Дорога в никуда
Гузель Улумбекова настаивает: дорожная карта Минздрава основана на ошибочных расчетах
Столичные врачи бьют тревогу: в Москве закрываются больницы — якобы, для оптимизации коечного фонда и перевода пациентов на амбулаторное лечение. Председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству, руководитель комитета Национальной медицинской палаты по непрерывному медицинскому образованию Гузель Улумбекова настаивает: дорожная карта Минздрава основана на ошибочных расчетах. Такой «путеводитель» способен направить наше здравоохранение по ложной дороге. Возвращаться будет трудно и дорого.
—Гузель Эрнстовна, а вот пациентам не кажется, что в стационарах много лишних коек. Больные лежат в коридорах, им отказывают в госпитализации… Так что же, не верить глазам своим?
—Почему не верить? Впечатления пациентов нетрудно подтвердить простыми расчетами. Возьмем, например, болезни системы кровообращения, которые во всех странах дают наибольший объем госпитализаций. В Российской Федерации по этой причине ежегодно госпитализируют 37 человек на тысячу населения, а в Германии — 36. Цифры сопоставимые. Однако стандартизированный показатель смертности от этих болезней в нашей стране почти в три раза выше: в России 620 смертей на 100 тысяч населения, а в той же Германии 197. Значит, при равных объемах госпитализации потребность в медицинской помощи у нас больше. Такая же картина с онкологическими заболеваниями. Показатель госпитализации онкобольных в России в два раза меньше, чем в Германии. А смертность от новообразований всего на 16 процентов ниже. Если признать, что в старых странах Евросоюза — таких как Германия, Франция — сейчас оптимальная структура коечного фонда, и сделать поправку на большее число нуждающихся в лечении в нашей стране, можно сделать вывод, что в российских стационарах уже сегодня не хватает 16 процентов коек.
—Тогда почему руководители здравоохранения настаивают на том, что койки необходимо сокращать?
—История началась с двух важнейших указов президента, подписанных на следующий день после инаугурации, 7 мая 2012 года. Тогда были приняты серьезные решения, определившие, как в ближайшее время должно развиваться здравоохранение. Президент поставил цель достичь к 2018 году средней продолжительности жизни в 74 года. Другое решение было связано с поэтапным повышением оплаты труда медицинских работников — в два раза по отношению к средней зарплате: мера, направленная на то, чтобы привлечь врачей в отрасль и повлиять на качество их работы. Трудность возникла, когда Минфин стал подсчитывать, сколько средств понадобится для повышения оплаты труда. Выяснилось, что, если увеличивать зарплату такими темпами, то к 2018 году ее доля в государственных расходах на здравоохранение составит 70 процентов против нынешних 50. Значит, не хватит денег на другие статьи. Министерство обратилось в Высшую школу экономики с вопросом, нельзя ли сэкономить средства внутри отрасли. Группа ученых ВШЭ под руководством профессора Шишкина подготовила ряд рекомендаций. Они были взяты на вооружение Минфином, написавшим письмо президенту о повышении эффективности бюджетных расходов, в котором говорилось и о здравоохранении. В результате появилось постановление правительства о дорожных картах, в соответствии с которым Минздрав 29 декабря 2012 года отправил рекомендации регионам разработать собственные документы. Надо сказать, что далеко не все регионы поспешили сокращать объемы медицинской помощи, поэтому в феврале 2014 года Минздрав отправил им еще одно письмо с требованием сокращать объемы лечения и наращивать платные услуги. Койки резко сократили в Татарстане и на Ставрополье, в Московской, Калининградской, Владимирской областях. Сегодня в этих субъектах федерации меньше чем 7 коек на тысячу населения. Однако чемпионами по сокращению стали руководители московского здравоохранения. Они взялись за дело с энтузиазмом и за последние два года сократили коечный фонд на 20 процентов. Сегодня в Москве больничных коек меньше, чем в той же Германии — 6 против 8 на тысячу населения.
—Формально чиновники следовали рекомендациям Высшей школы экономики?
—К сожалению, эксперты ВШЭ использовали для своих выводов очень ограниченный материал — данные десятилетней давности из одного субъекта федерации, Самарской области. Там в свое время проводили эксперимент в нескольких поликлиниках. Врачи занимались профилактикой, при этом было отмечено снижение количества вызовов скорой и уменьшение числа госпитализаций в стационары. Конечно, этих данных было недостаточно, но на их основе сделали далеко идущие выводы, распространив их на всю страну. О том, насколько они оторваны от практики, свидетельствует еще одна рекомендация дорожной карты Минздрава — интенсивнее использовать коечный фонд. Эксперты ВШЭ предлагают сократить время пребывания пациента на койке стационара: с 12 дней, как сейчас в среднем по России, до 5-6 дней, как в Европе. Однако в зарубежных клиниках после активного лечения пациентов переводят на койки реабилитации, паллиативного лечения, сестринского ухода. В России таких возможностей пока просто нет. Коек реабилитации у нас в 4 раза меньше, чем в странах Евросоюза, коек паллиативного ухода меньше в 15 раз, коек сестринского ухода в 4 раза меньше. Еще один показатель интенсивности работы больничной койки — ее загруженность в течение года. Но и тут рекомендации Высшей школы экономики не оправдывают себя. В среднем по России больничная койка работает 320 дней в году. Между тем исследования показали: если койка загружена больше чем 310 дней в году, возрастает опасность внутрибольничных инфекций. Это грозные осложнения, бороться с которыми очень трудно. Значит, койки и сейчас работают по максимуму.
—Каков же выход? Переводить пациентов из стационара в поликлинику?
