Охота на вирус

Ольга Сагалова: Пока мы лечим от гепатита С только тех, кто уже не может ждать

Человек, которого вылечили от гепатита С на ранней стадии болезни, не станет инвалидом, проживет полноценную жизнь и умрет совсем от других причин. Впрочем, для российских врачей рассуждения об этом пока на грани фантастики. В России существуют только ограниченные во времени, похожие на лоскутное одеяло региональные программы борьбы с вирусными гепатитами. Нам нужна стратегия, которая позволила бы принимать важные решения в рамках всей страны. Появился шанс полностью искоренить гепатит С, и его надо использовать,- говорит главный инфекционист Челябинской области, завотделением Клиники ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Ольга Сагалова.

— Ольга Игоревна, вирус гепатита С обнаружили в 1989 году, меньше 30 лет назад. Открытие его свойств, разработка лекарств — все это случилось на памяти нынешнего поколения врачей?

— Так и есть. Я окончила вуз в 1982 году и застала времена, когда вирусный гепатит С еще называли «гепатит ни А, ни В». Помню, как у пациентов стали диагностировать новую болезнь — гепатит С. Мы начинали его лечить простыми — так называемыми, короткими -интерферонами.

— Специальных лекарств не было?

— Поначалу нет. Эффективность лечения гепатита С простыми интерферонами была очень низкая — всего пять-десять процентов. Потом появились пегилированные интерфероны, сохраняющие действие в течение длительного времени после инъекции. Затем добавился еще один препарат, и эффективность терапии увеличилась. Сейчас эффективность лечения интерферонами у некоторых пациентов с вирусом второго или третьего генотипа может достигать 70-80 процентов. Но мы каждый раз опасались, назначая такое лечение. Инъекции вызывали у больного состояние, похожее на грипп. У кого-то выпадали волосы, у кого-то резко изменялись показатели крови. Если мы лечили пациентов с продвинутым фиброзом печени и начальными стадиями цирроза, эффективность лечения резко падала. А сколько пациентов оставалось на перелечивание… К тому же, эта терапия противопоказана людям с болезнями крови, щитовидной железы, c аутоиммунными заболеваниями. До 2007 года в Челябинской области не было программы борьбы с вирусными гепатитами, и пациенты зачастую сами должны были оплачивать терапию. Трудно было сказать больному с вирусом первого генотипа, что он должен потратить несколько сотен тысяч рублей на лечение, эффективность которого составит всего 40 процентов. В общем, когда появились первые противовирусные препараты прямого действия для лечения гепатита С, это был прорыв. Первые такие препараты добавляли к терапии интерферонами.

— Так называемая тройная терапия? Она была эффективнее, но пациенты переносили ее еще хуже.

— В России она активно использовалась недолго. В Европе первые препараты прямого противовирусного действия были зарегистрированы в 2011 году, а в нашей стране только в 2013. Но буквально через 2 года у нас появилось новое поколение прямых противовирусных препаратов, которые применяются без интерферона и переносятся хорошо. Помню, одна наша пациентка, которая раньше прошла лечение интерферонами, во время клинического исследования очень расстроилась: не чувствуя побочных эффектов при приеме прямых противовирусных препаратов, она подумала, что лечение совсем не действует. Первый комбинированный препарат, состоящий только из компонентов прямого противовирусного действия, в России зарегистрировали в 2015 году. С тех пор в мире появилось большое разнообразие таких препаратов и их комбинаций. Отмечу, что при гепатите С важна именно комбинированная терапия. В настоящее время изучена возможность воздействия на три белка вируса гепатита С для остановки его пролиферации. Прямые противовирусные схемы лечения включают комбинации препаратов, воздействующие на две или три разные мишени вируса – это важно для предотвращения его мутации. Уже сегодня благодаря разнообразию и высокой эффективности схем терапии гепатит С можно вылечить практически у каждого больного. Прогресс на этом не останавливается — регистрируются новые, более совершенные, универсальные схемы терапии. У современных препаратов прямого противовирусного действия нет таких противопоказаний, как у интерферонов, а эффективность лечения составляет 95 процентов и выше. Сроки лечения тоже сократились: с 24-48 недель при терапии интерферонами до 12 и даже до 8 при терапии препаратами прямого противовирусного действия у больных без цирроза печени. Мы знаем много инфекционных болезней, которые удалось взять под контроль с помощью вакцинации. С гепатитом С ситуация иная – вакцины нет и, скорее всего, не будет из-за изменчивости вируса. Но благодаря эффективному лечению у нас появился шанс искоренить эту инфекцию — такую задачу поставила Всемирная организация здравоохранения. При этом лечение становится профилактикой. На моей памяти это впервые.

