Доказательная революция
Бермет Барыктабасова: Мы слишком бедные, чтобы впустую тратить деньги
Фото: АКИpress
15 лет назад она заболела доказательной медициной. Выяснилось, что, пойдя по этому пути, можно не только избавиться от неэффективных методов лечения, но и бороться с коррупцией, не только сберечь ресурсы медицины, но и защитить слабых. Бермет Барыктабасова работала консультантом по доказательной медицине Министерства здравоохранения Киргизской Республики. Я познакомилась с ней в Москве на конференции по оценке технологий здравоохранения в странах СНГ.
— Бермет, с чего все начиналось?
— В 2004 году я пришла не лекцию российского специалиста по доказательной медицине Василия Власова. Помню, сидела в коридоре — в зале не было места — и ловила каждое слово. Подошла к лектору с вопросом и осталась. Тогда у нас впервые заговорили о клинических руководствах, основанных на принципах доказательной медицины. Создали центр доказательной медицины, который должен был стать при Минздраве мозговым центром, помогающим принимать научно обоснованные решения. Доказательная медицина у нас долго развивалась в стесненных условиях, ресурсов было мало, но многолетние усилия постепенно приводят к прогрессу. Сейчас принципы доказательной медицины отражены в национальном законодательстве Киргизии. И в законе об охране здоровья граждан, и в законе об организациях здравоохранения, и в законе об обращении лекарственных средств прописано, что практика должна быть научно обоснована.
— Как вы это объясняете?
— Каждый наш клинический протокол не только спасает жизни, но и сберегает ресурсы — ресурсы государства, ресурсы семьи. Киргизская медицина очень небогатая. Страна тратит на здравоохранение всего 2,5-2,7 процента ВВП, притом, что сам ВВП маленький. Достаточно сказать, что 40 процентов национального дохода Киргизия получает от мигрантов, которые уехали на заработки за границу и, сами едва сводя концы с концами, отправляют деньги домой. В этих обстоятельствах случаи, когда, например, ребенку с синдромом Дауна врач назначает на 600 долларов неработающих ноотропов, совершенно неприемлемы. Мы слишком бедные, чтобы впустую тратить деньги. С другой стороны, сами пациенты часто приходят в Минздрав и просят разработать то или иное руководство. Они знают, что многое у нас устарело, что международная практика другая, и просят сделать современный национальный стандарт. Сейчас мне, например, еженедельно звонят родители аутистов и детей с синдромом Дауна: «Продвинулись? Сделали? Утвердили?»
Есть группы населения, которые ждут наши протоколы с надеждой. Подростковые беременности в нашей стране есть, и немало — 12 процентов. Что с этим делать, чтобы не было роста криминальных абортов и продаж новорожденных детей? Руководство по подростковой беременности основано на конвенции о правах ребенка: медики обязаны предоставить объективное консультирование , информирование и самые безопасные эффективные вмешательства. Помню, как мы вводили протокол «Сексуальное насилие». Долго обсуждали вопрос, может ли врач собирать доказательства. Оказалось, что может. Надо лишь правильно задокументировать этот процесс. Что раньше мог сказать врач женщине, которую изнасиловали? Сама виновата. Но когда мы утвердили этот протокол, то представители женских организаций брали его в руки и шли к гинекологу: «Видите этот документ? Выполняйте!»
— Как врачи относятся к тому, чем вы занимаетесь?
— Многие врачи, особенно в регионах, говорят, что клинический протокол — их спасение. Он защищает их от ФОМС, прокурора, следователя, самого пациента, главного врача… К тому же, руководства, основанные на лучших мировых практиках, полны здравого смысла. Ну, а молодежь и вовсе подгоняет нас. Когда я вижу, как дотошно обсуждают молодые врачи протоколы, как придирчиво рассматривают каждое доказательство, каждую ссылку, то чувствую, что уже постарела. Как-то они нашли на сайте в российских клинических рекомендациях по онкологии описание клинического исследования, а не стандарты в том виде, какие они должны быть. Возмутились: мы что, туземцы в набедренных повязках, чтобы довольствоваться этим?
— В Киргизии подобное не случается?