—Эксперты ВШЭ дали и такую рекомендацию. Но кто будет в поликлинике делать эту работу? Нехватка участковых терапевтов и педиатров составляет в России 40 процентов от минимального расчетного норматива. Коэффициент совместительства у них 1,3-1,5. Врач в поликлинике и сейчас не справляется с потоком больных. Вдобавок на него свалили диспансеризацию и неотложные вызовы, которые он просто физически не в состоянии выполнить. Неужели он сможет еще и обслуживать койки дневного стационара, как рекомендуют дорожные карты? Врач — живой человек. Его невозможно, как томограф, эксплуатировать в три смены. Тут никакое повышение зарплат не поможет. Кстати, в России не хватает и среднего медицинского персонала. Медсестер в участковой службе у нас всего в 1,2 раза больше, чем врачей.
—Может, теперь, когда закрываются стационары, узкие специалисты пойдут в поликлиники на должность участковых терапевтов?
—Вы в это верите? Я нет. Скорее, продолжится отток врачей из поликлиник. За последние два года количество участковых терапевтов в стране сократилось еще на 8 процентов. Общее число больничных коек в Российской Федерации уменьшилось на 5 процентов, притом что, как я говорила, объемы лечения у нас изначально недостаточные. Количество лечебных учреждений сократилось на 15 процентов. Объем платных услуг возрос на 31 процент.
—Вряд ли президентские указы подразумевали такое…
—Конечно, нет! Это полное искажение их сути: они были направлены на развитие здравоохранения, а не на сокращение коек и увольнение врачей. Больше того: во многих случаях чиновники действовали небескорыстно. С тем, что в последнее время происходило в Москве, по моему мнению, должна разбираться не только Счетная палата, но и прокуратура. В любом случае, действия, ведущие к сокращению объемов медицинской помощи в государственных лечебных учреждениях, надо немедленно прекратить. Медицина — сфера очень чувствительная. Ведь тут и до социального взрыва недалеко.
—Значит, сэкономить так, как предлагала Высшая школа экономики, не получится?
—Разрушение здравоохранения — не экономия. Так же, как и передача государственных больниц на аутсорсинг частным компаниям: это заведомо проигрышный для налогоплательщиков вариант. Нужно искать реальные точки увеличения эффективности здравоохранения. Например, подумать над приоритетами затрат. В 2014 году Минздрав обозначил два основных направления: строительство перинатальных центров и диспансеризацию. Но давайте подумаем — если в семье не хватает денег на еду и одежду, никто не задумывается о строительстве дачного домика. Зачем сейчас выкладывать огромные средства на перинатальные центры? Может, стоило бы вместо этого поддержать уже существующие федеральные учреждения, а не закрывать их? О диспансеризации и так много сказано. Врачи не справляются с уже существующим потоком больных. Кто будет лечить новых? Еще одна точка неэффективности — страховые медицинские организации. Они берут от полутора до двух процентов средств ОМС за свои услуги, да еще за счет штрафов ежегодно получают около миллиарда рублей в карман. Но штрафы как средство повышения качества работы врачей не работают. Например, ввели штраф за расхождение клинического диагноза и диагноза при вскрытии. Как думаете, как за два года изменился это показатель? Цифра уменьшилась ровно в 36 раз. Конечно, за счет приписок. А сколько можно было бы сэкономить за счет введения референтных цен на лекарства и медицинские изделия! По моим расчетам, около 100 миллиардов рублей. Плюс средства от платных услуг. Благодаря этой внутренней экономии можно было бы найти не менее 200 миллиардов рублей.
—Этой экономии хватит, чтобы поддержать систему здравоохранения на плаву?
—Несмотря на то, что в следующем году наша медицина получит около 180 миллиардов рублей за счет отмены регрессивной шкалы страховых взносов, расходы федерального бюджета сократятся. Поэтому финансирование отрасли останется в постоянных ценах на прежнем уровне. Оно сейчас недостаточное, поэтому небольшие дополнительные средства потребуются — чтобы зафиксировать ситуацию. Но она хотя бы не будет ухудшаться. Это вариант минимум.
—Однако пациенты ждут, что ситуация в медицине начнет разворачиваться в лучшую сторону…
—Если мы хотим добиться увеличения средней продолжительности жизни, серьезных вложений в эту отрасль не избежать. Нам необходимо вкладывать деньги в подготовку врачей и улучшение качества медицинской помощи, в бесплатные лекарства в амбулаторных условиях… Доказано: связь между затратами на здравоохранение и средней ожидаемой продолжительностью жизни существует.Только проявляется эта закономерность в странах, где на здравоохранение тратят до 1500 долларов в год по паритету покупательной способности. Иначе говоря, есть смысл вкладывать дополнительные деньги в медицину, которая финансируется плохо. Это сразу дает улучшение показателей. В странах с богатым здравоохранением — в Сингапуре или США — начинают действовать другие факторы. Там пытаются сократить расходы на медицину. Однако базовая проблема российского здравоохранения отнюдь не в том, что оно купается в деньгах. Медицина у нас недофинансирована. В пересчете по паритету покупательной способности мы тратим из государственных источников на душу населения всего 900 долларов в год. Я даже не буду сравнивать нашу страну с США, Германией или Швейцарией. Возьмем четыре так называемых новых страны Евросоюза: Польшу, Чехию, Венгрию и Словакию. Эти государства по уровню экономического развития находятся примерно на одном уровне с Россией, то есть, они имеют такой же объем валового внутреннего продукта, как у нас. Они давно обогнали Россию по количеству высокотехнологичных хирургических операций на 100 тысяч населения в три-семь раз. Средняя ожидаемая продолжительность жизни там на пять лет больше, чем в нашей стране. Почему? Они вкладывают в здравоохранение в полтора раза больше: наши затраты составляют 3,7 процента ВВП, а затраты новых стран Евросоюза 5,4 процента ВВП. Если сейчас мы начнем увеличивать общие расходы на здравоохранение такими же темпами, что и зарплату врачей, то к 2018 году выйдем на их уровень. Чудес не бывает: чтобы улучшить ситуацию, в любой области нужны деньги и люди. Только так можно что-то изменить.
