваченных контрактом и уставом или выходящие за рамки или разночтения в толковании решаются независимой экспертизой. На основании решений по этим вопросам в будущем будут вносится поправки и дополнения в контракты и уставы.
Независимая экспертиза осуществляет свою деятельность на принципах демократического формирования и кратного представительства заинтересованных сторон, под эгидой общественных организаций.
Независимость будет обеспечиваться возможностью выбора экспертов (из имеющейся группы потенциальных) через жеребьевку заинтересованными сторонами. Можно будет привлекать иногородних экспертов. Экспертное решение может быть обжаловано, через суд.
Основной род деятельности экспертных комиссий — оценка правильности и достаточности лечения, оценка действий врача в спорных по предъявлению случаях. (Между общинными врачами и врачами ).
Интересы пациента защищать будет общинный врач. Ему же решать в каждом конкретном случае о соответствии стоимости лечения, выплат по экономии и оптимизации лечебного процесса и взаиморасчетам между участниками рынка медицинских услуг.
Лицензионная и аккредитационная деятельность должна проводиться на уровне врача. Лицензирование и аккредитация ЛПУ абсурд особенно в современном их исполении.
Для ускорения механизма постдипломного обучения необходимо внедрять обучение с получением практических навыков, которые сможет воспроизвести обучаемый, которые будут указаны в сертификате и за качество исполнения будет нести ответственность обучающий. Право на выдачу сертификатов должны иметь Академии постдипломного образования, клиники, практикующие врачи, имеющие сертификат от Академии и работающие по ней в течение года, а также авторы разработок. Сертифицирование внутри специальностей может проводиться по группе заболеваний, отдельно сложных манипуляций, операций, видов лечения. Набор сертификатов у каждого врача будет диктоваться практическими потребностями, обучение может происходить за свой счет или фонда Ассоциации врачей.
Лицензия на право деятельности выдается местной Ассоциацией врачей со сдачей экзамена по минимуму знаний по специальности и предъявлении имеющихся сертификатов в случаях смены места практики. Аттестация рабочих мест — прерогатива местных Ассоциаций врачей, в зависимости от чего и должна стоять лицензионная деятельность.
Предполагаемая краткая концепция сможет работать при любом виде формирования фонда солидарности, именуемого медицинским бюджетом, будь то страховое, смешанное, бюджетное, общенациональный страховой фонд. Ей все одно. Была бы только система финансирования менее энергоемкой, стабильной и достаточно насыщенной и соблюдался принцип подушного фи- нансирования через медицинскую общину. Остальное все встанет на свои места. Из всех видов финансирования для наших условий наилучший вариант — бюджетное подушное.
При этом варианте будет наименьшая зависимость от бюрократического произвола и бестолковщины. Община же сама распорядится деньгами и с большим толком, чем это будет диктоваться сверху и с большей пользой для здоровья.
Остальным участникам медицинского рынка предлагаются единые цены на медицинские услуги, рыночная демократия и потенция к творчеству.
Врач Хазов Виктор Федорович
Поскольку идея проведения дискуссии исходила от меня. то и мне придется ее начинать . Начну с оценки и критики объемной работы Юрия Михайловича Комарова под названием “ Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020г.г. и последующие годы “. Труд как я понял коллективный , но под редакцией Ю.М. Комарова , а потому я и буду апельлировать к нему при небходимости.
Это доскональное исследование мировой системы финансирования медицины с оценкой вариантов создаваемых солидарных систем а также государственного финансирования и софинансирования.Исследование произведено глубже некуда и блестяще. Еще более блестящий вывод , что осталось в сухом остатке , с которым я думаю согласится любой практикующий врач . Государственное бюджетное финансирование медицины, а еще лучше подушно в медицинскую общину, это уже с позиции моей концепции.
К этому основополагающему выводу добавилась необходимость контроля общественных структур за тем же чиновничьим аппаратом.Что подвигнуло на такой прогресс Юрия Михайловича? Вероятней всего последние мероприятия по “реформироваию” медицины- летний конгрессО.Н.Ф. и внеочередной Пироговский съезд,показавшие в очередной раз свою тимократическую суть. Поэтому потерялась упоминание об “уровне качества” и о месте где бы его пристроить в Стратегии . И все же эти прогрессивные идеи ни в коей мере не сподвигнут тимократию к самоликвидации системы. ОМС и иже с. ними билеберду в виде ДМС, соц страха,всевозможных соплатежей, лекарственного страхования и всяческих льгот, существующих в современной западной медицине. Мы позволить себе такой роскоши не можем поскольку это еще прибавит 5% непроизводительных расходов, которых и без того около 20%, а внедрение семейного врача по бюрократическому варианту добавит еще дополнительно 5% расходов.А дальше что? Ждать демократического решения вышеперечисленных проблем не приходится по известной антисистемной причине. Даже если паче чаяния это случится, на это понадобится не один десяток лет.Мы же уже профукали целое поколение, пытаясь внедрить непригодную для РФ систему ОМС изначально представляющую из себя элемент геноцида народа России.