— В 2014 году была громкая история. 30 декабря, прямо перед Новым годом, профессиональная ассоциация неврологов принесла в министерство документ, сделанный по образцу наших протоколов. Его так же назвали — руководство — и так же оформили. Подвело только содержание: в тексте перечислили по торговым наименованиям ноотропные препараты с недоказанной эффективностью. Когда я увидела этот документ, то пошла к министру: «Нового года у вас не будет. Отказывайтесь от этого преступного документа, иначе будет война». Министр согласился со мной: «Я полностью за доказательную медицину!» Такие вещи бывают. Иногда проскальзывает какой-то недоказанный препарат. Я за ним гоняюсь: «Нельзя!»
— Вы ориентируетесь на российские клинические рекомендации?
— Конечно! Но их надо проверять. Особенно по ДЦП и неврологии. Смотрим целый ряд других — американские, австралийские, британские, новозеландские. Наша методология такая: собери всех лучших отечественных специалистов, узнай их мнение. Посмотри, что есть в мире, выбери лучшее. Обозначь, адаптируй. Найди деньги. Очень важно понять, будет ли это нам по деньгам. Например, американские стандарты самые дорогие, высокотехнологичные, трудновыполнимые. А британские — по-настоящему базовые: сегодня узнал, завтра внедряй. Кстати, бывает, что наши врачи, разобравшись в сути, начинают внедрять протоколы еще до их утверждения, потому что видят их очевидную пользу. Помню, у нас была настоящая война, когда мы работали над руководством по инсульту. К нам пришли врачи скорой помощи и сказали: мы не верим Кокрану. Когда мы объяснили им, что такое Кокрановское сообщество, когда показали данные, они настроились более позитивно. Клиническое руководство мы утвердили через несколько месяцев, но они к тому времени уже провели три или четыре собрания — сидели, обсуждали до ночи. В результате мы уменьшили расходы скорой помощи и избавились от избыточных обследований при инсульте. Уйдя от катастрофических затратных вещей, которые не обоснованы, и сосредоточившись на доказанных медицинских услугах, направленных на предотвратимые причины заболеваемости и смертности, можно сделать многое даже в бедном здравоохранении. Я например, аплодирую белорусам, которые при их дефиците — Беларусь отнюдь не богатая страна — сумели войти в европейскую тройку по неонатальной смертности.
— Кто конкретно разрабатывает клинические протоколы?
— Сейчас разные медицинские службы конкурируют в борьбе за право заняться протоколом. Если в службе есть две конкурирующие школы и протокол отдали одной, другие возмущаются: мы достойнее! Мы им отвечаем: а вы рецензируйте. Могут написать разгромную рецензию. В конце концов получим действительно хороший протокол. Взять, например, сахарный диабет. Там есть и полное руководство по сахарному диабету второго типа, и отдельный протокол для первичной помощи, и отдельный протокол по осложнениям, чтобы до них не довести, и отдельный протокол для пациентов. Сейчас появляются группы врачей — собираются сами, конгломерируются, и начинают работать над протоколами. Мы помогаем им, объясняем, как лучше действовать через доказательную медицину. И появляются протоколы — по сортировке больных, по сепсису… Недавно прекрасно прошла апробация протокола по судорогам у детей. Родители потребовали — давайте! Дождались мы и протоколов по черепно-мозговой травме, желудочно-кишечным кровотечениям. По онкологии уже десятки протоколов. Причем есть протоколы, которые, не побоюсь этого слова, стопроцентно меняют практику. Раньше были не те назначения, не та диагностика, не те вмешательства. Есть протоколы, которые мы сами разработали, и они признаны на международном уровне. Например, наш протокол по здоровью трансгендеров.
— Известно, что Киргизия первая среди стран Центральной Азии стала внедрять у себя Стамбульский протокол против пыток…
— Это международное руководство по документированию случаев пыток и их последствий мы применяем на практике с 2014 года. У нас оно было адаптировано. Наш вариант распространяется не только на пытки, но и на другие виды насилия. В основе борьбы с насилием лежит медицинское освидетельствование пострадавшего, так как жертвы так или иначе попадают к врачам. В рамках Стамбульского протокола мы разработали форму освидетельствования потерпевшего медработниками. При этом по стандартам во время осмотра рядом не должен находиться представитель правоохранительных органов, чтобы он не мог влиять на ответы пациента. Копия осмотра выдается пациенту на руки, другая направляется в следственные органы. Есть специальная форма, которую мы распространили по всем больницам республики, включая ведомственные. Несколько госучреждений проверяют, насколько ответственно документ заполняют врачи.