Спасибо Г. Улумбековой за честность и объективность! Ещё есть все-таки грамотные неравнодушные профессионалы, способные противостоять предавшим медицину и больных бессовестным бывшим врачам,получившим карт-бланш на издевательство над равно беззащитными пациентами и медиками.
CСпасибо, Алла! Теперь хоть стало понятно откуда растут ноги всей проблем.
Данные от Гузели Улумбековой по Москве:
Дефицит врачей участковой службы в Москве. Их число в 1,6 раза меньше по сравнению с минимальным расчетным нормативом (соответственно 4,7 и 7,4 тыс. врачей.
Дефицит общего коечного фонда в Москве. Число коек в 1,5 раза меньше, чем это необходимо для выполнения нормативов объемов стационарной помощи по территориальной программе государственных гарантий (соответственно 62 и 95 тыс. коек), утвержденной Постановлением Правительства г. Москвы № 892-ПП от 24 декабря 2013 г. Как следствие, невозможно обеспечить сроки оказания плановых операций – 14 дней, установленные в Госпрограмме «Развитие здравоохранения г. Москвы».
Неоптимальная структура коечного фонда в Москве. Обеспеченность койками реабилитации в 3 раза меньше по сравнению со «старыми» странами ЕС (соответственно 0,18 и 0,51 на 1 тыс. населения), а койками паллиативного лечения и сестринскими — в 6 раз меньше (соответственно 0,07 и 0,42 на 1 тыс. населения).
В Москве в 2013-2014 гг. по сравнению с 2010 г. резко сократилась доступность бесплатной медицинской помощи. Обеспеченность врачами первичного контакта сократилась на 11% (с 0,44 до 0,39 на 1 тыс. населения), обеспеченность коечным фондом — на 30% (с 7,2 до 5,1 на 1 тыс. населения), число зданий стационарных сооружений — на 10% (с 232 до 210). На этом фоне в Москве объем платных медицинских услуг вырос почти в 2 раза (с 45,9 до 86,1 млрд руб.).
Что делать?!
Екатерина, мне кажется, прежде всего — избавиться от иллюзий, что сейчас что-то подделаем в системе здравоохранения, и оно само заработает. Деньги вкладывать надо, врачей готовить и стимулировать надо, пациентов образовывать надо, нормальную статистику готовить надо. Да много еще чего надо… Реформа здравоохранения должна стать чем-то вроде космического проекта, на который когда-то работала вся страна. Мы все в этом заинтересованы. Это не узко ведомственная реформа.
В первую очередь надо определиться, что оставить в государственном здравоохранении. И слово «когда то» неуместно, ибо больших достижений тогда не было (я о советском здравоохранении) все норовят лечиться за границей и это правильно ибо медицина европейская и американская давно ушла вперед. Считаю что тратить огромные бюджетные деньги на здравоохранение-это преступно. Что касаемо до зарплат врачей, то примером могут служить стоматологи. Развивайте ОМС и оплачивайте работу врачей и медсестер из кошелька страховой…Кстати а полюса страховые не надо раздавать направо и на лево…Необходимо поглядывать в налоговые отчисления граждан!Реформа здравоохранения -это перевод на частные рельсы всего здравоохранения , и сокращение контролирующих органов чтоб не мешали работать как впрочем и во всем бизнесе. Вот примерно что необходимо сделать.Если мы чего то хотим добиться.
Отлично. Обозначены многие проблемы минздрав, лейтмотив — денег нет. А о том, что пациентов образовывать надо, сказано всколзь. Профилактика заболеваний дешевле затрат на лечение в разы. Научить человека беречь свое здоровье еще дешевле, но на порядок сложнее. Некому заниматься этим и некогда.
Многое верно в комментах. Да, не обсудили. Да, не предупредили. Да, воровали (свечу не держал, но похоже…).
Я руковожу службой в крупной клинике. По опыту общения с руководителями отделений — все поддерживают оптимизацию. Бездельников куча! Хирурги, которые не оперируют (уже или вообще), кардиологи, которые забыли для чего фонендоскоп, неврологи, которые вместо анамнеза назначают по 5-9 раз КТ и МРТ, заведующие, которые создали отлаженную систему откатов с рядовых врачей стационара, «лидеры» сидящие на руководстве уже более 50 лет (ученики успели на пенсию уйти…).
Короче (хотя можно продолжить) — спецы, которые могут и делают, говорят о том, что нужна чистка не на 30% а на 50. И набирать уже адекватных и ищущих.
Полностью с ними согласен.
Резервов куча. И тех, которых Печатников не видит.
Только не нужно «тихо плакать. Сам с собою…». Ангелов нет. И опытных кругом куча. Не нужно стесняться обратиться к профи. И все публично делать. И сокращение кадров и покупку оборудования. Да и покупки швейцарских квартир себе и своим. Пусть профи все оценят и свой вердикт вынесут. Нам здесь жить и работать. Я, пусть и не медведь, но никуда не собираюсь мотать. Некуда нам мотать…
Сергей, а где адекватных и ищущих набрать? И что в это время с пациентами будет?
Опыт Запада (в широком смысле слова) уже имеется. Не самый хороший правда, но он есть. Одни врачи уехали за океан, на их место приехали через залив. Ну а на материке высосали кадры из бывших соцстран и иже с ним.
В Москве резерв за счет близлежащих (и не только) областей.
Далее — похоже.
Решений, легких и устраивающих всех, нет!
И пациентам нашим будет нелегко.
То, что реформы в медицине затягивали из-за боязни последствий социальных, видно и понятно.
И без глубинных изменений в экономике не будет изменений в медицине!
Производительность труда в нашей стране какая и какая за бугром? Откуда денег взять на реформы? На реформы в армии, промышленности, образовании и медицине?!
В штатах (где деньги печатают как у нас туалетную бумагу) Обама затеял реформу здравоохранения чтобы несколько десятков миллионов обеспечить минимумом здоровья. Так его там в суд вызывают сенаторы. Даже приняли поправку к закону о том, что он может быть призван к ответственности.
