Какой счет?
Александр Линденбратен: Представьте, что оба показателя ложные — и заболеваемости, и смертности
Наша страна приступает к решению амбициозной задачи. Приоритеты Стратегии борьбы с неинфекционными заболеваниями, план которой будет разработан к осени 2016 года, определены. Нужно на 25 процентов снизить смертность от основных неинфекционных заболеваний, на 25 процентов сократить распространение случаев повышенного артериального давления, прекратить рост числа случаев диабета и ожирения… Однако специалисты все чаще задаются вопросом: как считать будем? Примеры известны. Снизили, например, за 12 месяцев 2015 года во исполнение указа президента цифры смертности от туберкулеза на 8,2 процента, болезней системы кровообращения – на 3,4 процента, от внешних причин – на 5,5 процента. И получили рост смертности в графе «прочие» аж на 10 процентов (см. таблицу). О чудесах российской медицинской статистики — Александр Линденбратен, первый заместитель директора Национального НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко.
— Александр Леонидович, такое впечатление, что пациенты в 2015 году могли выбирать, от чего умирать. Не захотели умереть от сердечно-сосудистых заболеваний или туберкулеза и дружно отправились в «прочие». Как такое может быть? Может, у нас что-то не так с приоритетами?
— С приоритетами все в порядке. Состояние медицинской статистики оставляет желать лучшего. Во-первых, несовершенна сама технология сбора информации. У нас данные заболеваемости рассчитываются на основе регистрации обращений. Есть обращения — есть заболевания. То, что мы называем заболеваемостью, это на самом деле обращаемость. Естественно, цифры не отражают истинной картины. Ведь сегодня большой процент населения не обращается за медицинской помощью. Это не значит, что они здоровы. Мы как-то провели исследование — полностью обследовали группу испытуемых, отобранных по специальной выборке. На одного человека в среднем пришлось по восемь диагнозов. Возьмем, например, артериальную гипертензию. Когда наш институт в рамках совместной работы с ВОЗ провел исследование по методикам Всемирной организации здравоохранения, оказалось, что людей, страдающих этой болезнью, в России в три раза больше, чем по официальной статистике.
Второе — неточность кодировки заболеваний. Человек во время эпидемии гриппа обратился к врачу. Ему ставят грипп, хотя у него, возможно, что-то другое. К тому же, кодировкой занимается не врач, а медицинский статистик. Один не совсем правильно записал, другой не совсем правильно закодировал. Так возникают ошибки во время обработки информации. Третье — умышленное искажение статистики в силу каких-либо соображений. Вышел, например, указ президента снижать смертность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Если есть возможность вписать в свидетельство о смерти другой диагноз, то почему бы это не сделать? А потом отчитаться о выполнении поставленных задач. Это старая история. Еще в советское время так поступали, когда нельзя было допустить роста младенческой смертности — просто не регистрировали умершего ребенка. Или могли отложить регистрацию до более подходящего момента.
— Слышала, что так и сейчас происходит в некоторых республиках…
— Дело не в конкретной территории. Такое везде может произойти. Как, например, еще можно выполнить указ президента о снижении смертности? Нашли один вариант, чтобы не писать онкологический или кардиологический диагноз. Замечательный вариант — безобидный, ничего про него президент не сказал. Это смерть от старости. Конечно, человек может умереть от старости. В официальной международной классификации это предусмотрено. Но парадокс заключается в том, что при средней продолжительности жизни в России чуть за 70 лет долгожителей у нас явно не больше, чем везде. А умирать от старости стали чаще, чем в других странах. Еще одна важная причина искажений статистики: раньше в случае летального исхода дело обязательно заканчивалось патолого-анатомическим вскрытием. Во-первых, тогда выяснялся точный диагноз как причина смерти — отсюда статистика смертности. Во-вторых, если выявлялось расхождение с прижизненно установленным клиническим диагнозом, фиксировалась врачебная ошибка. Это должно было повлиять на статистику заболеваемости. Сейчас процент патолого-анатомических вскрытий стремительно сокращается. Все бы ничего, если бы на основании заведомо ложных данных мы не планировали работу системы здравоохранения. Как строятся планы? Люди болеют вот чем, умирают вот от чего, значит, надо иметь соответствующие службы, специалистов, ресурсы… А если в реальности умирают совсем от другого? Появляются ошибки в планировании медицинской помощи, проводится сравнение с другими странами на основании недостоверных данных, делаются ложные выводы.
