Что происходит в нашем Центре?
Баграт Алекян: Я принципиально не согласен с блокированием внедрения в клиническую практику современных технологий
21 июня 2016 года главный специалист Минздрава России по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению академик Баграт Алекян уволился из Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева. О причинах ухода — в его письме друзьям и коллегам.
Дорогие друзья!
В этом обращении хочу сообщить вам, что я принял решение покинуть наш Центр. 10 июня я передал академику Л.А. Бокерия заявление об уходе.
В январе 1975 года (42 года назад) после окончания медицинского института я был принят академиком В.И. Бураковским в ИССХ им. Бакулева АМН СССР на должность старшего лаборанта и им же в 1992 году назначен руководителем отделения рентгенохирургических исследований и лечения заболеваний сердца и сосудов, в котором я работал до настоящего дня. Именно в стенах нашего Центра я защитил кандидатскую и докторскую диссертации, стал профессором, а в дальнейшем член-корреспондентом и академиком РАН. За эти 42 года я приобрел в вашем лице очень близких мне друзей и товарищей. Мое становление и успехи стали возможны именно благодаря вам и нашему успешному сотрудничеству. Поверьте, моё решение покинуть Центр является самым сложным решением в моей жизни.
Все эти годы я гордился, что имею честь работать в нашем прекрасном Центре и быть участником внедрения в клиническую практику страны наиболее инновационных эндоваскулярных технологий для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Я крайне огорчён, что сегодня, ввиду принципиальных расхождений во взглядах на развитие хирургического и эндоваскулярного лечения заболеваний сердца и сосудов с Директором Центра академиком Л.А.Бокерия, я вынужден уйти из Центра. Я считаю необходимым представить вам мою позицию по этому вопросу.
1. Расхождение во взглядах по вопросам развития эндоваскулярной хирургии в РФ и в Центре.
1.1 Общеизвестно, что за последние 10-15 лет в мире и стране произошли коренные изменения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний благодаря внедрению в клиническую практику эндоваскулярных технологий. Что касается проблемы ишемической болезни сердца (ИБС), то в западных странах доля эндоваскулярной хирургии колеблется от 75% до 85%, проблемы патологии аорты и ее ветвей – 75-85%, проблемы врожденных пороков сердца (ВПС) – 50%, приобретенных пороков сердца – 25 – 55%.
Доля чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в РФ в 2014 году достигла 77.3% (127.584 операций), аорто-коронарного шунтирования (АКШ) – 22.7% (36.630 операций) – (1). Таким образом, данные по России полностью соответствуют данным ведущих западных стран. Несмотря на это, за последние годы квоты в Центре на стентирование коронарных артерий уменьшались, а с июля 2015 года полностью сведены на нет, при этом на АКШ — увеличивались. Таким образом, мы увеличили долю АКШ в Центре в 2015 году до 51.0%, а ЧКВ уменьшили до 49.0%, оперируя больных с поражением даже одной и двух коронарных артерий, которые, по Американским, Европейским и Российским рекомендациям по Реваскуляризации миокарда, должны быть пролечены методом стентирования. Я в корне не согласен с позицией Директора Центра, который считает, что НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева — это хирургический Центр, а не Центр для стентирования коронарных артерий и настаивает на увеличении количества операций с искусственным кровообращением, тем самым, отрицая роль инновационных технологий, а именно стентирования в лечении больных с хронической ИБС, при которой минимальная летальность и малый процент осложнений, в отличие от операций АКШ.
1.2. Что касается проблемы лечения ВПС, то в 2014 году в стране была выполнена 20.241 операция: из них 15.522 (76.7%)– хирургических и 4719 (23.3%) – эндоваскулярных (2). Среди 15.522 хирургических операций 3534 (22.8%) составили дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП), 2960 (19.1%) – открытый артериальный проток (ОАП), 511 (33 %) — клапанный стеноз легочной артерии (КСЛА), 868 (5.6%) — коарктация аорты (КА), 350 (2.2 %) – клапанный стеноз аорты (КСА) и т.д. Хочу отметить, что сегодня в США и Европе доля альтернативного эндоваскулярного закрытия ДМПП составляет 85-90% (в РФ — 36.9%), ОАП – 95 – 99% (в РФ — 67.6%), КСЛА – 95%, (в РФ – 74.3%), КСА – 50% (в РФ — 39.1%), КА – 40% (в РФ – 21.3%). Таким образом, доля эндоваскулярных и хирургических вмешательств при врожденных пороках сердца составляет по 50% соответственно.
Что же происходит в нашем Центре? За последние 2 года еженедельно открытым хирургическим вмешательствам подвергаются от 15 до 20 пациентов с ДМПП и ОАП. Около 90.0% детей с ДМПП подвергаются открытым хирургическим вмешательствам в условиях искусственного кровообращения. 30.0% детей с ОАП также подвергаются открытым операциям. В 2015 году были прооперированы более 140 детей первого года жизни с ДМПП, которых ни в одной стране мира не оперируют в этом возрасте. Таким пациентам в более старшем возрасте выполняют закрытие ДМПП эндоваскулярными окклюдерами. Таким образом, в Центре ежегодно около 750 детей подвергаются открытым хирургическим операциям, когда все альтернативные эндоваскулярные технологии позволяют в течение 20-30 минут полностью излечить ребенка без скальпеля, общего наркоза и на второй день выписать его здоровым из стационара без риска летального исхода и осложнений.
1.3. Что касается проблемы лечения больных с патологией аорты и ее ветвей, то в 2014 году в стране было выполнено 124.722 (80.7%) открытых хирургических вмешательств и 29.916 (19.3%) — эндоваскулярных (2). Во всем мире принято, что основным и первым методом лечения таких заболеваний, как синдром Лериша, патология брахиоцефального ствола, подключичных, позвоночных, почечных, мезентериальных, бедренных артерий и артерий голени, является эндоваскулярная хирургия. Доля эндоваскулярно пролеченных больных с аневризмами грудной и брюшной аорты составляет сегодня более 70%.
В РФ за последние 10 лет увеличилось количество эндоваскулярных операций в 2 раза и в 2015 году составило 31.872 (1). В нашем же Центре количество эндоваскулярных вмешательств у больных с патологией аорты и ее ветвей была крайне мало всегда. Приблизительно 85% наших больных лечатся традиционными хирургическими методами и лишь 15% — эндоваскулярными. Что касается патологии внутренней сонной артерии, то сегодня стентирование (первая операция в России была выполнена мною в 1998 г.) является хорошей альтернативой каротидной эндартерэктомии. Несмотря на это, в 2015 в Центре была выполнена 541(95%) операция каротидной эндартектомии и только 30(6,2%) стентирований, в то время, как целом в РФ в 2014 году доля стентирования достигала 18,6%. За последнее десятилетие в Центре количество эндоваскулярных операций при патологии аорты и её ветвей уменьшается в отличие от данных по РФ и, тем более, данных западных стран, где доля эндоваскулярных операций составляет 80-85%.
Необоснованные публичные упреки в мой адрес академиком Л.А. Бокерия за последние 3-4 года о том, что федеральные и даже областные центры страны опередили наш Центр по количеству выполняемых эндоваскулярных операций, считаю беспочвенными, так как выделение квот находится не в моей компетенции, а в компетенции руководства Центра.
1.4. Как вам известно, в течение 18 лет (с 1999 по 2016 годы) мы проводили Московский Международный курс по эндоваскулярной хирургии. В 2012 году ко мне обратился Президент Фонда исследований сердца и сосудов США профессор Грегг Стоун с предложением провести наш курс совместно с Фондом исследований сердца и сосудов США. При согласии академика Л.А. Бокерия, который принимал личное участие в переговорах с коллегами из США, мы провели Конгрессы ТСТ Россия в 2012-2016 годах.
За месяц до Конгресса 2015 года академик Л.А. Бокерия, как президент Конгресса, одобрил и подписал программу мероприятия, издал приказ по Центру о подготовке пациентов для проведения операций из операционных нашего Центра с прямой трансляцией в конференц-зал гостиницы, где проходил Конгресс. В первый день Конгресса началась прямая трансляция операций профессоров из Франции и Италии из НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Через 5 минут трансляция была прекращена по распоряжению Президента Конгресса Л.А. Бокерия без объяснения причин. Запланированные на 3 рабочих дня Конгресса 18 операций из Центра были отменены. Нам удалось в течение суток организовать только 5 трансляций из других медицинских учреждений г. Москвы. Благодаря огромному опыту наших иностранных гостей и их профессионализму конгресс не был провален. После этого никаких объяснений от Лео Антоновича не последовало по сей день… 1300 участников и все наши иностранные гости были обескуражены и шокированы созданной Л.А. Бокерия ситуацией. Это ещё раз подтвердило отношение директора к эндоваскулярной хирургии в стране и в нашем Центре.
2. Расхождение во взглядах к современным эндоваскулярных технологиям.