Так что, если коротко, то ждет нас чистка и много неприятных и непопулярных решений. И, самое опасное, если они опять будут отсрочены на потом.
Потом будет хуже… И пациентам и врачам…
Ответ Сергея Шишкина и Игоря Шеймана в Медвестнике:
Недавно в интернете было размещено интервью Гузель Улумбековой под названием «Дорога в никуда». В нём она утверждает, что меры, которые предпринимает в последнее время правительство Москвы по оптимизации коечного фонда и переводу пациентов на амбулаторное лечение, основаны на ошибочных расчетах Высшей школы экономики. По мнению Гузель Улумбековой, в российских стационарах, наоборот, не хватает коек. Какие же аргументы она приводит?
Первый тезис: если сравнить показатели госпитализации пациентов с болезнями системы кровообращения в России и Германии, то эти объемы примерно одинаковы — соответственно 36 и 35 пациентов на 1000 жителей. А показатели смертности от болезней системы кровообращения у нас втрое больше, чем в Германии — соответственно 620 и 197 на 100 тыс. жителей. На этом основании делается обескураживающий своей легковесностью вывод: раз у нас больше смертей, то и потребность в медицинской помощи больше. Эта потребность сводится к стационару: коек в больницах у нас должно быть больше, чем сейчас.
Нам трудно поверить, что Гузель Улумбекова не знает, что главную роль в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и, самое важное, предотвращении их обострений играет как раз не стационарная помощь, а диспансерное наблюдение и вовремя и качественно оказываемая амбулаторно-поликлиническая помощь.
Причины высокой смертности в нашей стране от сердечно-сосудистых заболеваний не в нехватке коек в стационарах, а в недостаточном уровне качества работы амбулаторного звена и в первую очередь участковых врачей-терапевтов. Согласно опросам, лишь 14% населения доверяет своему участковому врачу. К нему обращаются преимущественно за направлением к узкому специалисту или за льготным лекарством, а также в связи с ограниченным кругом заболеваний.
В результате резко снижается вероятность раннего выявления заболевания и успешного его лечения без использования дорогостоящего ресурса стационара. В свою очередь, на уровне стационара требования к обоснованности госпитализации явно занижены. Много раз на нашей памяти Минздрав России давал оценки доли необоснованных госпитализаций — не менее 25-30% от общего их числа.
Увеличение числа госпитализаций больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями само по себе показателей смертности по этой причине не изменит. Скопировано с Medvestnik.ru. Об этом свидетельствуют, например, данные соседней Белоруссии. Число госпитализаций пациентов с болезнями системы кровообращения там намного (в 1,7 раза) больше, чем в России: 54 на 1000 жителей. А вот смертность по этой причине находится примерно на том же уровне, что и в России — 601 на 100 тыс. жителей. То есть, легкость попадания в стационар не спасает больных. Как и у нас, стационар в Белоруссии не компенсирует слабость первичного звена.
Гузель Улумбекова приводит еще один довод против сокращения больничных коек в Москве: «Сегодня в Москве больничных коек меньше, чем в той же Германии — 6 против 8 на тысячу населения». Но подбирая аргументы в поддержку своей позиции, она для сравнения выбрала именно Германию, где обеспеченность больничными койками самая высокая в Европе и в полтора раза превышает средний показатель для стран Европейского сообщества (5,5 на тысячу жителей).
А вот приводя данные по Москве, она наоборот их занижает, указывая обеспеченность койками только по больничным учреждениям, подведомственным Департаменту здравоохранения Москвы. А ведь в столице еще работают многочисленные федеральные медицинские учреждения. В этих учреждениях пациенты из Москвы и Московской области составляют около 70%, поэтому исключать эти койки из расчета некорректно. С учетом федеральных клиник обеспеченность жителей Москвы больничными койками составляет более 9 на 1000 человек (по данным Росстата), то есть превышает уровень Германии и намного выше среднего показателя для стран ЕС.
Кроме того, Гузель Улумбекова, прибегая к международным сравнениям, не упоминает известную ей тенденцию сокращения коечного фонда в Европе, особенно в постсоветских странах. Таким образом, и этот её аргумент оказывается несостоятельным. Она утверждает, что закрывать больницы предписывает дорожная карта Минздрава России, а в основе этой карты лежат рекомендации специалистов ВШЭ.
По ее словам, Министерство финансов России в поисках средств для поставленной в майских 2012 г. Указах Президента России задачи масштабного повышения к 2018 г. оплаты труда медицинским работникам «обратилось в Высшую школу экономики с вопросом, нельзя ли сэкономить средства внутри отрасли».
Рекомендации ВШЭ «были взяты на вооружение Минфином, написавшим письмо президенту о повышении эффективности бюджетных расходов, в котором говорилось и о здравоохранении. В результате появилось постановление правительства о дорожных картах, в соответствии с которым Минздрав 29 декабря 2012 года отправил рекомендации регионам разработать собственные документы».
Но случайно или намеренно Гузель Улумбекова перепутала даты. Минфин действительно обращался к Высшей школе экономике и Российской академии народного хозяйства и государственной службы с просьбой провести исследование резервов эффективности бюджетных расходов, включая государственные расходы на здравоохранение. Но было это не в 2012 г., а в марте 2013 г., уже после того, как Правительство России утвердило 28 декабря 2012 г. дорожную карту «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» и рекомендовало органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации совместно с Минздравом России разработать и утвердить до 1 марта 2013 г. аналогичные региональные дорожные карты. Так что рекомендации специалистов ВШЭ никак не могли быть основой для принятия указанных документов.
Те не менее, мы подтверждаем, что по просьбе Минфина действительно провели в 2013 г. независимый анализ возможностей повышения эффективности использования государственных средств в здравоохранении. Согласно результатам этого исследования, при выполнении целого ряда мероприятий по повышению эффективности амбулаторной и стационарной помощи объемы оказания последней могут быть к 2018 г. уменьшены на 19%.