Искажение статистики влияет на целый ряд понятий, которыми мы оперируем. Например, специалисты знают, что обо многом может сказать соотношение двух показателей — заболеваемости и смертности. Если заболеваемость на территории высокая, а смертность низкая, это, в принципе, хорошо. Значит, мы хорошо выявляем заболевания и успешно их лечим. Если, наоборот, заболеваемость низкая, а смертность высокая, значит, мы не умеем выявлять и регистрировать заболевания. А теперь представьте, что обе цифры ложные: и показатели заболеваемости, и показатели смертности. Тогда мы попросту не будем знать, что делать — улучшать диагностику или лечение.
— Предполагалось, что истинную картину заболеваемости даст так называемая диспансеризация…
— Теоретически так должно быть. Но что происходит на практике? Организовать действительно массовое проведение диспансеризации нам не под силу. Во-первых, нет ресурсов. Во-вторых, население не идет на диспансерные осмотры. Зачастую поликлиники, чтобы отчитаться о выполнении плана, прибегают к известным приемам искажения статистики: делают приписки или осматривают дважды одного и того же человека. В результате фиксируются случаи заболеваний, о которых и так уже было известно. То есть, мы опять получаем картину все той же обращаемости. Конечно, выявляют и новые случаи, но это небольшая надводная часть айсберга. В общем, овчинка выделки не стоит.
>Стратегии борьбы с неинфекционными заболеваниями срочно нужен опытный закройщик
Еще один момент — отсутствие какой-либо преемственности между разными учреждениями. Мы все время как мантру повторяем: этот вопрос будет решен, когда мы создадим единое информационное поле. Вот будет электронная история болезни… Но сегодня на практике пациент может получать медицинскую помощь параллельно в 4-5 разных учреждениях. У них нет обмена информацией: на уровне учреждений создаются базы данных, но системы часто несовместимы, потому что не существует единого подхода. И это тоже влияет на имеющуюся статистику. Вот в Москве придумали — деньги из фонда ОМС направляются в поликлинику по месту прикрепления пациента в соответствии с подушевым нормативом. Чтобы деньги поступили, пациент должен прикрепиться к поликлинике. Но многие не ходят в поликлинику. Рассуждают так: я прикреплюсь, потеряю время, а поликлиника еще и получит мои деньги?
— Понятно, что с медицинской статистикой проблемы. Но есть же более дешевые, чем диспансеризация, способы узнать истинную картину. Разве нельзя обследовать небольшую группу людей, чтобы затем экстраполировать данные?
— В нашей стране последнее классическое исследование состояния здоровья населения было в 70-х годах прошлого века. В этом институте, где мы сейчас с вами говорим. Группа под руководством профессора Богатырева выбрала базы исследования в стране. Там организовали не только сбор официальной статистики, но и проведение комплексных медицинских осмотров соответствующих статистически значимых контингентов с соответствующей типологией выборки — в городе, в селе, в разных группах населения и так далее.
— Методика похожа на ту, что используют в социологических опросах?
— Так и должно быть. Иначе получится ерунда. Я был на конференции, где один докладчик отрапортовал, что, по данным их опроса, 100 процентов населения платят за медицинскую помощь. Его спросили, где проводили опрос. Оказалось, в платной поликлинике. Наш институт за последние годы не один раз выходил с письмами вплоть до администрации президента с предложением провести изучение состояния здоровья населения. Сделать срезы хотя бы в одной территории в каждом из федеральных округов. Ответ был один: нет денег. Такое исследование на деньги местного бюджета провели только в Новгородской области. Основные выводы: существует огромное количество скрытой патологии.