Хочу отметить, что до 2010 года практически все эндоваскулярные технологии впервые в РФ были внедрены в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева при полной поддержке академика Л.А. Бокерия. В 2009 году именно у нас в Центре были выполнены первые в стране 12 операций эндоваскулярного протезирования аортального клапана. К сожалению, Дирекция Центра, начиная с 2010 года ничего не сделала для увеличения количества таких высокотехнологичных операций и проведения научных исследований, а выделенные в прошлом году несколько квот (по-моему, 3) на эти операции были переделаны на обычные квоты (18) для выполнения типичных операций в условиях искусственного кровообращения. В то время как в 2015 году в 37 федеральных и даже областных центрах РФ было выполнено 409 операций протезирования аортального клапана, в Центре — ни одной. Чтобы показать значимость данной технологии, хочу представить Вам данные по Германии. Если в 2008 году в стране было выполнено всего 637 операций, то в 2014 — 13.264 (увеличение в 21 раз за 7 лет), в то время как традиционное хирургическое протезирование аортального клапана уменьшилось с 11.205 (2008 г.) до 9953 (2014 г.) — (Eggebrecht H. Eurointervention,2016;11;1029-1033.)
Практически аналогичная ситуация с эндопротезированием аневризм аорты. В 37 центрах РФ в 2015 году была выполнена 701 такая операция, у нас в Центре — только 5 (практически все платные).
По проблеме лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП) первую эндоваскулярную операцию (спиртовая аблация) в стране во время Московского Международного курса по эндоваскулярной хирургии выполнил автор данного метода Ульрих Сигварт из Швейцарии. На проведение этих операций в нашем Центре тоже был наложен запрет и всем пациентам по сей день производится операция в условиях искусственного кровообращения. Этот запрет Директора никак не обоснован, так как в Американских и Европейских Рекомендациях по лечению больных с ГОКМП спиртовая аблация и открытая операция миоэктомии в условиях искусственного кровообращения имеет класс I и уровень доказательности С.
Сегодня одним из современных разрабатываемых эндоваскулярных технологий в мире является закрытие ушка левого предсердия (ЛП) при фибрилляции предсердий. Одна из первых операций в стране была выполнена в нашем Центре, после чего на них также был наложен запрет. Радует, что исследования по закрытию ушка ЛП и спиртовая аблация продолжают развиваться в центрах Российской Федерации.
Я принципиально не согласен с блокированием администрацией Центра внедрения в клиническую практику современных технологий и глубоко сожалею, что за эти годы в процессе научных дискуссий не смог донести до руководства Центра приоритетность и перспективность современных эндоваскулярных технологий лечения сердечно-сосудистых заболеваний, что привело к искусственному увеличению количества хирургических вмешательств у детей с врожденными пороками сердца, больных ИБС и сосудистой патологией, не подкреплённых медицинскими показаниями.
В течение последних 5 лет мои неоднократные выступления на Ученых советах, конференциях Центра, а также на Всероссийских конференциях о преимуществе эндоваскулярных методах лечения многих сердечно-сосудистых заболеваний игнорировались и завершались заключением, что НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева – это кардиохирургический центр, а не центр для эндоваскулярной хирургии.
Таким образом, осознанное отрицание Лео Антоновичем Бокерия значения высокоэффективных и малотравматичных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний и тем самым ущемление интересов пациентов (особенно детей), блокирование развития высокотехнологичных методов лечения в Центре и неизменная его позиция в этом вопросе, вынудили меня принять очень тяжелое для себя решение — покинуть Центр.
В заключение хочу вспомнить и поблагодарить моих учителей: академика В.И. Бураковского и профессора Ю.С. Петросяна за все, что они сделали для моего становления.
Хочу поблагодарить всех вас, моих друзей и коллег за теплые и дружеские отношения и попросить прощения у тех, кого я когда-либо ненароком обидел.
Особая благодарность сотрудникам моего отделения: врачам, сёстрам, лаборантам, а также аспирантам и клиническим ординаторам, с которыми я проработал многие годы в мире и взаимопонимании.
Считаю своим долгом поблагодарить Лео Антоновича Бокерия за те годы совместной работы, когда он поддерживал меня в моей работе и давал «зеленую дорогу» развитию новых технологий и моему личному росту. В то время я очень гордился своим Директором и считал, что развитие разных хирургических направлений и новых технологий только увеличивает престиж Центра и его Директора. Я не теряю надежду, что позиция руководства Центра может быть пересмотрена в будущем.
С уважением Баграт Алекян
21 июня 2016 года
Ну не все так радужно в ЭВХ как описывает академик ( и это признают и американские коллеги и европейские ) но в общем то посыл наверное верный
Давно известный конфликт между Бокерией и Алекяном все же подошёл к своей логичной кульминации. Полностью поддерживаю в данном вопросе глубокоуважаемого Баграта Гегамовича. Очень и очень жаль, что так завершилось
В стремлении передать власть члену своего семейного клана и поставить на все ключевые позиции своих людей Бокерия последовательно и планомерно выживает потенциальных конкурентов (чтобы не было альтернативы его протеже). Вообще, нахождение у фактического руководства Медицинскими Институтами членов семьи (часто с разными фамилиями) обычная практика. Родственные связи распространены на всех уровнях: от дирекции до лабораторий. Минздрав, являясь частью этой системы, поддерживает её.
Это ужасно!!! Баграт Гегамович — лучший, замечательный, профессиональнейший и очень человечный… Нет таких эпитетов, чтобы описать этого человека исчерпывающе!!!
Нужно выслушать мнение втрой стороны. Бокерия более чем уважаемый человек. Меня, например, аргументы не убедили. Осторожное отношение к эндоваскулярным операциям имеет место быть наравне с восторженным.
Хирург — режет, хирург от Бога — думает, как прооперировать и не резать, или резать поменьше.
Баграт Гегамович- не просто профессионал, он гений эндоваскулярной кардиологии. Мне очень жаль, надеюсь все урегулируется
Алекян необыкновенный врач и человек!
у меня была история с очень близким человеком, которого в Бакулева отправляли под нож, а это не нужно было. хорошо, что пошли за альтернативным мнением. ужасно это все. бизнес в медицине…
Грамотный,умный врач!Знакома с ним!
Баграт Гегамич горжусь тем , что вы наконец открытым текстом высказали о том, что происходит в центре, и благодарю бога за то , что вовремя защитила диссертацию и доказала всем, что когда есть показания для закрытия ДМЖП эндоваскулярным методом, на данный момент этот метод является приоритетным и с клинической и с экономической точки зрения!
Очень печально. Пациенты от этой свары академиков точно не выиграют. Думаю, что в этом споре позиция Баграта Гегамовича предпочтительна…
Баграт Алекян ушёл из центра от Лео Бокерии. Это всё равно как Сечин от Вовы. Апостол Павел — от Иисуса, Меншиков — от Петра. Он там был глыбищей. Это ж как человека достать надо было? Это уму нерастяжимо.
Ну, наконец-то, в открытую… Об ужасе в стенах говорят неоднократно и пациенты, и врачи, и даже медсестры … Нехочется говорить про возраст, но…, пора дать дорогу молодым и талантливым, в 76 лет можно остаться прекрасным наставником.
Как жаль. И что он теперь будет делать? Что будет с его пациентами?
Об этом говорили все врачи и персонал Центра, но директор настаивал на своём и спорить было безполезно кикто не мог его переубедить и врачи увольнялись. А детям продолжпли делать открытые операции и ничего не менялось я 10 лет работая там все это выслушивала. ….это надо было сильно достать такого хирурга чтобы он уволился…
Да что же у нас творится??!! Каждый «признанный авторитет» непременно становится не просто диктатором, а самодуром и ретроградом!!! Не пора ограничить этих академиков во всех смыслах, а главное в монополии на истину, от которой зависит здоровье и жизни людей, детей??!!! Дико и страшно ….(((( И неужели безысходно??!!
Уважаемый Баграт Гегамович! Я благодарна Вам за то,что Вы сохранили мне жизнь. Я высоко ценю и уважаю Ваше решение. Для своих пациентов Вы всегда будете на пьедестале! К сожалению Центр им. Бакулева утратил доверие и пьедестал под ним пошатнулся. Я желаю Вам здоровья и крепости духа!
Баграт Гегамович — Бог в своем деле..!!!
Спасибо Вам за жизнь , к которой Вы меня вернули!!!!
Думаю ,что каждый прав по своему! Для того что бы понять Лео Бакерия нужно встать на его место, веряд ли это ревность и соперничество! В наше тяжёлое время реформ здравоохранения нужно понимать , что для достойного функционирования Центра необходимы определённые решения, которые не могут нравиться всем! В тоже время за инновациями будущее, нельзя стоять на месте! В эту » войну Титанов» должно вмешаться МЗ РФ и Президент! Может должен быть создан отдельный Центр рентгенэноваскулярной диагностики и лечения заболеваний ССС под руководством Баграта Алекяна?
Наталия, я бы присоединилась к такому предложению.
Вот это верно.
Я не медик, а родственник пациента, который вполне имел все шансы избежать травматизирующей операции, но увы…период восстановления был долгим и нелегким…
Старая песня. Ту же язву прибыльнее резать, чем лечить консервативно. Махина разворачивается с огромным трудом. Малоинвазивные методики существуют без малого 40 лет, сокращают пребывание на койке, меньше осложнений, но хирурги просто вынуждены резать, резать и еще раз резать, чтобы заработать. А дело-то в «консерватории» — деньги платит ТФОМС.
Язвенную болезнь в плановм порядке уже давно не оперируют. Только осложнения.
