Охота на вирус

Игорь Бакулин: Гепатит С — системное заболевание, при котором страдает весь организм. Последствия могут быть фатальными

Вирус гепатита С постепенно поражает не только печень. Патологические белки, которые образуются при взаимодействии вируса с клетками крови, могут откладываться в стенках мелких сосудов, нарушая микроциркуляцию. В итоге страдает весь организм. Кроме того, любой вирус способен запустить в организме аутоиммунные реакции. Вирус гепатита С — не исключение. В самых тяжелых случаях надо начать антивирусную терапию немедленно, — говорит заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова, президент межрегиональной общественной организации «Общество гастроэнтерологов и и гепатологов «Северо-Запад» Игорь Бакулин.

— Игорь Геннадьевич, в последнее время появилось много научных публикаций о внепеченочных проявлениях хронического гепатита. Раньше об этом не знали?

— В России эта тема была изучена неплохо. Вспоминается заседание Московского городского общества терапевтов около 30 лет назад, где академик В. Серов делал доклад о хроническом вирусном гепатите В как о системном заболевании. Позже по аналогии были получены доказательства системности поражений при хроническом гепатите С (ХГС). При этом указывалось на целый ряд так называемых внепеченочных проявлений при ХГС. Однако подавляющее большинство отечественных врачей, имеющих дело с ХГС, в своей практике не задумываются о потенциальной системности поражений организма при HCV-инфекции, не проводят соответствующие диагностические тесты. Поэтому врачей различных специальностей надо информировать о возможности внепеченочных проявлений при ХГС.

— Какие внепеченочные проявления встречаются чаще всего?

— Самые распространенные и тяжелые проявления связаны с криоглобулинемией, ассоциированной с вирусом гепатита С. Криоглобулины – патологические белки (иммуноглобулины), которые секретируются клетками крови В-лимфоцитами при взаимодействии их с вирусом гепатита С. Криоглобулины способны выпадать в осадок при температуре ниже 37 градусов по Цельсию, то есть, при нормальной температуре человеческого тела. Они могут откладываться в стенке мелких сосудов различных органов и систем, при этом нарушается микроциркуляция, в различных органах запускаются патологические процессы. Отсюда, кстати, целый набор клинических проявлений. В итоге страдает весь организм. Криоглобулинемический васкулит – одно из самых важных и тяжелых прогрессирующих заболеваний. Его симптомы связаны с нарушениями микроциркуляции из-за нерастворимого осадка в капиллярах. При этом страдают все органы: часто поражаются кожа, суставы, почки. Или, например, иммунокомплексная полиневропатия — комплекс расстройств, характеризующийся поражением нервных волокон. Такие состояния как криоглобулинемический васкулит, криоглобулинемический нефррит и В-клеточная лимфома при ХГС включены в отечественные клинические рекомендации в качестве основания для срочного проведения противовирусной терапии. Если больных не начать лечить от гепатита С немедленно, эти внепеченочные проявления могут иметь фатальные последствия. Конечно, этот список далеко не полный. Думаю, его придется дополнять, так как доказано наличие множества других тяжелых состояний, ассоциированных с криоглобулинемией — например, поражений системы крови, желудочно-кишечного тракта, сердца, центральной нервной системы.

— Как часто обнаруживают криоглобулинемию у пациентов с гепатитом С?

— Дело в том, что тяжелые внепеченочные проявления, связанные с криоглобулинемией, выявляются в 5-10 процентах случаев. Они, как правило, имеют четкие и серьезные клинические проявления. К сожалению, в этих случаях последствия самые неблагоприятные, то есть, речь идет о запущенных случаях, которые можно было предупредить. Сегодня доказано, что криоглобулины выявляются примерно у 50 процентов больных, инфицированных вирусом гепатита С. Но их можно обнаружить только с помощью лабораторных тестов, то есть речь идет о доклинической стадии, когда еще нет каких-либо клинических проявлений и симптомов. Но это еще не все. Оказалось, что криоглобулинемия — феномен, который довольно сложен для лабораторной диагностики. Проблема в том, что нет стандартных методик, а серьезные лаборатории не хотят работать с нестардартизованными тест-системами. Это привело к тому, что этот анализ не везде могут выполнить корректно. Даже в Москве есть всего 2-3 центра, где его можно провести. В итоге далеко не все врачи рекомендуют пациенту при ХГС пройти тест на криоглобулины — отчасти потому, что не видят симптомов, отчасти потому, что анализ негде сделать, отчасти потому, что просто не обладают соответствующими знаниями.