Гузель Улумбекова считает проведенные нами расчеты ошибочными, оторванными от практики. Но «ошибки», на которые она указывает, придуманы ей самой! Она пишет: «Эксперты ВШЭ предлагают сократить время пребывания пациента на койке стационара с 12 дней, как сейчас в среднем по России, до 5-6 дней, как в Европе». Вот что на самом деле было написано в нашем отчете: улучшение подготовки пациентов к плановой госпитализации и интенсификация лечебно-диагностического процесса в стационаре может уменьшить средней длительности госпитализацию на два дня – с 12,4 до 10,3 дней. Это позволит в 2018 г. сократить объем стационарной помощи на 16,5%.
Еще не менее чем на 3% можно сократить число койко-дней стационарной помощи в результате расширения медицинской профилактики за счет совершенствования диспансерного метода ведения больных и расширения профилактики обострения хронических заболеваний. Резервы сокращения коечного фонда в больницах действительно есть, но условием такого сокращения является повышение эффективности профилактических мероприятий и лечения в амбулаторных условиях.
Гузель Улумбекова упрекает нас в том, что для обоснования этих оценок мы использовали опыт только одного региона – Самарской области. Да, мы использовали опыт Самары, где в 2000-2009 гг. в поликлиниках был реализован комплекс мероприятий профилактики обострения хронических заболеваний, но также опирались и на опыт целого ряда других регионов, добившихся в последние годы значительного сокращения показателя средней длительности госпитализации по сравнению с высоким среднероссийским показателем — 12,4 дня.
Почему результаты по Самарской области не могут быть распространены на другие регионы, Гузель Улумбекова не объясняет, попросту отмахиваясь от них. Между тем объемы госпитализации в Самаре были раньше такими же, как в большинстве других регионов. Но там стали работать над повышением эффективности амбулаторной помощи. Ничто не мешает другим регионам сделать то же самое. И опыт Самары — не единственное основание для вывода о возможности сокращения средней длительности госпитализации.
В Краснодарском крае и Воронежской области длительность пребывания больного на койке уже в 2011 г. составляла 10,8 дня, Саратовской области – 10,6 дня, Республике Алтай — 9,7, Ленинградской области — 9,6 дня, но Гузель Улумбекова не замечает этих данных. А это вполне достижимые показатели и для других регионов даже при отсутствии необходимых мощностей по реабилитации.
Гузель Улумбекова выделяет еще один объект для критики: «показатель интенсивности работы больничной койки — ее загруженность в течение года. Но и тут рекомендации Высшей школы экономики не оправдывают себя». Это уже просто фантазия! Этот показатель требует специального анализа, и мы его не касались в своих рекомендациях.
Увы, мы видим, что в критике Гузель Улумбековой реформы здравоохранения в Москве и позиции Высшей школы экономики правда ловко перемешана с ложью. Это не лучший метод ведения дискуссии.
Да, нужна серьезная дискуссия по поводу оптимизационных решений правительства, в том числе и в Москве, где сокращение коек вызвало негативную реакцию медицинского сообщества и остается непонятой населением. Но вести такую дискуссию нужно без манипулирования цифрами и без передергивания позиции оппонентов.
Наша позиция в отношении оптимизации коечного фонда состоит в следующем: сокращение коечного фонда и числа больниц — это не столько средство экономии, а прежде всего способ повышения качества медицинской помощи. Современные медицинские и организационные технологии невозможно эффективно использовать в маломощных и плохо оснащенных больницах. Но сокращать и укрупнять надо на основе серьезных обоснований.
Три года назад, когда обсуждалась Концепция развития здравоохранения Москвы, мы писали: «Необходимо провести глубокую инвентаризацию сети медицинских организаций на предмет ее соответствия реальным потребностям населения и требованиям рациональной организации медицинской помощи — определить зоны неэффективности и диспропорции в общей сети учреждений и отдельных службах здравоохранения. Провести детальную оценку деятельности каждого учреждения здравоохранения до уровня отдельных подразделений и определить конкретные преобразования: какие из учреждений или подразделений можно закрыть без ущерба для доступности медицинской помощи, какие подлежат слиянию с более жизнеспособными структурами, какие необходимо перепрофилировать в организации послебольничной помощи и т.д. Соответственно этому плану необходимо строить политику материально-технического переоснащения и кадрового обеспечения медицинских учреждении — «не размазывать» средства, а сконцентрировать их в тех медицинских учреждениях, которые способны обеспечить более высокий уровень качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов».
Мы не отказываемся от этих слов сегодня. Если бы такой анализ был проведен и представлен для широкого общественного обсуждения, действия московского правительства по оптимизации больничной сети не вызвали бы такой острой реакции и врачей, и населения.