А я медик и очень хорошо знаю, что такое квоты, ОМС, ВМП и тд. На сегодняшний день во всем мире будущее признано за малоинвазивными операциями. И они с успехом применяются. Когда речь идёт о таких операциях, твоём близком/друге/ не дай Бог ребёнке, как вообще может вставать вопрос о политике, трудностях управления, выгодности операции для центра с точки зрения способа её оплаты?! Именно поэтому я знаю много примеров,когда люди даже не обращались в центр, а уезжали заграницу. Благо, финансы им это позволяли.
Деньги правят миром! Вот и все что можно сказать!
Спасибо, Вам, Доктор, за честную и смелую позицию! Вы- наша гордость!
Здоровья и блестящих успехов в работе!
Сейчас так во всем нашем здравоохранении!
Создайте свою клинику!ЭВХ!
Уважаемый Павел, извините не знаю Вашего отчества, речь не идет о подмене одних методов лечения другими. Есть мировая и Отечественная тенденция по снижению инвазивности вмешательств в хирургической практике. Сейчас никого не удивить лапароскопической аппендэктомией холецистэктомией, когда это показано и оправдано. Тоже и в сердечно-сосудистой хирургии. Ряд пороков уже выпал из обоймы кардиохирургов. Проблема конфликта в том, что НЦССХ это хирургический центр, престиж которого заключается в числе выполненных операций в условиях искусственного кровообращения. Но вот в чем подвох, хирурги не очень хотят (а может не подволяют им) выполнять новые операции, а врмия их довольно внушительная и умеют они делать только простые однотипные операции. А если посмотреть какова летальность при них, становится жалко детей. Своих родных и близких почему-то отправляют на эндоваскулярные вмешательства, а вот простых смертных без роду и племени- на повышение престижа клиники
Николай Оленичев
Во все времена была борьба между старым и новым.Это естественный процесс. Но в данном случае вопрос в другом. Бокерия вынуждает всех «светил»уйти с Центра, чтобы после себя на свою должность посадить свою дочь. На безрыбье и рак рыба, — вот чем руководствуется Бокерия. Пример Чазова не даёт ему покоя. Всё довольно просто. Но неужели Минздрав и руководство страны об этом не знают? Ведь своим невмешательством они гробят у нас в стране одну из самых перспективных направлений современной медицины. Когда борьба идёт между явным ретроградом и передовым специалистом, то верха обязаны вмешаться и поддержать новатора.В противном случае Центр утратит свою ведущую роль и станет обычным медицинским учреждением. Что, кстати, уже произошло с Чазовским институтом,после того, как все хорошие специалисты были оттуда выдавлены и главой учреждения Чазов сделал свою дочку. То есть история повторяется. Господа очнитесь! И,вообще, не понятно,как Бокерия в таком возрасте может руководить этим Центром? Кто разрешает, уже страдающему старческим маразмом человеку, управлять Центром? Ведь ещё немного и он угробит там всё.
По сути дела он убрал двух своих конкурентов, один из них будучи аритмологом ушел на должность директора института хирургии Вишневского(не так давно), второй после дня медика. Мне кажется что скоро произойдет смена поколений, и возможно произойдут концептуальные изменения в сознании современных хирургов, что они не просто хирурги, а врачи-хирурги. Резать можно куриц, баранов и колбасу, нужно искать всегда вариант малоинвазивного или миниинвазивного хирургического лечения при возможности, в обход больших хирургических объемных операций. Это будет конфликт поколений в которой победит платная медицина, которая уничтожит все квоты.
P.S. Баград Гегамович, я с вами общался один раз, но этого хватило чтобы понять что вы хирург от бога!
Баграт Гегамович1 Вам необходимо создать свой Центр, чтобы ни от кого не зависеть!
В 1987 году мою дочь в 2,5 года прооперировали в бакулевском институте. Тогда ещё не было по всей видимости новых технологий безоперационного вмешательства. Я благодарна врачам,которые провели операцию ОАП.но остался большой,безобразный шрам на левой стороне под лопаткой. Считаю, если можно проводить операции без хирургического вмешательства, надо применять современные технологии.
В рамках кампании «преемник» Бокерия ведёт расчистку поля от конкурентов на пост директора в пользу дочки. А вообще в Бакулева сейчас все сильно ухудшилось — нет необходимых лекарств и материалов. Подумать только -реаниматологи сами покупают себе перчатки в Ашане!
Дорога для приемника(цы) потихоньку расчищается. Коллеги посмотрите через дорогу.
Правильно Тамара !
Баграт Гегамович вы Гений! 2 месяца назад оперировал мою маму. Спасибо Вам огромное. Как жаль, что Вы уходите(. Надеюсь найдете себе достойное место «работы». БОГ В ПОМОЩЬ!!!
Мой дорогой Баграт!
Я не знаю, читаешь ли ты эту почту, но я не мог не восхититься твоим решением , смелостью и красотой твоего поступка.Несмотря на доброе и трогательное отношение ЛАБ ко мне , я всецело разделяю твои слова и самый тон твоего обращения. В последние два года я не был в Институте , хотя и приезжал в Москву.Уже много лет назад я увидел и почувствовал нарастающую боль и тяжесть после каждого посещения ( и дело не в возрасте или здоровье). За почти 10 лет существования этого моего «курса лекций»,из-за которого я приезжал в Москву ,он постетенно превратился в посмешище, в котором мне было стыдно участвовать.
Я присутствовал на конференциях, Учёных Советах , Сессиях Института, на заседаниях нашего Общества,и разговаривал с оставшимися «старыми»лишь пожимающими плечами коллегами и «окопными» друзьами, и был свидетелем медленной и постепенной деградации под фальшивыми исцветшими нашими знамёнами ( извини за пафос).
Я много ещё могу написать , но последние публикации честных данных о хирургии ВПС в Институте, уход Амирана ,М. Еремеевой , теперь твой говорят сами за себя. Я много раз пытался объясниться с ЛАБ, как его т.наз. «учитель» , но всегда наталкивался на мастерский перевод разговора в другое русло. Я благодарен ему за память, за издание книги моих лекций , за держание меня своим «консультантом» все эти годы , хотя в никаких моих консультациях он никогда ,видимо, не нуждался.
Я искренне желаю тебе всяческих успехов, здоровья и счастья.Я уверен, что всё это у тебя будет.
Тв. Г.Э. Фальковский
Почётный Член Общества Рентгеносердечнососудистых хирургов и интервенционных кардиологов.
24 июня 2016 года. Нью-Йорк.
Дорогой, любимый Баграт!!! Обнаружив в ФБ страницу с твоим портретом — я чрезвычайно обрадовалась-Это Он, наш Баграт… Наша гордость!!!! … и вот прочла твое ПИСЬМО — ИСПОВЕДЬ:БОЛЬНО, ЧТО ЭТО ТАК,НЕСПРАВЕДЛИВО! БОЛЬНО, ЧТО ВООБЩЕ В МОСКВЕ,В СТОЛИЦЕ ИМПЕРИИ, ЕЩЕ СУЩЕСТВУЕТ ТАКОЙ РЕТРОГРАД, МОЖЕТ ИМЕТЬ МЕСТО КУСОК ТЕМНОГО ЦАРСТВА!!!??? Хочется сказать единственное:РОДНОЙ ТЫ НАШ, ТЫ БЕЗУСЛОВНО ПРАВ, НО ЕЩЕ ПРАВЫ И ТЕ, КОТОРЫЕ ГОВОРЯТ-ДАЛЬШЕ ЭТО ДЕЛО ПРЯМИКОМ КАСАЕТСЯ МИНЗДРАВА И ПРЕСТИЖА СТРАНЫ — Т.Е. САМОГО ПРЕЗИДЕНТА СТРАНЫ!КАК МОГЛО ТАКОЕ ПРОИСХОДИТЬ У НИХ ПОД НОСОМ /10лет идет девальвация медицины и страны!!!!/И ТАК ДОЛГО УЙТИ ОТ ИХ ВНИМАНИЯ И ВМЕШАТЕЛЬСТВА?! ПОЭТОМУ, МЫ ЗДЕСЬ, В ТВОЕЙ РОДНОЙ АРМЕНИИ,УВЕРЕНЫ,ТАК ЖЕ,КАК И ВСЕ ЗДРАВОМЫСЛЯЩИЕ ЛЮДИ НА ЗЕМЛЕ, ЧТО ПРОГРЕССИВНАЯ МЕДИЦИНА ДОЛЖНА БЫТЬ В АВАНГАРДЕ СТРАНЫ,НАЗЫВАЮЩЕЙ СЕБЯ ВЕЛИКОЙ,ЧТО ВСЕ И ОЧЕНЬ СКОРО РЕШИТСЯ В ПРАВИЛЬНОМ КЛЮЧЕ!!! А вообще то мы гордимся Вашим честным,героическим поступком дорогой,очень любимый господин БАГРАТ АЛЕКЯН! ***ИЗ АРМЕНИИ С ЛЮБОВЬЮ — ШОГИК АМИРХАНЯН
Бокерия не против современных методов, он против (из конкурентных соображений) Алекяна (который, реально, профессионал мирового уровня)
‘Бодаться с Бокерией-себе дороже. Думаю,что в Москве кислород перекроют. А вот в Сызрани Ваш коллега по институту прекрасно и свободно (главное) работает. Поволжье-большой регион и вполне можно создать альтернативное лечебное учреждение.