А посему по истечению 25 лет не имеем ни принятой концепции ни идеологии реформирования медицины,а соответвенно не имеем ни идеологической ни концептуальной власти, а все что предлагалось и предлагается россиянину- позавчарашний день Запада, от которого он сам уже почти что полностью отказался. Да и сама рыночнокапиталистическая система похоже идет к своему закономерному закату. Если нам ждать ее естественной смерти с целью освобождения от американской властной и экономической зависимости мы можем почить вместе с ней.
В мире божьем все высокие по иерархии государственные структуры, будь то система власти, государственная система,гос. аппарат с момента формирования и окончания своего существования длятся по времени как правило 40 поколений.Длительность же поколения по времени укорачивается.Во времена Моисея длительность была 40лет и по этому длительность эпохи еврейского монотеизма составила 1500-1600лет,40 сороков(поколаний).
Для русской государственности и системы власти уже хватило 1200-1300 лет, соответственно длительность поколения в 30лет пришлась на ее начало
Современной эпохе Российской государственности начало отсчета пришелся на 2000ый год, и при 25 летнем сроке поколения она займет 1000 лет.
По Божьему закону она требует смены системы власти соответствующей новой эпохе, поскольку уходящая система должна была смениться к 1900году,но зависла уже в антисистеме,переходя уже в двадцатом веке в системную антисистемность, когда все аппаратные потуги исходят в негатив. По этой причине погибла идея построения развитого социализма и коммунизма и этнос вновь вернулся на исходные позиции все той же систмной антисистемности, а это уже попахивает крахом государственности.
По этому и реформы надо начинать со смены ситемы власти. Весь более. менее цвилизованный и прогрессивный мир потихоньку переходит на принципы управления саморазвития. И начинается это с самых значимых по иерархии структур государства,медицины и народного образования. В принципе, начиная. с самых низовых стуктур саморганизации с. получением информационного права (т.е. власти) имея в пидачу финансы с правом пользования ими.
Самоуправление требует для его осуществления высоко нравственных людей(т.е. верящих Богу) хотя бы на уровне управления общественными организациями, включая выборных руководителей(директора школы, общинного врача)
Это должны быть верующие,а соответственно не пьющие, не курящие и не блудящие личности,не способные к коррупции(те. имеющие совесть),а потому способные и желающие служить Богу и людям. Встает вопрос, а есть ли в достатке таких людей.Отвечу утвердительно, при целенаправленной работе можно кратно увеличить их количество за сравнтительно короткое время.Начинать надо с высших и средних
учебных заведений затем переходить на школы Паралельно готовить к вере и общественных работников.Займет все это лет 5-7. Все это будет идти паралельно развитию реформ в медицине и народном образовании.
Несостоятельность системы власти требует ее смены.На что менять уже пдсказало мировое врачебное сообщество,живущее вне гоударственных структурна принципах. самоуправления. В наших условиях этому будут способствовать — подушное финансирование, прямая оплата труда врача по единым государственным ценам так же внедрение электронной информационной статистики
Врач освободится от бюрократической опеки и хамства, уровня качества, стандартов и прочих властных наворотов и займется непосредственно врачеванием. Для этого за ненадобностью должны быть закрыты все гор и. обл здравы, а для народного образования все оно. За счет этого можно сразу снизить нагрузку на врачей и учителей, как минимум в два раза а соответственно увеличить по возможности их количество.
Продолжение. через неделю. Оценивайте и критикуйте.
.
Уделю немного внимания сегодняшнему. состоянию дел в медицине и врачебном сообществе.
На сегодняшний день финансирование медицины в РФ остается все на том-же 3,4% жалком. уровне. Это еще можно было бы. оправдать в девяностые ( кстати тогда и этого не было, а вся низовая медицина держалась на совести врачей) и слава Богу выстояла. Для начала нового тысячелетия такое финансирование иначе как позором не назовешь. Такое можно допускать только в состоянии системной антисистемности и полукультурья. Даже бывшие соцстраны при всей их скудности экономики выделяют 5-6% отВВП на нужды медицины.У наших государственников совесть проснуться не может, а потому продолжают усердно трудиться в пользу геноцида российского этноса, по всем направлениям. На сегодняшний день зазвучала очень остро проблема престижности врачебной профессии. Вот уже несколько лет наблюдаю как исчез постепенно конкурс при поступлении на лечебные факультеты медвузов. Соответственно снижается желание и способность к обучению, а потому каких врачей мы получим в результате. Все это дополнительно усугубляется платностью обучения,которое потянуло за собой платность экзаменов, пересдач. Дошло уже просто до получения оценок за плату. Дискредитация налицо куда уж дальше.