— Врачи стационаров иногда называют наших пациентов «ящиками Пандоры» — настолько они недообследованы…
— Особенно сельские жители. В свое время мы провели работу, чтобы посмотреть стоимость оказания медицинской помощи больным с одними и теми же заболеваниями. Выяснили, что лечение жителей села обходится почти в три раза дороже, чем горожан. С той же самой патологией. Просто они попадают в стационар с запущенной болезнью, экстренно, по витальным показаниям. Потому что им некуда обращаться.
— Из-за недостатка первичной помощи? Плохо планируем работу системы здравоохранения…
— Потому что не знаем истинной картины заболеваемости и смертности. Получается замкнутый круг.
Медицинская статистика как наука достаточна совершенна и не стоит злоупотреблять ставшим уже банальным распространенным выражением — есть малая ложь, большая и есть статистика и так далее. Причина неправильной статистики не в ее несовершенстве, а в отсутствии честности у тех, кто распоряжается ею в своих интересах. Спросить у министров здравоохранения, бывших и настоящих, как дошли до жизни такой, почему у нас так организована отчетность и статистика? Такая статистика — халатность или что-то похуже? Насчет отсутствия приемлемости между учреждениями и обмена данных — да выдайте каждому пациенту на руки его карту — и он ее будет беречь как зеницу ока, от нее ведь зависит, как ему окажут помощь, и врачи приписок не сделают. Сколько сэкономится на компьютерах, работу которых все равно никак не могут наладить.
Татьяна! Любой вопрос можно свести к банальному «Кто виноват?» Это в нашей стране неоднократно практиковали в государственных масштабах. И где результат? Глупо пытаться решать системные проблемы исключительно составлением расстрельных списков.
Выдать каждому пациенту его карту на руки? Можно. Вот он пришёл в поликлинику и сказал, что карту потерял. Отказать в помощи? Нельзя. Помощь окажут. Так зачем ему «беречь карту как зеницу ока»? Вы правда считаете, что абсолютно каждый человек осознаёт связь между своей картой и качеством оказания ему помощи? Вынужден Вас разочаровать. К нам очень часто приходят на плановую госпитализацию без карты, причём у многих как раз она дома. На просьбу принести многие ещё и возмущаются. Так что Ваш комментарий страшно далёк от реальности.
Статистика — набор математических формул. В них нет субъективности.
А вот какие данные ввести и как интерпретировать результат — зависит от поставленной цели.
Как много лет мечтаю о ЧЕСТНОЙ статистике!!!
Хоть бы раз нам сказали: врачи! пишите диагнозы честно и вам за это ничего не будет! Счастье…
Это не предел. Теперь они смогут выбирать и чем болеть..
Исполнял обязанности онколога определённое время, при выписке справки о смерти причину смерти нужно было согласовать с зам гл врача, т.к. есть план по всем параметрам…
Первое время администрация отвечала какие диагнозы ставить по плану-какие не довыполненные .Потом перстали.Чтобы не быть оплеванным со стороны администрации- если они не отвечали на телефонные звонки какой диагноз ставить, попробовал несколько раз отказывать в выписке справок о смерти:пациенты начинали шуметь и администрация находила меня с предложением выписать с диагнозом.
Честная статистика в медицине-это вообще реально ?
В Иркутской области та же песня. Уже несколько лет безо всякого объяснения,обсуждения с коллегами и внятного обоснования, всю смертность старше определенного возраста теперь пишут как «от старости», либо смерть от сердечно-сосудистой патологии пишут любым другим сопуствующим диагнозом, например сахарный диабет и т.д. и т.п. Самое печальное, что область недополучает при этом дополнительные средства на лечение тех нозологий, которые по факту лидируют. Нам в этом процессе отведена лишь роль зрителей, результат известен, ждёмс…
Именно! У нас теперь самая страшная болезнь — дисциркуляторная энцефалопатия! От нее теперь умирают все, кому нельзя поставить честный диагноз! Патологоанатомы не могут держать удар: давление сверху на главных врачей слишком велико, а они уже жмут на ПАО. Результат — махровая ложь, нечистая совесть и отсутствие статистики.