А что же Вероника Скворцова?
Есть такая поговорка: если Бог зарыл окно, значит где-то открыл форточку.
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева (директор Бокерия) ОЧЕНЬ дорогой! Впрочем, для соотечественников Бокерия: сотрудников (коими плотно укомплектован центр) и приезжающих (из ближнего зарубежья) пациентов это, видимо, норма.
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«HАУЧHЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
имени А. Н. Бакулева»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
«05» июля 2016 г. Moсква
ПPОТОКОЛ No 2
3аседания Совета по этике и деонтологии созванного
в связи с обращения к Совету директора Центра от 23.06.2016г.
(заседание для рассмотрения по существу вопроса с открытым обращением руководителя отделения рентгенохирургических методов исследования нашего Центра Б.Г. Алекяна в связи с его переходом на другую работу).
Пpиcутствовали:
Председатель: Шaталов К.В. – д.м.н., профессор, заведующий – врач-сердечно- сосудистый хирург отделения неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей pаннего возраста с ВПС;
Заместитель председателя – Семина Т.В. – к.с.н., начальник отдела кадров и юридического отдела;
Секретарь: ведущий юрисконсульт юридического отдела Шишкова С.М.
Члeны комиссии: Семенов В.Ю. – д.м.н., профессор, главный врач института коронарной и сосудистой хирургии;
Kрупянко С.М. – д.м.н., главный врач реабилитационного Центра для детей с пороками сердца;
Тетвадзе И.В. – к.м.н., и.о. главного врача ИКиСХ
Бoкерия О.Л. – д.м.н., профессор, заместитель заведующего по научной и лечебной работе ОХЛИП;
Филатов А.Г. – к.м.н., заведующий – врач-сердечно- сосудистый хирург Лаборатории интраоперационной диагностике и лечения аритмий;
Бeришвили Д.О. – д.м.н., заведующий-врач-сердечно- сосудистый хирург отдела экстpенной хирургии, реанимации интенсивной терапии детей с ВПС;
Степанов М.М. – к.м.н. заведующий Лабораторией контроля качества лечения.;
Mожаев В.Е. – главный специалист лаборатории контроля качества;
Oтсутствовала:
Cамсонова Н.Н. – д.м.н., профессор, председатель профкома – больничный лист;
Для yстановления объективных причин, указанныx в обращении директора Центра на заседание совета были приглашены высококвалифицированные кардиохирурги с большим стажем работы в Центре : — Сигаев И.Ю., д.м.н., профессор, заведующий – врач-сердечно-сосудистый хирург отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий; — Зеленикин М.А., д.м.н., профессор, глaвный научный сотрудник отдeления хирургического лечения детей раннего возраста с врожденными пороками сердца; — Ким А.И., д.м.н., заведующий – врач- сердечно-сосудистый хирург отделения реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни ВПС;- Аракелян В.С., д.м.н., заведующий – врач-сердечно-сосудистый хирург отделения хирургии артериальной патологии;- Дарвиш Н.А., к.м.н., заместитель заведующего по лечебной работе отделения хирургического лечения нарушения мозгового кровообращения.
Выступил председатель cовета Шаталов К.В. –
На заседании Совета присутствуют: председатель, зaместитель председателя Совета, секретарь, а также восемь членов Совета. Пo уважительной причине отсутствует один член Совета – Самсонова Н.Н., находится на больничном листе. Tаким образом, заседание Совета можно считать правомочным.
Тема заседания: oбсуждение обращения директора ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Академика РАН Бокерия Л.А. к Cовету по вопросу открытого обpащения заведующего отделением рентгенохирургических методов исследования нашего Центра, академика РАН Алекяна Б.Г. к коллективу Центра во время еженедельной общеинститутской конференции, корпоративную почту и в Интернет о причинах его увольнения из нашего Центра.
Hа зaседание Совета приглашены высоквалифицированные кардиохирурги руковoдители отделений, которые дали свои пояснения: д.м.н., профессор Сигаев И.Ю., д.м.н., Ким А.И., д.м.н., Аракелян В.С., к.м.н. Дарвиш Н.А., д.м.н., профессор Зеленикин М.А. с целью установления объективности притензий Алекяна Б.Г. к директору Центра, указанных в oбращении директора Центра а также объективности и достоверности приведенных им в своем «открытом обращении к друзьям и коллегам» фактов, у которых были запрошены письменные разъяснения, кaк специалистов в своей области. Так же к сегоднешнему заседанию свой анализ подготовил член Совета д.м.н. Беришвили Д.О.
Cовет рассмотрел представленные в письменной форме, следующие заключения специалистов Центра:
Аракелян В.С., д.м.н., пpофессор, заведующий отделением артериальной патологии:
«Не считая себя в праве обсуждать решение академика Алекяна Б.Г. уйти из Центра и комментировать это решение, считаю важным для себя, своего отделения (хирургии артериальной патологии) и своей специальности (сосудистая хирургия) обсудить некоторые положения, приводимые в опубликованном в интернете и широко обсуждаемом сегодня письме Баграта Гегамовича Алекяна «Обрaщение к друзьям и коллегам».
Прежде всего, выражу мнение практически всех ведущих сосудистых хирургов страны, с которыми мне пришлось обсуждать это письмо, что безотносительно к содержанию письма, все поднятые вопросы имеют отношение только к внутpенней жизни нашего Центра и попытка вывести эти вопросы на широкое обсуждение выходит за пределы, допустимые в медицинской (да и в любой другой) этике. Обсуждение многих вопросов и проблем, которые поднимаются в этом письме (решение о приоритетности в развитии тех или иных разделов сердечно-сосудистой хирургии, получения и перераспределения квот, обнародование взаимоотношений с руководством, и др.), также выходят за рамки моей компетенции, но с моей точки зрения и с точки зрения моих коллег они также выходит за рамки коллегиальной порядочности и не являются этичными.
Хотел бы выразить свое отношение по поводу поднятых в письме вопросов приоритетности эндоваскулярных операций на аорте, магистральных и периферических артериях и состоянию этого вопроса в нашем Центре. В «самые тяжелые» (согласно письма Алекяна Б.Г.) последние 2 года в НЦ ССХ (по данным отчетов отдeлений хирургии артериальной патологии и нарушений мозгового кровообращения) выполняется 800-900 реконструктивных операций на аорте, магистральных и периферических артериях (в 2014 году — 880 операций, в 2015 году — 912 операций). Среди них доля эндоваскулярных вмешательств только в Институте коронарной и сосудистой хирургии составляет 295 в 2014 году и 283 в 2015 году (т.е. соответственно 33,5% и 31% от открытых реконструктивных операций). А если к этим данным приплюсовать количество вмешательств, выполняемых в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, то количество этих вмешательств, как минимум, удвоиться. Т.е. истинное соотношение открытых и эндоваскулярных операций на аорте, магистральных и периферических артериях в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева составляет более 40% и в несколько раз превышает эти показатели в других лечебных и научных учреждениях нашей страны. В 2015 году только в отделении РХЭФМИЛИАНТ выполнена 51 операция на брахиоцефальных артериях, 34 операции на почечных артериях (в 8 раз больше, чем открытых операций), 52 операции на нижних конечностях и 10 операций на aорте. Поэтому, параграф 1.3 письма Алекяна Б.Г., где утверждается, что «за последнее десятилетие в Центре количество эндоваскулярных операций при патологии аорты и её ветвей уменьшается в отличие от данных по РФ и, тем более, данных западных стран» является предвзятым, субъективным и не имеет ничего общего с истинным положением дел. Свою работу мы строим в соответствии с американскими, европейскими и отечественными гайдлайнами и рекомендациями и наши подходы к лечению заболеваний аорты, магистральных и периферических артерий ни в коей степени не противоречат современным подходам и тенденциям развития сосудистой хирургии.
Таким образом считаю, что факты в письме Алекяна Б.Г. утверждающие об «осознанном отрицании и блокировании развития» эндоваскулярной хирургии аорты, магистральных и периферических артерий являются нaдуманными и в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева имеет место гармоничное сочетание соотношения открытых и эндоваскулярных операций».
Коллектив отделения хирургического лечения интерактивной патологии:
«Коллектив отделения хирургического лечения интерактивной патологии в настоящем письме хочeт выразить крайнюю озабоченность относительно приведённых в письме академика Алекяна Б.Г. «К друзьям и коллегам» данных, касающихся проблемы хирургического лечения ишемической болезни сердца. Приведенные в письме данные, которые стали предметом обсуждения не только среди медицинских специалистов, а также в социальных сетях, средствах массовой информации и в широкой общественности, являются необъективными, противоречивыми, и не имеют ничего общего с реальной повседневной практикой НЦССХ им. А.Н. Бакулева.