Ставочная система оплаты труда, умноженная на систему власти, уровень качества, сводят на минимум все выплаты, не говоря уж о стоимости самой ставки. Весь 2016г. наблюдаю на фейсбуке демонстрируемые почти ежемесячно в виде фотографий расчетные листки зарплат врачей. Цифры их от 15 до 20-25 тысяч. Откуда же берутся декларируемые 40-50 тысяч. За ответом далеко ходить не надо.Декларируемая зарплата врачей растет относительно за счет относительного роста зарплат и числа управленцев, которые в разы выше врачебных. Не говорю уж о зарплатах главных врачей и их замов которые превышают врачебные в десятки раз.А это все та же дискредитация профессии и ее искоренение.
После “оптимизации” 2000го года в больнице где я работал,физических лиц врачей стало меньше чем управленцев.Соответственно и зарплату повысили, но только управленцам,а у врачей она тоже поднялась но только. относительно.В 1966году на начало моей врачебной деятельности в больнице на 550 коек управленцев было всего 5 человек( гл. врач,завхоз, 2бухгалтера и кассир), в горздраве в качестве зава трудился на полставки врач совместитель с секретаршей. В городе в то время работало 4 больницы с коечным фондом около 1500 коек. И все четко работало.
Бюрократию расплодили в брежневские времена, а соответственно по самую макушку нагрузили врачей.Вот с тех времен и началась дискредитация врачебной профессии. Сейчас в условиях проводимых “реформ” она заканчивает свое существование в РФ как таковая, за счет обесценивания,потери престижности и значимости.
Интенсификация труда врача, выдаваемая за результат “ реформ”, по прежднему держится на ставочной системе оплаты труда,макросоциальном неврозе, административном хамстве, умноженном на автоматический конформизм,понуждает врачей к уходу из профессии. И эта тенденция усиливается с каждым годом.
Выход из зтого тупика видится в замене бюрократии на врачебное самоуправление, отмене ставочной системы и оплату труда по госрасценкам. На этом фоне при условии минимально достаточного. бюджетного подушного финансирования сложатся и нагрузки.
Оплачивать всю работу врача сверх месячной нормы рабочего времени, как сверхурочные.
Кузбасская медицина 1989 по1993 год получала их при подушном финансировании больниц из расчета 100 рублей в год на одного жителя обслуживаемого больницей района и при отсутствии горздравов. Больницы за эти годы оживели. Значительно возрасли зарплаты у врачей, разко улучшилось лекарственное обеспечение, процентов на 50 был обновлен мягкий и твердый инвентарь,за счет этого и пережили лихие 90е когда по 9 /месяцев не получали зарплат, периодами абсолютно не было лекарств да и больным на питание иногда было нечего предложить кроме хлеба и картофеля.
С Ассоциациями врачей городов врачебное сообщество запоздало как минимум на 2 года. Создали их только в двух городах с общим населеним 650 тысяч,но даже этим двум ассоциациям удалось перетащить на свою сторону, созданную сверху областную и довольно успешно бороться с проводимой реформой ОМС. Результатом этой деятельности было судебное решение (с подачи администрации области) о прекращении их деятельности.
При условии полной вовлеченности врачей в ассоциативную деятельность я думаю вряд ли удалось так просто осуществить страховой вариант реформы. Все упирается в активность врачебного сообщества, его ответственность и уровень культуры.
И тем не менее за эти не полные 6 лет кое что удалось сделать. Из самого значимого нужно выделить судебную тяжбу по поводу оплаты сверхурочных. По этому вопросу имеется решение Верховного суда РФ с 1998 года, но для изменения или исправления соответствыющих статей КЗОТа представить его в Совет Федераций по сей день не могут по причине отсутствия общественной организации врачей ,насчитывающей не менее 16 тысяч членов с которыми могут себе позволить общаться президент, правительство и парламентарии. Это возможно осуществить только в регионах типа Москвы или Петербурга. Кстати в последнем набирается по данным ее президента А. Редько около 6 тысяч ассоционеров профессиональных совместно с врачебными ассоциациями, большего роста пока нет. В Москве и этого похоже нет врачебное сообщество пассивно и того понимать не хочет что кроме него реформировать медицину в нужном направлении никто не будет. Не объединимся — всю предстоящую реформу отдадим в руки все той же медицинской бюрократии ждать от которой кроме очередной абракадабры типа системюы ОМС не приходится.Эта система власти находясь в состоянии системной анти системности ничего позитивного уже создать не может. А потому на мой взгляд не смотрятся предложения Ю. М.Комарова на улучшение работы Минздрава РФ какими бы они красивым и привлекательными. не были и тем более предложения по улучшению положения врачей, улучшению медицинского обслуживания, положения пациентов не смотрятся по той же причине.