Странный тон приобретает дискуссия о койках в Москве. Много лет пытаюсь объяснить всю несостоятельность многомудрых мужей из ВШЭ мерится койками, койко-днями и прочей «лабудой», плохо известной современным экономистам здравоохранения. Не в России — у нас эти замшелые экономические категории прошлых десятилетий продолжают будоражить душу. Аргументы специалистов ВШЭ схоластичны, оторваны от жизни. Они оперируют цифрами, которые по сути своей ненадежны. Ну, взять, например, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Давным-давно работами Заридзе и других эпидемиологов было показано, что сюда вносят, например, смерть от всяких «алкогольных» причин, ибо «неудобно» писать, что человек умер от перепоя. И такого статистического беспредела только в этой сфере — не меньше 40%. Сейчас в Москве есть распоряжения — устные, письменных не найти, писать и шифровать, в случае смерти от инфаркта миокарда, диагноз «основного заболевания» — сахарный диабет, гипертоническую болезнь и т.д. И вот волшебство: за год-другой смертность от инфаркта снижается в 3! раза. Нобелевскую премию — в студию. Дальше. Наши «экономисты» (напомню, у авторов текста не все хорошо с базовым экономическим образованием — насколько мне известно, хотя я не считаю это большим грехом: быть можно дельным человеком и думать о красе ногтей) уповают на амбулаторное звено. В идеале — это правильно. Но его — амбулаторного звена — нет в природе. Профилактическая деятельность в виде диспансеризации на огромные проценты — приписки. Но главное — выявили заболевание — и что дальше? Как лечить. Расскажите? А никак. Лекарства у нас — в отличие от почти всех европейских стран (даже не назову кроме каких, где нет реимберсмента) — оплачиваются из кармана пациента. А он у нас (гад такой) платить не всегда готов. И лекарства не покупает. Пока эта проблема решена не будет — нечего кивать на амбулаторное звено: там лечения хорошего не будет. И потому нам необходимы стационары, койки, чтобы лечить наших запущенных больных: других шансов получить им медицинскую помощь нет. Далее — не ваши ли идеи лежат в основе «дневных стационаров»? Да и в той же Самаре? Так вот, это выбрасывание денег на ветре, на «вспучивание крови» в массовом порядке раствором поваренной соли и — иногда — сахара. Ни одного доказательства эффективности этой доморощенной методы нет. Но это ведь ваши идеи, сознайтесь? Хотя да, вы ведь считать деньги не умеете, вы философией от экономики заняты. Так вот: закрывая койки под «научным» сопровождением Шишкина и Шейман, мы обрекаем наших граждан. И это надо хорошо понимать, господа «реформаторы». Сколько лет вы твердили о необходимости сокращения коек? Двадцать? Вы проели плешь всем, ведомые экспертами Мирового банка. Вам не давали этого сделать, понимая всю утопичность и опасность деяния. Сегодня нашелся вам помощник — Леонид Печатников, взявшийся реализовывать ваши дьявольские идеи. Получиться плохо, очень плохо. Но теперь, хотя бы стало понятно, кто стоит за этими идеями. Я это подозревал давно, но вы сами сбросили личину. И автоматически попадаете в черный список людей, чьи действия несут горе и болезни гражданам страны. И хватает ведь бесстыдства настаивать на своих кабинетных выкладках, да еще и нападать на оппонентов в абсолютно непозволительной форме. Воздастся.
Смешной случай. Ваш проректор в прямом эфире Эхо Москвы пару дне назад рассказывал по телефону о замечательных успехах реструктуризации 63 больницы: ее разогнали и вроде как передали в концессию Европейскому медицинскому центру. И как там теперь прекрасно лечаться больные — в светлых палатах и сестрами в чепчиках. Ведущие взбодрились и прослезились. попросили позвонить тех, кто лечился там недавно. Первый же звонок от старушки, рассказавшей, какие были хорошие там в 63 больнице доктора и что сейчас закрыта больница на замок. И территория — тоже. И уже 2 года ни один пациент не получил там медицинской помощи. Ведущие были ошарашены. Но меня поразило другое: как так можно, ведь все-таки проректор ВШЭ — так либо лгать, либо просто не знать, что происходит в реальном мире. Это была фотография с натуры: выдача и принятие желаемого за дейсвтительное. А вы с цифрами наперевес: да дутые у вас цифры, господа три Ш, и карты — крапленные.
Поражает некомпететность мнения Сергея Шишкина и Игоря Шеймана о реорганизации здравоохранения. Вы же никогда не лечили. Вы считаете что для того чтобы все было хорошо можно просто сократить койко-день, койки, больницы, время на прием больного в амбулаторном звене, ножками топать сисему с красными и зелеными лампочками ставить в кабинетах НЕТ! ЭТО КОЛОСАЛЬНАЯ ОШИБКА. ВЫ ОБЩЕСТВО ПРАВИТЕЛЬСТВО ВЕДЕТЕ ПО СВОЕЙ ДОРОЖНОЙ КАРТЕ ПО ГИБЕЛЬНОМУ ДЛЯ СТРАНЫ ПУТИ. Нужно улучшать знания врачей, учить их общаться пациентами, доступность помощи увеличивать (а не сокращать одновременно стационара и поликлиники), вести настоящую пропаганду здорового образа жизни, а не тем чем замусорены все телевезионные экраны с утра до вечера как делать бутырброды с майонезам и сыром (это как увеличивать число инфарктов миокарда). У нас много профессиональных людей с кем Вы советывались. Кто Вам позволил с экономическойц точки зрения рассчитывать койко-день на лечение того или иного заболевания. Дай то Бог, что бы Вы и Ваши близкие были многие годы здоровы, но не дай вам Бог попасть в переполненные многофункциональные комбинаты, где люди «валяются» по коридорам, а врачи стараются бумажки оформлять чтобы не ругали изо дня в день. Врачи не против реформ, а против уничтожения, против запрета на их профессиональную деятельность. Скажите в какой стране могут позволить себе врачей с 10-15-20 и более летним стажем, имеющих высшие квалификационные категории по той или иной специальности переделывать во врачей общего профиля это с вашей точки зрения экономично? Да это разорение. Скажите вложить миллиарды в переоснащение переоборудование больниц в ремонты, а затем принять тайное решение об их закрытии, об их продаже переводе из социальной сферы в какую то наверное коммерческую?
Вы пишете: «Наша позиция в отношении оптимизации коечного фонда состоит в следующем: сокращение коечного фонда и числа больниц — это не столько средство экономии, а прежде всего способ повышения качества медицинской помощи. Современные медицинские и организационные технологии невозможно эффективно использовать в маломощных и плохо оснащенных больницах. Но сокращать и укрупнять надо на основе серьезных обоснований.»
Закрываают не маломощных, а хорошо расположенных Вы как представляете себе увеличение доступности и качества помощи в этой ситуации. Может вы и не думали что так получиться Вспомните слова Тютчева
Нам не дано предугадать.