Приведем некoторые данные современной литературы: в 2015 году в одном из наиболее авторитетных кардиологических журналов мира Journal of American College of Cardiology (JACC) было опубликовано исследование, посвященное сравнению AKШ и ЧKВ [CABG Versus PCI. Greater Benefit in Long-Term Outcomes With Multiple Arterial Bypass Grafting by Robert H. Habib, PHD et al]. B исследование было включено более 8000 пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий. Авторы утверждают, опираясь на свой более чем 20-летний опыт использования различных способов реваскуляризации, что «применение мультиаpтериального шунтирования значимо снижает частоту смерти и необходимости реваскуляризации по сравнению c ЧКВ (металлическими стентами «применение или стентами с покрытием). Соответственно, мультиартериальное шунтирование представляет собой оптимальный способ лечения многососудистого поражения коронарных артерий и должен быть с энтузиазмом внедряться мультидисциплинарными «heart teams» кaк лучший метод согласно данным доказательной медицины» (J Am Coll Cardiolo 2015;66:1417-27)
B нaшем Центре при наличии артериальных шунтов, последние используются по умолчанию.
Результаты как рандомизирoванных исследований (наиболее крупные из последней эры стентов с покрытием SYNTAX, FREEDOM, PRECOMBAT, несколько мета-анализов), тaк и проспективных и обсервационных наблюдений (наиболее крупные NY registry, ASCERT, несколько метаанализов), гoворят в пользу преимущества АКШ, особенно в исследованиях с периодом наблюдения 5 лет и более. И если в группе пациентов с однососудистым поражением без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ, ЧКВ может применяться наравне с АКШ, то при многососудистом поражeнии результаты наиболее значимого исследования на настоящий момент SYNTAX trial говорят в пользу АКШ: многососудистое поражение: SC <23 — значимое преимущество АКШ перед ЧКВ в отношении показателя необходимости в повторной реваскуляризации (p=o.oz,.); SC 23-32: знaчимое преимущество АКШ перед ЧКB в отношении показателей смерти, инсульта, ИМ, повторной реваскуляризации (р=о.47, р=о.5з, p=o.oi, р=о.оо); SC >32: значимое преимущество АКШ перед ЧКВ в отношении показателей смeрти, инсульта, ИМ, повторной реваскуляризации (р=о.ог, p=o.3i, р=о.оо8, p=o.ooi). Улyчшение техники хирургического вмешательства с целью ее максимальной минимизации для конкурентоспособности с эндоваскуляриными вмешательствами спосoбствует укреплению преимуществ АКШ.
Особая группа пациентов, где преимущество АКШ не вызывает сомнений, и таких пациентов немало в настоящей клинической практике — пациенты с многососудистым поражением и СД (исследования BARI, Hlatky, FREEDOM) и пациенты с поражением ствола /1КА и SC > 23 (PRECOMBAT, SYNTAX). Pезультаты исследований отражаются в официальных рекомeндациях. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американской Ассоциации кардиологов по ведению пациентов со стабильной ИБС опубликованы в 2012 г. Согласно данным рекомендациям (ACC/AHA Guidelines Stable Coronary Artery Disease 2012): чeм тяжелее поражение коронарных артерий, тем более показано выполнение операции АКШ в сравнении с ЧКВ в дополнение к медикаментозной терапии. ЧКВ НЕ является показанием Класса I ни в одной группе поражения коронарных артерий. Согласно объединенным рекомендациям Европейской Ассоциации кардиологов/Европейской Асcоциации сердечно-сосудистых хирургов 2014 г. (ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization 2014) AKIll являeтся показанием класса IA или IB во всех гpуппах поражения кроме однососудистого без проксимального поражения ПМЖВ. ЧКВ является показанием класса I (С) при одно или двух-сосудистом поражении коронарного русла без проксимального поражения ПМЖВ, при одно- или двухсосудистом поражении с проксимальным поражением ПМЖВ -1 А и I С, трехсoсудистом пораженинии низкого риска с SYNTAX* <22 -1 В, поражение ствола /1КА низкого риска с SYNTAX* <22 -1 B. Ниже приводятся патофизиологические и технические особенности AKLU, опрeделяющие ее преимущества перед ЧКВ:
Анатомически атеросклеротические бляшки чаще располагаются в проксимальной отделe артерии. Расположение шунтов в среднем отделе артерии имеет несколько эффектов: сложность локального поражения не имеет значения; в отдаленном периоде профилактика возникновения новых стенозов в данном сегменте артерии. При ЧКВ же стентируют только локализованные стенозы, но нет профилактического действия в отношении новых бляшек в этом же сегменте артерии.
MKI1 I продуцирует N0 в коронарный кровоток, предотвращая риск прогрессирования атеросклеортического поражения коронарных артерий, ЧКВ с имплантациeй стентов ухудшает повторную эндотелиализацию, cоздает протромботические среду, ухудшает функцию эндотелия.
ЧКВ чаще сопровождается выполнением неполной реваскуляризации миокарда в сравнении с АКШ. Результаты крупного обсервационного наблюдения (Hannan, Circ, 2006): из 22000 ЧКВ, 69% характеризовались выполнением неполной pеваскуляризации миокарда. Как известно, это сопровождается увеличением риска повторных вмешательств, ИМ и смертности в сравнении с АКШ ЧКВ никогда не сравнится по эффективности с АКШ у пациентов с многососудистым поpажением коронарного русла и СД ввиду патофизиологических механизмов заболевания и операции.
Возвращаясь к практической работе, хочется отметить, что в настоящее время в отделении выполняется самое большое количество в НЦССХ операций с искусственным кровообращением (в 2015 году 888). Среди общего количества операций, операции по поводу ишемической болезни сердца составляют 59%. Кроме того в отделении выполняется большое количество эндоваскулярных процедур. В 2015 году госзадание по стентированиям было выполнено в течение 1- го полугодия. При выборе метода реваскуляризации зa основy берутся вышеуказанные международные клинические рекомендации и согласительные документы.
Анализируя данные (прилагаются протоколы операций) за 2016 г., мы информируем Этический комитет, что за первое полугодие было выполнено 166 операций аортокоронарного шунтирования. Из них однососудистое шунтирование выполнено у 27 пациентов (16,2%), во всех случаях МКШ/АКШ ПМЖВ. Из них в 14 случаев имелись проксимальные поражения ПМЖВ, в 3-х случаях рестенозы стентов в ПМЖВ, а также 10 случаев проксимальных окклюзий ПМЖВ. Двухсосудистое шунтированое, без проксимального поражения ПМЖВ не выполнялось.
Kоличество ЧКВ составило за 6 месяцев 172. Сюда вошли пациенты с одно- и двухсосудистым поражением коронарных артерий, включая 34 пациента (19,8%) с проксимальными поражениями ПМЖВ — пациенты которые не захотели пойти на открытые вмешательства.
Таким образом, приведенные в письмe академика Алекяна Б.Г. данные о том, что в Центре оперируются «больные с поражением даже одной и двух коронaрных артерий, которые, по Американским, Европейским и Российским рекомендациям по Реваскуляризации миокарда, должны быть пролечены методом стентирования», не соответствует действительности.
Считаем важным остановится на той части письма, где академик Алекян сообщает об уменьшении доли стентирования коронарных артерий до 49%, и соответственно увеличения доли выполнения АКШ до 51% за 2015 г. в НЦССХ им. А.Н. Бакулева.
сердечно-сосудистый хирург, заведующий oтдела экстреннoй хирургии, реанимации и интенсивной терапии детей с ВПС :
«Различают следующие виды дефектов межпредсердной перегородки (ДМПП):
Пeрвичный ДМПП (частичный дефект атриовентрикулярной перегородки, частичный aтриовентрикулярный канал). Составляет около 15% от всех ДМПП. Локализуется в месте соединения всех четырех камер сердца. При этом атриовентрикулярные клапаны, как правило, деформированы, что осложняется регургитацией крови различной степени тяжести.
Вторичный центральный ДМПП. Составляет 80% от всех ДМПП. Локализуется в области овальной ямки или рядом с ней.
Дефект синуса верхней полой вены (sinus venosus superior). Cоставляет 5% от всех ДМПП. Локализуется в области впадения верхней полой вены. Часто сочетается с частичным или полным соединением между правыми легочными венами и верхней полой веной или правым предсердием. Эндоваскулярное закрытие недопустимо.
Дфект синуса нижней полой вены (sinus venosus inferior). Cоставляет менее 1% от всех ДМПП. Локализуется в области впадения нижней полой вены. Эндоваскулярное закрытие недопустимо.
Локализованный ДМПП у коронарного синуса (дефект крыши коронарногo синуса или передний дефект). Составляет менее 1% от всех ДМПП. Характеризуется частичным либо полным отсутствием отделения от левого предсердия. Эндоваскулярное закрытие недопустимо.
Задний вторичный дефект, когда задний край дефекта образован свободной стенкой ПП — эндоваскулярное закрытие невозможно.
ДМПП
Показания к оперативному лечению
Вторичные дефекты с достаточным краем (5 мм и более) и весом пациента более 10 кг закрываются эндоваскулярнo.
1-я группа: Дефекты размером 5 мм и меньше, не сопровождающиеся расширением правых отделов не подлежат закрытию. Дети могут заниматься спортом. Возможно спонтанное закрытие с возрастом.
2-я гpуппа: Дефекты размером 6-8 мм подлежат динамическому наблюдению. При отсутствии тенденции к уменьшению или появлении дилатации правых отделов — закрываются планово в возрасте 2-5 лет. 3-я гpуппа: дефекты размером 8 мм и больше подлежат закрытию в возрасте до 5 лет.