— Есть результаты?
— А как же! Это значит, что медик не только убрал с медицинской территории тех, кто нажимал на него. Но еще и взял на себя ответственность. Раньше врачи молчали — были силовики, судьи, прокуроры. Врачи ждали, что они решат. Но теперь врач приобрел силу независимости статуса. Он может защитить пациента своим свидетельством. Раньше женщина приходила к врачу, избитая мужем, и просила никому не сообщать об этом. В следующий раз не пришла, ее убили. Теперь врач обязан зафиксировать следы насилия. Наши врачи встали и за детей — бывают чудовищные клинические случаи. Защитили женщин, детей, стариков, потому что в форме через запятую прописаны все виды насилия. Врачи себя зауважали. Теперь многие требуют: формы закончились, давайте еще.
— Даже врачи закрытых учреждений?
— А им что, закон не писан? У них дипломы государственного образца. Они работают на государство. В этих учреждениях находятся граждане Киргизской Республики. Сейчас мы разбираем случаи смертности в закрытых учреждениях. Почему военнослужащие погибли? Почему половина смертельных случаев суициды? Почему человек умер в медчасти, когда ему могли оказать помощь и он имел все шансы выжить? Очень много несовпадений диагнозов, отсутствий вскрытия, необоснованных назначений. До этого врачи соцучреждений, домов престарелых, детских домов, психиатрических стационаров, СИЗО, тюрем молчали. Не было обезболивания, антибиотиков — они разводили руками. У медицинских служб силовиков были свои правила. Некоторые не проходили лицензирования, аккредитации и сертификации по 20 лет. До последнего времени они за счет бюджета закупали лекарства с недоказанной эффективностью. Мы решили, что мы своих граждан в обиду не дадим, и потребовали, чтобы врачи этих учреждений работали по общемедицинским стандартам. Теперь за ними будет смотреть ФОМС, будет смотреть Минздрав, и они обязаны отдать пациента, если не справляются. Честно скажу — моя душа специалиста по доказательной медицине радовалась, когда после одного совещания врачи силовых ведомств выстроились в очередь с флешками, чтобы скачивать массив клинических протоколов Минздрава. Сначала шли белые рубашки, МВД, потом зеленые…
— Вы почувствовали себя победительницей?
— До победы еще очень далеко. У нас по-прежнему скудные ресурсы. Не институциализирован процесс разработки протоколов, нет реестра экспертов, которые могли бы этим заниматься. А между тем на нас давят со всех сторон. Сейчас у нас пошли протоколы по психологической помощи пациентам. Там есть и разделы о том, как врачу выдерживать все это. Мы меж двух огней — между врачами, которые работают на износ, и пациентами, которые страдают от некачественной помощи. Ну, и оппоненты — знахари, производители БАДов, фармлобби — как серый волк под горой, постоянно клацают зубами…
Специально для «Алла Астахова.Ru»
Умница! Во всем нужная здравая мера и ответственность.
На конференции в Москве (июнь 2019) после презентации мне задали вопрос » ..а что значит протоколы по снижению насилия…»? Ниже список утвержденных протоколов и стандартов по снижению насилия , где роль системы здравоохранения — очевидна. .
1. Эффективное медицинское документирование насилия, пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания в Кыргызской Республике
2. Организация и предоставление медицинской помощи лицам, подвергшимся сексуальному насилию
3. Форма 003/у — по медицинскому осмотру при случаях насилия
4. Инструкция к заполнению Формы 003/у
5. Инструкция общая по организации медицинской помощи при обращениях с жалобами на насилие
6. Справочник по нормам международного и национального законодательства, регулирующего реализацию прав ребенка на охрану здоровья и доступ к медицинским услугам.
7. Руководство «Оценка состояния психического здоровья детей и подростков».
8. Руководство «Проведение комплексной судебно-психолого-психиатрической экспертизы несовершеннолетних».
9. Руководство «Домашнее визитирование детей раннего возраста».
10. Руководство по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных организациях здравоохранения (mhGAP-IG)
11. Алгоритм по опроснику CRAFFT
12. Практическое руководство «Подростковая беременность».
13. Руководство «Особенности проведения медицинского обследования несовершеннолетних детей в случаях насилия, жестокого обращения и пренебрежения нуждами».