Как слово наше отзовется, —
И нам сочувствие дается.
Как нам дается благодать.
Осторожнее господа особенно в отношении жизни и здоровья людей
А вот что пишет известный журналист Ада Горбачева. Переношу с ее разрешения комментарий из закрытой группы в Фейсбуке:
Игорь Шейман был в свое время идеологом введения в российскую систему здравоохранения семейного врача. Рассказывал в выступлениях, как это хорошо в США. Тогда много было дискуссий по этому поводу. Никто так и не смог объяснить, чем семейный врач отличается от участкового, если оставить детские поликлиники и женские консультации, и зачем он в таком случае нужен в городах (в поселках и деревнях врач и так «семейный» — для всех). Но программу создали, бюджет освоили, коттеджи кирпичные для докторов построили, кажется, даже машины предоставляли — так все ничем и кончилось. Сдается, что Шейман в российской глубинке никогда не был и не понимает, что это совсем не то же самое, что американская или немецкая глубинка.
Так все хорошо у Шишкина и Шеймана, вместе с оптимизаторами…
Взгляд участкового врача. Я откровенно заявляю, что доступность амбулаторной помощи для моих пациентов в последний год откровенно снизилась.
Мои пациенты мне доверяют, поэтому и идут. Ко мне просятся пациенты с других участков, но я отказываю, на семью (как и на самообразование) итак почти не остается времени.
Да, согласна, у нас много неквалифицированных и невнимательных к пациенту врачей. Но, если их уволить (кстати, увольнения идут совсем по другим критериям, квалификационных комиссий никто не проводит, на тож деньги нужны, проще так уволить), то оставшиеся врачи физически не в состоянии будут помочь всем. Грамотный руководитель (я имею ввиду и ДЗМ, и мэрию) должен был заранее подготовить квалифицированные кадры, и потом уже сокращать старые. Но наши руководители заранее лишь разрушили систему подготовки грамотных кадров, и продолжают ее разрушать.
Нагрузка на востребованного участкового врача нынче 30 — 50 человек, вместо положенных 20, за прием. И запись к нему идет за 2 недели вперед. В итоге недоступен и он, и тем более многие узкие специалисты, которых стало меньше (а в 2015 году будет еще меньше из за сокращений), и исследования. Запись на кровь на 2 недели вперед, никогда раньше такого не было! Сегодня начальство нашло вновь крайнего — и вновь это врачи. Необоснованно мол обследования назначаем.
У нас нормы обследований по диспансеризации и заболеваниям одни, международные рекомендации другие, требования ОМС третьи, и установка на экономию от руководства — четвертая. А как все это совместить не понятно… Плюс бредовая программа по всеобщей диспансеризации, которая в нынешних условиях абсолютно не выполнима. Плюс записывание одних и тех же сведений в 10 разных бумажек. Плюс своя диспансерная группа. И плюс сделайте за 3 недели 450 вакцин от гриппа. (Причем вакцин, которые в 50% случаев дают у моих пациентов негативные побочные эффекты, но позиционируются как улучшеные и безопасные…). И все это за 12минут на человека. А лечить-то людей когда? Но крайний всегда исполнитель, а не организаторы здравоохранения.
Мне говорят, что я неправильно организую свое рабочее время — поэтому все не успеваю. А вы сядьте на мое место, может лучше справитесь? И почему процесс должна организовывать я? На что у нас тогда организаторы и управленцы от мала до велика? Это они должны организовывать процесс и ставить задачи так, чтобы их реально было выполнить. А не так — начальство сказало, а вы как хотите, но чтоб сделали. Нельзя за сутки одному человеку возвести многоэтажку, даже если он в лепешку расшибется. У наших же организаторов все сводится именно к этому.
Доступность врача с нового года, в условиях сокращения специалистов, повышается за счет увеличения нагрузки на 1 врача, которая итак превышает норматив. Для этого увеличивается рабочий день, дабы врач мог принять больше пациентов. При этом никто не отменил кучу бумаг, которые по прежнему придется заполнять дополнительные 3 часа после приема, и неизвестно что будет с вызовом на дом.
Терапевтов будут переучивать на семейных врачей, правда по ускоренной програмке, за 4 месяца…и чему нас там за это время научат? И всех семейных врачей обеспечат гинекологическими креслами, офтальмоскопами, щелевыми лампами, и прочим дорогостоящим оборудованием? Врядли. Плюс норматив на участок у семейного врача будет 2500-3000 человек (вместо 1700 у участкового), это уже озвучено (такого беспредела нет нигде в мире!). Рост гинекологических, глазных и лор болезней, их хронизация, и инвалидизация пациентов, при таком раскладе нам обеспечена. Я еще не семейный врач, но с 1го января 2015г пациенты с глазными и лор болезнями пойдут ко мне, тк запись к лору и окулисту будет через терапевта. ДЗМ хотел ввести это еще с 1 ноября текущего года, но потом передумал.
О какой эффективной профилактике заболеваний в амбулаторных условиях (что несомненно правильно и основополагающе) мы в такой ситуации будем вести речь?
И еще один немаловажный момент… В докладах наших руководителей часто указывается, что наши медицинские учреждения замечательно оснащены, в том числе и ВТМ. Но они лукавят, не афишируя как малодоступна ВТМ для наших пациентов. В силу дороговизны ВТМ, и сокращения при этом финансирования, данные виды помощи зачастую недоступны нашим пациентам, даже по квоте (я имею ввиду отказы по ВК и по квотам). Оборудование закуплено, но не подготовлены специалисты, способные грамотно шифровать результаты. Наша оснащенность в разы отстает от западных стран. Лекарства, доступные на Западе уже 20лет, недоступны нам до сих пор. Но при этом от нас хотят, чтобы мы лечили также быстро, как на Западе. Все, что было у нас хорошего, разрушено. Реабилитация на нуле. Но при всем при этом от врачей хотят, чтобы они за 10 дней пролечили ОНМК в стационаре, а далее лечили амбулаторно. Где невролог придет через 2 недели после выписки, логопед еще через неделю, а врач ЛФК вообще на дом не ходит. В результате потеря драгоценного времени и увеличение процента инвалидизации. И это лишь один из примеров…
Да и по поводу закрытия больниц лукавят. Мол неэффективные, да специализированные больницы закрываем. У нас почти все больницы многопрофильные.