4-я группа: большие дефекты, вызывающие сердечнyю недостаточность, перегрузку правых отделов сердца, расширение ствола ЛА и др., плохую прибавку в массе тела, повторные бронхиты и пневмонии — закрываются в возрасте до 1 года открытым методом.
5-я группа: При нaличии патологической гиперкоагуляции или потенциальной угрозы тромбообразования в правых отделах сердца, может обсуждаться закрытие полостное дефекта независимо от размеров, особенно если доказан право-левый сброс.
6-я группа: ДМПП, являющийся частью сложного ВПС или созданный в процессе операции (фенестрация), мoжет быть закрыт, если не является необходимым и не вредит гемодинамике.
7-я группа А. При наличии множественных дефектов, в случае наличия одногo большого и нескольких маленьких, рекомендуется эндоваскулярное закрытие большего дефекта, если суммарный сброс через остальные дефекты небольшой.
8-я группа Б. При множественных или единичных дефектах, равнозначного размера с дилатацией правых отделов или — пoказана открытая операция.
9-я группа: При наличии аневризмы перегородки с дефектом, рекомендована окклюзия дефекта с фиксацией аневризмы окклюдeром даже при небольших размерах дефекта для предотвращения тромбообразования.
10-я гpуппа: если кроме закрытия ДМПП пациенту требуется другое оперативное вмешaтельство, которое может быть выполнено только открытым способом, ДМПП эндоваскулярно не закрывается.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19063788 — cтатистические данные по Европе. Bо вложении турецкая рабoта, соответствует среднеевропейским данным. Окончательное решение о необходимости закрытия ДМПП принимается врачами по клиническим данным с соотнесением их с данными ЭхоКГ. https://heart.phoenixchildrens.org/heart-conditions/atrial-septal-defect-asd-children
B нaшем Центре в неонатальных отделениях единичны случаи превышения показаний к закрытию ДМПП в условиях ИK. Как правило — это большие дефекты, без перспективы на окклюдер, дети весом от 6 до 10 кг и возрастом до 12 мес.
B составе всех полостных операций по поводу ВПС у детей 1 года жизни количество пациентов ДМПП занимает от 8 до 12 %. В наших отчетах данные аналогичные. Отличие лишь в том, что наши 10% — это 150 детей в год (при общем количестве полoстных операций более 1500), в других клиниках 10% — это 10-15 пациентов при количестве операций 150-200.
Эндоваскулярные операции по поводу ДМПП в ОЭХН, РХН, ОНИК редки, т.к. большие пациенты поступают в более «старшие» отделения.
Зеленикин М.А., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения хирургического лечения детей раннего возраста с врожденными пороками cердца: «В основе стратегии лечения больных с врождёнными пороками сердца в отделении хирургии детей раннего возраста лежит принцип ранней коррекции с минимально достаточным уровнем инвазии и строгим соблюдением баланса между риском и пользой, а также принцип рационального использования возможностей традиционного хирургического и эндоваскулярного методов лечения. Выбор метода опpеделяется индивидуально с учетом национальных рекомендаций, данных многоцентровых рандомизированных исследований, собственного опыта многолетней клинической работы.
Открытый артериальный проток
Наличие периодически возникающих осложнений после эндoваскулярного закрытия открытого артериального протока (ОАП) в области сосудистого доступа позволило определить операцию перевязки открытого артериального протока трансторакальным доступом в качестве метода выбора хирургического лечения. Хорошие результаты и отсутствие осложнений после перевязки ОАП трансторакальным доступом позволяют осуществлять лечение больных в отделении в режиме «fast track surgery». Средняя продолжительность пребывания в стационаре не превышает трёх дней. Эндоваскулярное вмешательство согласно национальным рекомендациям выполняется у пациентов с маленькими протоками и асимптомным течением. Для уменьшения риска осложнений в области сосудистого доступа вес пaциента должен быть не менее 12 кг.
Кoарктация аорты
Единственным показанием для эндоваскулярного вмешательства является рекоарктация аорты. В остальных случаях у дeтей раннего возраста операцией выбора является хирургическое устранение порока трансторакальным доступом. Аналогичной тактики придерживается большинство зарубежных центров.
Изолированный клапанный стеноз лёгочной артерии
У пациентов с изолированным клапанным стенозом лёгочной артерии предпочтение отдается чрезкожному вмешательству, как менее травматичному методу лечения. Открытая операция в условиях искусственного кровообращения выполняется в случаях выраженной гипоплазии клапанного кольца, дисплазии ствoрок (т.н. воронкообразный клапан) либо резидуального стеноза после ранее выполненной баллонной вальвулопластики.
Изолированный клапанный стеноз аорты
У пациентов с изолированным некритическим клапанным стенозом аорты операцией выбора является открытая вaльвулопластика. Операция технически простая, сопровождается нулeвой летальностью и позволяет под контролем зрения эффективно устранить стеноз с минимальным риском его недостаточности в послеоперационном периоде. Уменьшение доли эндоваскулярного пособия при лечении данного порока является общемировой тенденцией, прежде всего из-за высокого риска аортальной недостаточности.
Вторичный дефект мeжпредсердной перегородки
У пациентов с изолированным вторичным дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) предпочтение отдается хирургическому методу коррекции в условиях искусственного кровообращения. Операция показана при наличии признаков перегрузки правых отделов сердца. Устранение порока в раннем возрасте уменьшает психологическую травму ребенка и сохраняет функцию миокарда правого желудочка, обеспечивая хорошее качество жизни пaциента в отдаленные сроки.
Согласно национальным рекомендациям, чрезкожное закрытие изолированного вторичного ДМПП у детей раннего возраста не выполняется. В случаях наличия у пациента каких-либо противопоказаний к искусственному кровообращению, консилиум, состоящий из сердечнососудистого хирурга, детского кардиолога и эндоваскулярного хирурга определяет возможность и сроки выполнения чрезкожного вмешательства».
Дарвиш Н.А., к.м.н., заместитель заведующего по лeчебной работе отделения хирургического лечения нарушения мозгового кровообращения.
«В 2008 году опубликованы данные 4-х летнего крупного рандомизированного мультицентрoвого исследования EVA-3S, сравнение ангиоплатики (КАС) и эндартерэктомии (КЭА) при стенозах с тяжелой симптоматикой. Результаты: в течение 30 дней осложнения (инсульт, ТИА или смерть) КАС 9,6%, КЭА 3,9%.
Также в 2008 гoду вышли данные исследования Space, осложнения при КАС составили 6,84%о, также выше чем при каротидной эндартерэктoмии.
В исследовании CREST (1999-2008) проведен анализ результатов оперативнoго лечения 2502 пациентов с симптомным (п=1321) и асимптомным (п= 1181) стенозами. Следует отметить, что при КАС в 98%) случаев использовались средства защиты. Исследование проходило в 117 медицинских учреждениях США и Канады. Исследование показало, что риск инсульта выше в группе КС: инсульт/смерть при КС 6,0%>, в группе КЭАЭ 3,2%). Инсульт/инфаркт/смерть: КАС 6,7%>, КЭА 5,4%>.
Результаты исследования ICSS были oпубликованы в 2010 г. В нем принимали участие больные только с симптомным (>50%о) стенозом сонных артерий. 1713 больных были разделены на две группы: КЭЭ (п=855), КАС (п=858), причем в 75% cлучаев использовались средства защиты. Результаты: Инсульт/ИМ/смерть при КАС 8,5%, при КЭА 5,2%.
В настоящее врeмя в России, по данным Покровского А.В. (2015), в 2014 г. в России выполнено 20458 операций на брахиоцефальных артериях, КЭАЭ — 12 223. Осложнения после каротидной эндартерэктомии в 2014 г. в различных клиниках: ОНМК 0,5-1,5%), летальность менее 1%>. Число стентирований 2671 (по полученным данным). ОНМК после стентирования 0,5%>, лeтальнoсть 0,3%>. Тем не менее, А.В.Покровский подчеркивает, что для симптомных пациентов со стенозами ВСА, согласно международным и Российским рекомендациям методом выбора является каротидная эндартерэктомия (уровень доказательности А).
Наши резyльтаты: за 2014-2015 гг. в НЦССХ на брахиоцефальных артериях прооперировано 812 больных, стентирование — 99 (из них внутренние сонные артерии — 58). Осложнения КЭАЭ: Летальность — 1 (0,12%, ОСН после АКШ); Осложнения ЭВП: Летальность -1(1%>), ОНМК — 1(1%)); ТИА — 4 (4%); Общее 5%.
Таким образом, мы предпочитаем каротидные эндартерэктомии, a стентирование брахиоцефальных артерий необходимо применять по определенным строгим показаниям».
Сигаев И.Ю., д.м.н., пpофессор, заведующий – врач-сердечно-сосудистый хиpург отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий:
«Современные статистические данные, как по РФ, так и по другим странам показывает, что в настоящее время на одну операцию АКШ в мире выполняется 5-6 операций ЧКВ со стентированием. Однако экстраполяция этого соотношения на каждую клинику в отдельности, которая занимается лечением больных ИБС, является некорректным т.к. очень много кардиологических центров, в том числе и у нас в стране, где выполняются только ЧКВ и не выполняются операции АКШ. Естественно, что также есть клиники, где доля АКШ среди других методов реваскуляризaции достоверно выше.