14. Руководство «Проктологическое обследование детей и подростков, подвергшихся сексуальному насилию».
15. Практическое пособие «Эффективное расследование гендерных преступлений, совершенных в отношении женщин и несовершеннолетних» для медицинских, судебно-медицинских и немедицинских работников заинтересованных ведомств.
16. Руководство по организации и координации мер охраны сексуального и репродуктивного здоровья подростков в чрезвычайных ситуациях гуманитарного характера.
17. Информационная памятка для медицинских работников «Механизмы перенаправления для оказания медицинской помощи и сопровождения детей в трудной жизненной ситуации и при выявлении/подозрении насилия/жестокого обращения».
18. Стандарты мониторинга положения детей в закрытых детских учреждениях.
Потрясающе!!!
Опубликовал на ФБ и буду рассказывать Андрею Ивановичу Воробьеву! Это его тема и надежда всегда жила. И Киргизия! Дай Бг сил! Чем можно помочь?
Я тоже вспомнила об Андрее Ивановиче, когда делала интервью. Это абсолютно его идея — подчинить медицину закрытых учреждений Минздраву. Тогда гораздо меньше было бы злоупотреблений.
Очень интересно читать, прямо завораживает, когда человек настолько в теме и болеет за свою работу. Сразу попыталась примерить это на российскую действительность… и как-то с трудом верится. Коррупция, натянутая статистика, политиканство всех мастей — они самый идеальный протокол у нас угробят.
Вопрос. А есть механизм учёта пожеланий пациентов? Пациенты могут вносить предложения, проводить рецензирование? Или только на уровне «попросили»?
По ссылке можно найти презентацию о разработке протоколов в Киргизии https://www.facebook.com/bermet.baryktabasova/posts/2859021760795019
Доказательная медицина в весьма своеобразных условиях. Позиция Бермет Барыктабасовой вызывает уважение.
… а говорят, что есть еще и ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ медицина!… интересно, ей кто-то занимается?
Отличное интервью, прекрасный специалист. Но надо отдать должное и руководителям республики, и министру за поддержку. А у нас 10-й раз электронную программу переделывают, что бы вообще никто ничего не понимал…страна то у нас богатая
Нам бы в Минздрав такого специалиста.
Дорогая Алла,
мне очень приятно было увидеть материал о Бермет Барыктабасовой —
совершенно уникальном человеке, враче, которая продвигает идеи научной
обоснованности медицинских вмешательств в Киргизии/Кыргызстане.
Дело это лишь на первый взгляд связано только с обсуждением научных
доказательств. В действительности систематическое продвижение идей
доказательной медицины постоянно приводит нас к столкновению с бизнесами
и врачами, имеющими интерес в получении прибыли от научно необоснованных
вмешательств. Противодействие научным доказательствам возникает не
только в кабинете врача, но и при государственных закупках, при покупке
дорогого оборудования для больниц, лечебного питания … везде.
Не удивительно, что в то время, как многие восхищаются деятельностью
Бермет, другие ее ненавидят.
Бескорыстная труженица, Бермет Барыктабасова сделала для развития
современной системы здравоохранения Кырзгызстана так много, как не
сделал, может быть, никто другой. При этом она никогда не была никаким
начальником, и все сделанное ею — результат ее авторитета и
безукоризненной чистоты помыслов, очевидной каждому.
К счастью, такие люди есть среди врачей, и в этом наша надежда на
прогресс в здравоохранении наших стран.
С Новым годом, дорогая Бермет
Ваш ВВВ
Мой дорогой Василий Викторович! Ваши слова всегда дают мне сил и разъяснений на годы эволюции здравоохранения. Мой учитель мой наставник, спасибо что вы есть! Низкий поклон. Почитаю , уважаю верю! Всех благ и здоровья, что очень ценно при нашей работе. С новым годом и с новыми планами и планкой. Не собираюсь отступать как бы обстоятельства не складывались . Спасибо вам за все.
Я не медик, но, от души зачитался этой статьей! Спасибо, Бермет, что Вы одна из тех специалистов своей профессии, уважающие в первую очередь себя и, соответственно, других, т.е. своих пациентов! К сожалению, в то время, когда вес мир превратился в некий базар, где все всеми торгуются, в том числе и ВОЗ не исключение(!), такие люди, как Вы, мне кажется, единицы.