Уважаемые господа Шишкин,Шейман и иже с ними. Вы, которые не имеете малейшего представления о том, что такое медицина и здравоохранение, вот уже много лет занимаетесь подрывом всей системы. И тут дело не в либерализме, а в полной профессиональной некомпетентности. Нельзя телегу ставить впереди лошади, нельзя, чтобы экономика доминировала там, где идет речь о жизни или смерти. Понятно, вам на больных и врачей наплевать, вам нужно отработать полученные задания и деньги. Угомонитесь и не наносите вред и так больному здравоохранению, которое вы хотите добить окончательно. Подумайте, что о вас будут думать и говорить.
И еще, в тексте Шишкина и Шеймана было указано, что мол подумаешь — сокращают муниципальные ЛПУ, есть еще и федеральные. Так вот, в Федеральные ЛПУ нам, муниципальным врачам, запрещено направлять пациентов.
Так сложилось, что я работала в 2 -х «оптимизированных» ныне больницах ,в обоих были проведены ремонты, всякие закупки,куча нервов ,времени и сил на это потрачено.Зачем??? Мы думали-как так может тратиться бюджет, раз ремонтируют, значит, не Закроют,не нет! А кто нибудь задумывался, сколько денег было потрачено на объединение больниц,когда менялись печати,документация и т п ? Зачем, они же знали что закроют? Так обидно, на наших глазах отмывали и отмывают бабло,а мы с трепетом в душе изучаем списки новых грехов наших от страховых компаний за что 50,а за что 100% снимут! Я дежурила в обоих закрывающихся больницах, и была свидетелем, как сокращаться поток госпитализации на глазах, чем ближе был «час икс». СОГЛАСНА НА 100%- ДЕЛО ВО МНОГОМ СФАБРИКОВАНО!
Ключевым словом проводимой реформы здравоохранения является не модернизация и оптимизация, как заявлено, а интенсификация.
А основным путем ее реализации является внедрение широкомасштабных диспансеризаций населения.
Пример из моей практики, в Москве в детских поликлиниках проводятся диспансеризации 14 летних подростков, по программе так называемой «комплексной услуги», в которую кроме осмотра врачами узких специальностей также включены УЗИ гепатобилиарной системы, щитовидной железы, репродуктивной системы и сердца. На диспансеризацию приходит в среднем около 40 человек за учебный день — 5 часов (с 9 до 14 часов), т.е. на одного подростка отводится 7,5 минут и если еще можно представить, что за это время врач узкой специальности сможет кратко опросить пациента, то как за это время можно провести 4 УЗИ, т.е. 1 минута 52 секунды на одно УЗИ, в том числе на УЗИ сердца, что в принципе не возможно.
И это при том, что при выполнении УЗИ по предварительной записи, на одно УЗИ в том же учреждении отводится 20 минут.
Я уже не говорю про гигиенические требования к УЗИ в 8-10 человек за рабочий день и 132 приказ по лучевой диагностике, где на одно только УЗИ сердца отводится 60 минут.
Когда государство дает 1,2 млрд. руб. Роснефти на геологоразведку арктического шельфа — это ИНВЕСТИЦИИ. А когда деньги нужны для охраны здоровья граждан — это неэффективные РАСХОДЫ.
И в образовании — тоже самое — сплошная «экономическая НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ»
Когда государство поймет, что главные инвестиции — это инвестиции в «человеческий капитал» — в здоровье и интеллект нации — видимо, никогда.
Бухгалтеру этого не понять.
Поддерживаю медиков, которые против проведения реформы медицины. Теперь мне, чтобы записаться на прием к эндокринологу, хирургу или окулисту, надо предварительно попасть к терапевту. А зачем он мне нужен? В это время он может принять действительно нуждающегося в нем пациента. Раньше анализы крови делали за 8 часов в той же районной поликлинике, теперь отправляют в Центр медпомощи, не знаю, как он точно называется, и результаты приходится ждать 3 дня. Теперь не поликлиники, а филиалы этого Центра. Раньше в поликлинике было 2 эндокринолога, теперь ни одного. Направляют в этот центр. А там запись на месяц вперед. Да еще терапевт оговаривает, что их ругают и штрафуют за то, что выписывают много направлений на обследования. Министрам и иже с ними конечно хорошо. Они обслуживаются в специальных клиниках и не представляют, что такое районные поликлиники. И ездят не на общественном транспорте. Поэтому у нас и проводятся такие реформы, что в образовании, что в медицине, потому что реформаторы оторваны от настоящей жизни. У них спецобслуживание.
Вот пример преступного сокращения объёмов медицинской помощи в московском ЛУ, получившем за успехи в оптимизации звание « Лучший многопрофильный стационар» с двумя кубками( !!!) :
«- в гкб был установлен порядок направления больных с ОНМК в реанимационное отделение в тяжелом состоянии по витальным показаниям. … с приказом 928 н я не был ознакомлен. … на основании установленного порядка в гкб определение показателей коагулограммы ( МНО и АЧТВ), а так же дуплексное сканирование не проводилось).»
(. Из протокола допроса от 25.05.2019 свидетеля по уголовному делу врача невролога приемного отделения).
Рано или поздно все станет понятно, все станет на свои места и выстроится в единую красивую схему, как кружева. Станет понятно, зачем все было нужно, потому что все будет правильно (Алиса в стране чудес)
Почему умные всегда в тени?