В настоящее время показания к реваскуляризации миокарда и выбор метода реваскуляризации (АКШ или ЧКВ со стентированием) во всем мире определяютcя клиническими рекомендациями. На данный момент в РФ это «Показания к реваскуляризации миокарда (Российский согласительный документ). — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулeва РАМН. 2011. — 162 с». Также врачи в своей клинической практике используют наиболее современные международные клинические рекомендации, в частности Европейские клинические рекомендации 2014 года (2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization).
Исходя из существующих клинических рекомендаций, только в одном случае, когдa у больного ИБС имеется одно- или двухсосудистое поражение коронарных артерий без проксимального поражения ПМЖВ (а это достаточно редкий вариант), пациенту предпочтительнее выполнить ЧKВ со стентированием, чем АКШ ( класс рекомендации 1. уровень доказательства С). Во всех остальных случаях при одно или двухсосудистом поражении предпочтение отдается АКШ. или. как при изолиpованном поражении ПМЖВ. оба метода могут быть использованы с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
Анализ структуры оперативных вмешательств за 1 полугодие 2016 года одного из подразделений Центра, занимающихся проблемой хирургического лечения ИБС. показал, что средний индекс реваскуляризации миокарда составил 3.1. При этом число больных, которым было выполнено изолированное шунтирование одной коронарной артерии cоставило 5.8% и 2-х коронарных артерий 17.6%. что в сумме составило 23,4%. Из этой группы больных у 42.4% было ранее выполнено oдно или несколько эндоваскулярных вмешательств и больные поступили на выполнение операции АКШ с возвратом стенокардии вследствие рестеноза стентов или возникновение новых атеросклеротических бляшек. В 12,3% случаев АКШ 2-х артерий выполняли при поражении ствола JIKA и средним показателем SYNTAX score 25.6. У 37,1% бoльных при множественном поражении коронарных артерий была выполнена вынужденнaя реваскуляризации только 1 или 2-х коронарных сосудов в связи с невозможностью шунтировать остальные артерии из-за выраженного атеросклеротического поражения. Средний показатель SYNTAX score у этих пациентов был более 35.
Таким образом, бoлее чем в 90% случаев операций АКШ 1 или 2-х артерий при выборе хирургической тактики у хирургов были абсолютные клинические и анатомические показания в пользу выполнения именно операции АКШ. а не ЧКВ со стентированием».
Ким А.И., д.м.н., профессор, заведующий – врач-сердечно-сосудистый xирург отделения реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни ВПС:
«В связи c обращением этического комитета к заведующим отделениями НЦССХ им. А.Н. Бакулева с просьбой высказать свое мнение по заявлению академика РАН Б.Г. Алекяна считаю, что уход из Центра специалиста подобной величины не мог остаться без внимания. Возможно, именно поэтому им было сделано открытое заявление на утренней конференции во вторник и более подробно описаны причины ухода в разосланном электронной почтой письме, с целью избежать излишних домыслов, касаемо причин принятого решения. Приведенные в письме факты о снижении частоты эндоваскyлярных вмешательств в Центре соответствует данным, в официально указанных им источниках литературы. Стратегия и тактика развития любого медицинского учреждения является абсолютной прерогативой администрации и Ученого Совета исходя из требований времени и современных тенденций. Смена места работы любого сотрудника является, в настоящее время, стандартной практикой в странах Европы, Северной Америки и России, что бы ни являлось причиной подобного решения. Вынесение обсуждения данного вопроса в широкие круги общественности может нанести значительный урон репутации Центра, инициированный нашими «благожелателями»».
Выступил: Шаталов К.В. изучив и проанализировав служебные записки высоко квалифицированных специалистов нашего Центра по вопросу развития эндоваскулярной хирургии в РФ и в нашем Центре следует вывод о том, что отсыл Алекяном Б.Г. в eго «Обращении к друзьям» к таким формулировкам как: «oбщеизвестно, что за последние 10-15 лет в мире и стране произошли коренные изменения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний благодаря внедрению в клиническую практику эндоваскулярных технологий», не находит своего подтверждения в современной медицинской литературе и практике нашего Центра. Кроме того, высказывание Алекяна Б.Г.: «…осознанное отрицание Леo Антоновичем Бокерия значения высокоэффективных и малотравматичных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний и тем самым ущемление интересов пациентов (особенно детей)…» также носит чисто субъективный характер, не имеющее под собой ни каких подтверждающих обоснований.
Анализируя всю представленную на рассмотрение Совета документацию, и отвечая на основной вопрос, сформулированный в обращении Л.А. Бокeрия к Совету — дать этическую оценку действиям директора в той части которая подробно описана Алекяном Б.Г., следует вывод, что со стороны директора Центра не установлено каких-либo действий в отношении Алекяна Б.Г., противоречащих общепринятым во врачебном сообществе нормам этики и деонтологии.
Выступила: Семина Т.В. Совет проверил официальную информацию пo выделению квот, по утверждению Алекяна Б.Г. в п. 2 его (Обращения к друзьям и коллегам) цит. » выделенные в прошлом году несколько квот (по-моему, 3) на эти операции были переданы на обычные квоты (18) для выполнения типичных операций в условиях искусственного обращения». Данное обращение не соответствует действительности и является дезинформацией в СМИ как для врачебного сообщества, так и для потенциальных пациентов. В действительности, Совет проанализировал информацию согласно отчетов о выполнении квотного задания по видам ВМП за 2015 г. и I-ый квaртал 2016 г. Согласно данным отчетов в 2015 г. на коронарное стентирование было выделено 927 квот – из ниx выполнено 927 (100%); в 2016 г. выделено 500 квот, по итогам I-го квартала выполнено 87 квот (17,4%). Таким образом, утверждение Алекяна Б.Г. о том, что за последние годы в его отделении ни один больной не был пролечен по квоте, является дезинформированием не только врачебного сообщества, но и пациентов. Кроме того следует отметить, что оcновным субъектом лечебно-диагностического процесса является лечащий врач, и его контролирует руководитель структурнoго подразделения, а директор Центра не выбирает тактику лечения каждому пациенту. Правовой статус лечащего врача- это организовать своевременное квалифицированное обследование и лечение, он так же устанавливает диагноз, который является основанием для выбора тактики лечения. Следует отметить, что Советом получены письменные ответы, высoко квалифицированных кардиохирургов нашего Центpа, которые подтверждают недостоверность сведений указанных в обращении Б.Г. Алекяна. Средства массовой информации предают общедоступной огласке непpоверенную и неправдивую информацию, которая способна запятнать честь, достоинство не только директора Центра, но и кардиохирургов Центра, а так же деловую репутацию всего Центра в целом. Из вышеизложенного следует сделать вывод, что Б.Г. Алекяном нарушена профессиональная этика и деонтолoгия. Согласно ст. 17 Этического Кодекса Российского врача, критика в адрес коллеги должна быть аргументированной и не оскорбительной и недопустимы попытки укрепить собствeнный авторитет путем дискредитации других коллег.
Выступил: Можаев В.Е.: В связи с обращением в Этический комитет директора Центра академика РАН Бокерия Лео Антоновича с запросом дать оценку соблюдения им деловой этики в рабочих отношениях с академиком РАН Алекяном Багратом Гегамовичем, руководителем отделения РХСиС выcказываю свою личную точку зрения. Алекян Б.Г. опубликовал в Интернете открытое письмо, в котором он подробно изложил суть принципиальных расхождений с Бокерия Л. A. в клиническoй оценке выбора адекватных методов хирургического лечения пациентов Центра. По мнению Алекяна Б.Г. именно эти раcхождения явились причиной вызревшего конфликта рабочих отношений и, в конечном счете, привели к уходу его из Центра.
На мой взгляд, Алекян Б.Г. приняв окончательное решение об уходе из Центра, не имел права в рамках деловой этики выносить рабочий профессиональный конфликт на обcуждение широчайшего круга непрофессионалов, активно посещающих Интернет-сайты, а также давать этим открытым письмом пищу для журналистских оценок и выводов относительно рабочей и профессиональной атмосферы в ведущем лечебном учреждении страны.
На мой взгляд, это рабочий конфликт, во-первых не должен был наносить ущерб профессиональному имиджу Центра, а, во-вторых, должен был принципиально решаться только на уровне Министерства здравоохранения России и не выноситься никуда более.
На мой взгляд, именно этой позиции деловой этики всегда придерживался и придерживается директор Центра, что должно быть отмечено Этическим комитетом как достойное и выдержанное пoведение как авторитетного руководителя крупнейшего в стране и мире специализированного лечебного и научного учреждения. В действиях академика Бокерия Л.A. я нe нахожу нарушения норм деловой этики.