— Разве врач, обнаружив у пациента артрит или васкулит, не должен заподозрить связь с гепатитом С?

— Проблема в том, что при ХГС клиническая картина довольно скудная и неспецифичная. Часто трудно понять, связаны ли жалобы пациента с основным заболеванием или это сопутствующая патология. Например, с криоглобулинемией могут быть связаны и хроническая усталость, и повышенная утомляемость, и понижение ментальных функций, что часто выявляется при ХГС. Доказано, что эти симптомы, на которые часто жалуются люди, инфицированные вирусом гепатита С, проходят после эрадикации вируса.

— Можно ли проследить связь между гепатитом С и аутоиммунными заболеваниями?

— Любой вирус способен запустить в организме аутоиммунные реакции. Вирус гепатита С — не исключение. Он может стать причиной аутоиммунного тиреоидита — хронического воспаления щитовидной железы. Доказано, что это заболевание в несколько раз чаще наблюдается у тех, кто инфицирован вирусом гепатита С, чем у тех, у кого этого вируса нет. Сейчас обсуждается роль вирусов гепатита В, С и других в развитии аутоиммунных заболеваний печени. В этом случае возникает синдром аутоиммунного перекреста — аутоиммунный гепатит или аутоиммунный холангит сочетаются с хроническим гепатитом С. Клиническая картина здесь совсем другая. В отличие от обычного ХГС, который течет десятилетиями, болезнь развивается стремительно. В этой ситуации необходима не только срочная противовирусная терапия, но и иммунодепрессанты. Конечно, таких случав немного, но об аутоиммунных внепеченочных проявлениях, которые могут выглядеть по-разному, надо помнить. Неслучайно Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) четко прописала группу пациентов с аутоиммунными заболеваниями при ХГС как приоритетную для проведения противовирусной терапии — независимо от стадии фиброза. Я думаю, этот пункт должны содержать и российские рекомендации.

— То есть, приоритетную группу для получения антивирусной терапии надо расширить?

— Да, конечно. Дело в том, что, пациенты с внепеченочными проявлениями уже входят в группу оказания медицинской помощи по неотложным показаниям. И если мы добавим к ним небольшую группу тех, у кого есть аутоиммуные заболевания, ситуация не слишком изменится. Таких пациентов немного.

— Если вирус гепатита С способен запустить аутоиммунные заболевания, то, наверное, есть какие-то пограничные случаи. Насколько они распространены?

— Давайте посмотрим на стандартный маркер лабораторной диагностики — ревматоидный фактор. Было выявлено, что он выше нормы у 70 процентов больных с наличием антител к гепатиту С. При этом у них могут полностью отсутствовать какие-либо клинические проявления, например, артрит и прочее. Что это — скрытая готовность к заболеванию? Или заболевание уже началось, но нет симптомов? Пока этот вопрос остается без ответа. Но не исключено, что если такой пациент в течение долгих лет не будет получать лечение или что-то изменится в его иммунном статусе, то у него возникнет ревматоидный артрит или другое аутоиммунное заболевание. Сейчас такие пациенты не входят в приоритетную группу для антивирусной терапии, если у них нет выраженного фиброза. Но если возникнет аутоиммунное заболевание, неизвестно, что будет хуже — ревматоидный артрит или хронический гепатит С. Ведь ХГС можно вылечить, добившись эрадикации вируса. А аутоиммунные заболевания, к сожалению, практически не излечиваются. Такой пациент пожизненно будет в поле зрения врача.

— Получается, что при ХГС существует два вида внепеченочных проявлений. Есть те, которые очень опасны — в этом случае нужна срочная антивирусная терапия. Есть те, с которыми человек может жить какое-то время и даже не подозревать о них. Есть что-то посередине?

— А это самый интересный вопрос. Наверное, что-то в этой вилке ускользает от внимания врачей. Они считают, что если степень фиброза у больного небольшая, то заболевание прогрессирует медленно. Но внепеченочные проявления могут показать совсем другую картину. Конечно, пациентов с внепеченочными проявлениями надо наблюдать. Необходимо отслеживать ситуацию, если у больного выявили криоглобулинемию или повышенный ревматоидный фактор. К сожалению, у нас пока отсутствует национальный регистр, который позволял бы обобщать такие данные и делать выводы.