Вставлю свои пять копеек. В начале про статистику. Помнится в стародавние времена при подготовке к переходу на страховую медицину (извините за выражение) выяснилась большая чехарда со статталонами. Как вариант — обращается пациент с тем-же ОРВИ к врачу (не своему, так как пришел не в ту смену). Заполняется статталон. Следующая явка — к своему. Еще статталон, так как первый остался у того врача. Третья явка может быть еще к другому врачу. третий статталон. Это как вариант. Примеры разные. На медсовете зав оргметодотделом ругается, что ему вставили в горздравотделе — заболеваемость по нашей поликлинике оказалась в 2 раза больше, чем по другим. Он сетовал, почему врачи так относятся к статистике. Я не удержался, встал и сказал, что я сейчас популярно объясню, почему к статистике такое отношение: «Заболеваемость у нас оказалась в 2 раза выше, чем у других. Серьезная разница. Где комиссия ВОЗ? Где, на худой конец посланники минздрава? Почему никто не разбирается, что за «мор» напал на наших пациентов? Думаю, что в горздраве Вам сказали данные разделить на 2 и подать новый отчет» Зав оргметодотделом подтвердил, что так и было. Т.е. сама статистика никому в принципе не нужна. Отсюда и отношение к ней.
Странное дело… Пишутся статистические талоны. ВРАЧИ ставят какие-то коды… Работают отделы статистики на разных уровнях…
А потом вдруг выясняется, что СТАТИСТИКИ НЕТ! Чудеса?!
Попробуйте поднять данные (пусть как тут нам объяснили ЛИПОВЫЕ) их просто НЕ СУЩЕСТВУЕТ.
А ведь это ВРЕМЯ. Люди занимаются писаниной 90% своего рабочего времени, а это просто никому не нужно.
Зачем мне рассказывать про «липовую статистику», «неправильную кодировку»???? Цифр нет никаких.
Может нам вообще эта структура не нужна ни в каком виде????
Аноним, прямо-таки не нужна информация? Или это риторический вопрос?
К сожалению, у нашего Минздрава в течение многих лет нет адекватного руководителя (Зурабов, Голикоа, Скворцова), которые бы понимали насущие проблемы здравоохранения, опустились до уровня муниципального врача, а не занимались дорогостоящими проектами. Что толку насыщать регионы, клиники дорогостоящим оборудование, если уровень профессиональной подготовки врачей, которые сидят за мониторами, выносят заключения, оставляет желать лучшего. По моему убеждению (я себя отношу к врачам традиционной терапевтической школы) сейчас имеет место конфликт интересов между жалобами, анамнезом, данными объективного обследования и заключениями, которые нам дают рентгенологи (как ни парадоксально, даже по результатам КТ), специалисты УЗИ-диагностики и т.д.). Может показаться странным, но общение с молодыми врачами, которые приходят в моё отделение на практику, я начинаю с наболевшего, выстраданного десятилетиями моей врачебной деятельности напутствия — не верьте ни кому, если хотите избежать врачебных ошибок.
Врачи сидят за мониторами? Это ещё хорошо, видимо, вы из крупной клиники большого города. У нас в поликлинике стоят компьютеры в полиэтиленовой плёнке. Их закупили, расставили везде ещё лет 10 назад, но не включают! Потёмкинские деревни для проверяющих. Всё в рукописном виде, все бумажки теряются.
Хорошая статья. Очень уважаю Александра Леонидовича.
Статья 2016г, а со статистикой и всем остальным стало только хуже.