— Безинтерфероновое лечение в России пока получили немногие…

— В Челябинской области нам никогда не запрещали лечить пациентов в соответствии с новейшими рекомендациями. По сути, есть только два вопроса: цена и сроки регистрации препаратов. Стоимость курса лечения гепатита С современными препаратами прямого противовирусного действия сейчас составляет 700-800 тысяч рублей. В Челябинской области на учете состоит больше 20 тысяч пациентов с моноинфекцией вирусом гепатита С. Финансирование областной программы борьбы с вирусными гепатитами В и С — 58 миллионов в год: миллион на диагностику и 57 миллионов на лечение. Чтобы вылечить всех, этих денег, конечно, недостаточно. Поэтому мы тщательно отбираем больных, отдавая приоритет тем, кто нуждается в срочном лечении. Так делают везде, даже в странах с самым высоким уровнем жизни. Мы производим отбор больных для приоритетного назначения терапии с учетом всех рекомендаций — и российских, и международных. В специальном региональном приказе мы детально прописали маршрутизацию пациентов и показания для лечения. В первую очередь сейчас получают лечение пациенты с гепатитом С и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с третьей стадией фиброза и начальными стадиями цирроза. Это больные, которые уже не могут ждать. Для них терапия старыми препаратами невозможна или малоэффективна. К сожалению, есть еще одно ограничение: в России пока доступны новые схемы лечения, подходящие только пациентам с вирусом первого генотипа. Комбинации препаратов прямого противовирусного действия для третьего генотипа, которые уже есть в Европе, у нас зарегистрированы, но пока недоступны. Конечно, первый генотип в России самый распространенный — более 50 процентов случаев. Но и третий генотип ему ненамного уступает: на него приходится 35 процентов случаев. Для пациентов с вирусом третьего генотипа у нас пока есть только старые схемы лечения. Но это тоже временно, так как регистрация новых пангенотипных препаратов не за горами.

— Лечение гепатита С не покрывается ОМС?

— В нашей области терапия гепатита С не погружена в ОМС. Есть продвинутые регионы, где активно лечат гепатит С в рамках ОМС, но их пока немного. В основном пациенты в российских регионах лечатся за счет региональных программ. Первыми лечение больных гепатитом С по ОМС начали в Московской области. Сейчас, в новых условиях финансирования по клинико-статистическим группам, у нас есть все законные основания лечить пациентов с гепатитом С по ОМС, поскольку утвержден базовый тариф для дневного стационара. Проблема в том, что у нас этот тариф слишком низкий — 6 тысяч 800 рублей и для онкологии, и для терапии, и для инфекции. В России есть отдельные регионы, где тариф для дневного стационара гораздо выше, например, 11 тысяч 800 рублей — этих денег достаточно для лечения.

— Сколько пациентов вам удается пролечить?

— Сейчас в нашем областном регистре 28 тысяч человек с вирусными гепатитами. В нашей области лечение препаратами прямого противовирусного действия в ближайшее время необходимо примерно трети пациентов. Это около 6 тысяч человек. Сейчас мы можем пролечить 50-70 человек в год на те деньги, которые выделяют. Еще около 100 пациентов мы смогли пролечить в течение нескольких лет благодаря участию в клинических исследованиях. Это большое подспорье для областного бюджета.

— А сколько пациентов в год надо лечить? Есть расчетные цифры? И сколько это будет стоить?

— Чтобы снизить смертность от осложнений цирроза печени, нам надо ежегодно пролечивать не менее 3 процентов от общего количества пациентов в регистре. Подчеркну: только для снижения смертности, а не заболеваемости. Эта цифра была получена в рамках международных исследований. Проводилось математическое моделирование развития ситуации с гепатитом С в зависимости от действий органов здравоохранения: лечат всех, лечат определенные группы, не лечат никого… Для Челябинской области 3 процента пациентов — это примерно 600 человек ежегодно. Если перевести эту цифру в деньги, то только наша область должна тратить на лечение гепатита С 300-400 миллионов рублей в год.

— Возможно получить такие средства?

— Сомневаюсь. Москва тратит на эти цели полтора-два миллиарда рублей ежегодно, но у нашей области таких денег нет. Хотя, если экстраполировать показатели Москвы на нашу область, охват получается примерно одинаковый.

— Есть данные о том, что эффективнее всего лечить пациентов с нулевой степенью фиброза. Например, так можно уменьшить издержки на трансплантацию печени. Это реально?

— Да, реально, но там, где эту трансплантацию проводят. Для нас это пока роскошь. Сейчас мы лечим только тех, кто уже не может ждать. Безусловно, экономически эффективно лечить пациента, пока вирус не проделал негативной работы в организме – после терапии он будет полностью здоров. А пациенты с циррозом полностью здоровыми все равно уже не станут. Хотя их состояние улучшается после элиминации вируса гепатита С, но цирроз у многих все равно прогрессирует. Конечно, сейчас нам удается избавить от вируса гепатита С практически всех, кто прошел терапию современными препаратами прямого противовирусного действия. Из 70 человек, которых мы пролечили в прошлом году, на терапию не ответил только один. Конечно, человек, которого вылечили от гепатита С на ранней стадии болезни, не станет инвалидом, проживет полноценную жизнь и умрет совсем от других причин. Но для нас рассуждения об этом пока на грани фантастики. На деле мы вынуждены на врачебной комиссии принимать решения совсем другого рода, пытаясь определить, кого будем лечить — молодую женщину с фиброзом третьей степени, у которой есть маленькие дети, или 65-летнего пациента с циррозом. Поверьте, для врача такой выбор очень труден. Мне обидно за своих больных. Я хотела бы, чтобы у них у всех была надежда.

— Как считаете, национальная программа борьбы с гепатитом С поможет сдвинуть ситуацию?

— Безусловно. Ограниченные во времени, похожие на лоскутное одеяло региональные программы, которые существуют сейчас, — это неправильно. Нам нужна стратегия. С проблемой гепатита С нужно работать постоянно. Необходимо иметь возможность принимать важные решения в рамках всей страны. В этой сфере сейчас есть очень хорошие перспективы излечения. Есть возможность, о которой 10 лет назад мы даже не могли подумать. Надо ее использовать.