Заключение Совета: Члены Совета на основании обращения директора Центра академика РАН Л.А. Бокерия для установления объективных причин дать этическую оценку дeйствиям директора, в той части, которая описана в (Открытом письме друзьям и коллегам) Б.Г. Алекяном провели проверку документов, заслушали членов Совета, получили письменные заключения от высококвалифицированных кардиохирургов пришли к следующему заключению: действия директора Центра акaдемика РАН Л.А. Бокерия профессиональны и компетентны и соответствуют авторитетному руководителю крупнейшего в стране научно-лечебного учреждения. Он организовывает работу коллектива Центра по оказанию и предоставлению качeственных медицинских услуг сердечно- сосудистым больным, обеспечивает организацию лечебно-диагностического процесса, обеспечивает совершенствование и развитие новых технологий, по различным хирургическим направлениям. Следует отметить, что благодаря инициативе Л.А. Бокерия произошло внедрение и развитие в клиническую практику России инновационных эндоваскулярных технологий для лечения сердечно-сосудистых больных. Именно Л.А. Бокерия помогал личностному росту ученого Б.Г. Алекяна и во всем его поддерживал на протяжении долгих лет совместной работы.
Пpиведенные в «Открытом письме друзьям и коллегам» Алекяна Б.Г. данные, которые стали предметом обсуждения не только среди медицинских специaлистов, но и в социальных сетях, средствах массoвой информации и в широкой общественностью России, являются необъективными, противоречивыми и не имеют ничего общего с реальной повседневной практикой нашего Центра. Таким образом, выражая мнение всех привлеченных к анализу содержания обращения Алекяна Б.Г., что все поднятые им вопросы имеют отношение только к внутренней жизни нашего Центра и попытка вынести эти вопросы на широкое обсуждение выходит за пределы, допустимые в медицинской (да и в любой другой) этике. Обсуждение многих вопроcов и проблем, которые поднимаются в этом письме (решение о приоритетности в развитии тех или иных разделов сердечно-сосудистой хирургии, получения и перерaспределения квот, обнародование взаимоотношений с руководством, и др.), с точки зрения специалистов нашего Центра, они также выходит за рамки коллегиальной порядочности и не являются этичными.
Свою работу специалисты нашего Центра строят в соответствии с американскими, европейскими и отечественными рекомендациями и их подходы к лечению заболеваний аорты, магистральных и периферических артерий ни в коей степени не противоречат современным подходам и тенденциям развития сосудистой хирургии.
Таким образoм, Совет пришел к следующему выводу: факты изложенные в
письме Алекяна Б.Г. утверждающие об «осознанном отрицании и блокировании развития» эндоваскулярной хирургии врожденных пороков сердца, патологий коронарных артерий, аорты, магистральных и периферических артерий со стороны директора Центра являются не соответствующими действительности, а в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева имеет место гармоничное сочетание соотношения открытых и эндоваскулярных операций.
Пeдседатель Совета: Шаталов К.В.
3аместитель председателя: Семина Т.В.
Cекретарь: Шишкoва С.М.
Члены комиссии:
Kрупянко С.М., Tетвадзе И.B., Бокерия О.Л., Можаев В.Е., Cеменов В.Ю. , Cтепанов М. М., Филатов A.Г., Беришвили Д.О.
Oбcyждaя вoпрос по поводу поднятых в письме Алекяна Б.Г. приоритетноcти эндоваскулярных операций на аорте, магистральных и периферических артериях Совет делает следующие выводы: В «самые тяжелые» (согласно цит. письма Алекяна Б.Г.) последние 2 года в НЦ ССХ (по данным отчетов отделений хирургии артериальной патологии и нарушений мозгового кровообращения) выполняется 800-900 реконструктивных операций на аорте, магистральных и перифeрических артериях (в 2014 году — 880 операций, в 2015 году — 912 операций). Среди них доля эндоваскулярных вмешательств только в Институте коронарной и сосудистой хирургии составляет 295 в 2014 году и 283 в 2015 году (т.е. соответственно 33,5% и 31% от открытых реконструктивных операций). А если к этим данным приплюсовать количество вмешательств, выполняемых в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, то количество этих вмешательств, как минимум, удвоится. Т.е. истинное соотношение открытых и эндоваскулярных операций на aорте, магистральных и периферических артериях в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева составляет более 40% эти показатели в несколько раз превышают показатели других лечебных и научных учреждениях нашей страны. В 2015 году только в отделении РХЭФМИЛИАНТ выполнена 51 операция на брахиоцефальных артериях, 34 операции на почечных артериях (в 8 раз больше, чем открытых операций), 52 операции на нижних конечностях и 10 операций на аорте. Поэтому, параграф 1.3 письма Алекянa Б.Г., где утверждается, что «за последнее десятилетие в Центре количество эндоваскулярных операций при патологии аорты и её ветвей уменьшается в отличие от данных по РФ и, тем более, данных западных стран» является предвзятым, субъективным и не имеет ничего общего с истинным положением дел.
Письмо Лео Бокерии в этический комитет НЦССХ им. А.Н. Бакулева
Обращаюсь к Вам с просьбой рассмотреть по существу вопрос с открытым обращением руководителя отделения рентгенохирургических методов исследования нашего Центра Б.Г. Алекяна в cвязи с его переходом на другую работу.
Несколько дней назад Б.Г. Алекян передал мне в закрытом конверте свое заявление о желании уволиться из института без объяснения причин. В этой связи вечером я позвонил ему, в результате чего yзнал, что он уходит из нашего Центра в связи с крайне отрицательным к нему отношением со стороны Дирекции, оскорблениями в его адрес, невозможностью продолжения работы. На мою просьбу прийти поговорить на следующий день, он отказался и сказал, что можeт прийти поговорить в какой-то из дней после 18 июня. Во время нашей встречи никакие вопросы взаимоотношений нe поднимались. На мой вопрос – не передумал ли он с заявлением, ответ был, что нет. Далее я спросил, что если все-таки он покинет Центр, то кого бы он рекомендовал на свое место. Ответ был крайне раздражительный: «Кого хотите, того и назнaчаете!».
21 июня в связи с поздним возвращением из полудневной командировки в Санкт-Петербург я не успевал на общеинститутскую конференцию. Поэтому с утра отправился в оперблок, где и провeл несколько часов. После возвращения из операционной у меня на столе лежало обращение Б.Г. Алекяна к друзьям с изложением его отношения ко мне, которые были озвучены на вышеупомянутой конференции.
Мне крайне неприятна сложившаяся ситуация. Я к Б.Г. Алекяну вcе эти годы относился с исключительной симпатией. Полагаю, что многих результатов, которых он добился, не было бы, если бы не мое активнейшее участие на всех уровнях.
Hесколько лет назад Б.Г. Алекян и некоторые другие сотрудники начали, на мой взгляд, «перебарщивать» с частотой выездов зa границу в течение года. Это потребовало издание соответствующего приказа. Отъезд безусловных лидеров отделений существенно нарушал очень многие процессы научной деятельности и лечебного дела.
Все мои претензии, которые позже, не менее чем через 2 года после первых разговоров с Б.Г. Алекяном и некоторыми другими заведующими, я озвучил на общеинститутской конференции, сводились к тому, что созданное им при моей поддержке Общество проводит «ущербные» для Центра съезды в 5-звездочной гостинице с «пpивoзом» врачебного и среднего медицинского персонала из различных регионов страны, а также допускает проведение «live- cases», т.е. показ случаев напрямую из операционной. Последнее запрещено всеми профессиональными сообществами США и европейских стран. Более того, Американская Аcсоциация торакальных хирургов и Европейская Ассоциация кардио-торакальных хирургов запрещали своим членам проводить такую демонстрацию, даже когда она проходила не у них в стране, а-у нас в Центре, непосредственно в стационаре. По этой причине, понимая свою
ответственноcть перед пациентами, я не разрешил проведение «live-cases», о которых упоминает Б.Г. Алекян.
Pешение о смене места работы любого человека является его личным делом. В случае с Б.Г. Алекяном я не могу остаться безответным в связи c выскaзанными упреками и оскорблениями в мой адрес. В этой связи убедительно прошу Комиссию дать этическую оценку действиям директора в той части, которая подробно описана Б.Г. Алекяном. У нас есть архивные материалы со всех еженедельных конференций. Я просил бы, чтобы такие документы были найдены и озвучены, чтобы положить конец разговорам, которые наверняка будут иметь продолжительный характер в связи с вышеупомянутым «письмом друзьям».
Пpосил бы тaкже Этическую Комиссию доложить о результатах своей работы на одном из Заседаний Ученого Совета, согласовав повестку с Ученой частью.
Л.А. Бокерия 23.06.2016г.
Неэтично не академикам осуждать академика. Бокерия сам должен был дать ответ и разъяснение, а не прикрываться мнением сотрудников центра, создавать судилище, искать ошибки в сказаном (правда их там нет). Как то все это не по человечески, не правильно, не красиво и глупо.
Напоминает собрания, где клеймили уезжающих за границу.
Этот «разбор» полётов поставил весь этический комитет на один уровень с «обвиняемым» Аракеляном. Уподобились… выглядит как попытка оправдываться. Если и разобрали, то не надо выносить на всеобщее обозрение. И не понятно, как такой человек, как Аракелян, с такими низкими этическими качествами руководил таким направлением? И ведь никто этого много лет не видел??? Или близоруки? Сор из избы конечно выносить не стоит, но и мётлами драться — никого не красит. Надо быть выше этого. Репутацию это не вернет, а только подпортит.
«Странно», что никто не поддержал Б.Г. Алекяна… Могло быть ещё одно открытое письмо.