Для врача это опять ставки, насилие, издевательстао и административное хамство. Это опять непосильные нагрузки, ведущие к отвращению и бегству из профессии и это как тенденция все усиливается. Оптимизация. не остановится ,поскольку изначльно была заточена на геноцид российского этноса. Относить все это к бюрократической глупости не серьено. Выход из этого тупика один- это отказ от бюрократической системы управления в медицине и народном образовании и переход на. самоуправление и саморазвитие.
] Ярким примером такой возможности является статья А. Астаховой, опубликовнной в этом же блоге под заглавием “ Проект “Валенсия”.Испанские врачи осуществляют все ту же идею самоорганизации и самоуправления. Смело экспериментируют и уже готовы на практике осуществить самоуправление кардиологической клиникой и даже получить 10% экономический эффект. Прекрасный пимер патриотизма испанских врачей видящих и верящих в будущее.
В. заключение. этого обзора приведу пару недавних цитат.
“Будущее — это материализация возможностей интеллекта,демонтаж архаичной системы управления и децентрализация ресурсов.”
“Проекта будущего у России не только нет, но даже мысль о том, что надо думать о будущем нас не посещает.”
Сергей Лесков “Пустота как проект будущего. России” 12.02.2016г. www rosbalt.ru
Хорошая статья. Материала завались. А вот с выводами проблемка.
1. Не надо было строить центры!? По большому счёту было выполнено постановление ЦК КПСС от 1986 года об улучшении медицинской помощи.
А почему не надо было строить. Можно сколько угодно выявлять но если нет возможности обеспечить оздоровление, то все эти диспансеризации, скрининги и п/о до одного места, которое лечат проктологи!
2. Поразило передергивание цифрами. 1550 долларов на 1 жителя на медицину в РФ. В Блумберге 550. т.е в 3 раза меньше. А при этом накопление отрицательных факторов за предыдущие с 1992 по 2015-6 годы куда деть. Это насколько НЕДОФИНАНСИРОВАЛИ?
ГЛАВНОЕ. Чего то все наши великие организаторы всё время поют одну песню ЭФФЕКИТВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕСУРСОВ! при капитализме как раз эффективное использование ресурсов НЕ ПООЩРЯЕТСЯ.
Пока будет капитализм ни о каком улучшении говорить нечего и хватит передирать опыт всяких англий,с США и прочих иностранцев. В принципе надо было лучшую амбулаторно-поликлиническую помощь насытить НЕОБХОДИМОЙ АППАРАТУРОЙ В ТОМ ЧИСЛЕ И КОМПЬЮТЕРНОЙ и организовать центры в которых ТО ЧТО БЫЛО ВЫЯВЛЕНО ДОЛЖНО БЫЛО БЫТЬ ИЗЛЕЧЕНО!
эТО ГЛАВНОЕ НАПРАВЛЕНИ. При этом НЕ ЗАБЫТЬ ПРО ВРАЧЕЙ. И МЕДПЕРСОНАЛ В ПЛАНЕ МАТЕРИАЛЬНОМ, ЧТОБЫ заботы о хлебе насущном не заставляло их заглядывать в карман пациента. Почти по Авиценне!
ЗНАНИЕ ПРИНЦИПОВ ФИЛОСОФИИ ДИАЛЕКТИКИ И ПОЛИТЭКОНОМИИ ПОЗВОЛЯЕТ избегать стратегических ошибок.
P.S. Для сравнения спросите в Крыму у людей как им лечилось при Украине и как стало лечиться при «плохой» российской медицине!
Яркий пример отношения россиян к своему будущему.Один единственный коментарий за весь год.И тот не по адресу,поскольку комментатор обсуждает проблему, которой я не касался в своих публикациях.
Уважаемый модератор.Вам это действительно кажется.
ПРЕКРАСНЫЙ пример, подтверждающий цитату Сергея Лескова. ЗА год с момента публикации материалов, ОДИН комментарий и тот не по адресу. Врачей похоже не интересует свое будущее и будущее своей страны.