Перестарались
[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=7Vgd3p-a_AI[/embedyt]
Сергей Яковлев: В высокие цифры летальности от нового коронавируса, возможно, был вклад ятрогенной летальности
В пандемию COVID-19 использование антибиотиков стало рекордным. Пациентам с SARS-CoV-2 их прописывают постоянно — притом, что врачи хорошо понимают, что антибиотики не действуют на вирусы. После твита американского президента, призвавшего использовать гидроксихлорохин вместе с азитромицином против COVID-19, в мире на несколько месяцев воцарилось безумие. Вирусное заболевание лечили антибактериальным препаратом практически без доказательной базы, — рассказал мне президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов Сергей Яковлев.
«Я понимаю, что врачи хотели помочь, — говорит Яковлев. — Однако лечение было не просто бесполезным. Сочетание препаратов, каждый из которых бьет по сердцу и по печени, было очень неудачным. У меня есть убеждение, что, возможно, в высокие цифры летальности от нового коронавируса был вклад ятрогенной летальности». Косвенное подтверждение этому — статистика заболеваемости и летальности второй волны COVID-19. «Во многих странах Европы есть четкий второй пик, — говорит Яковлев. — А если мы посмотрим на цифры летальности, второго пика нет. Почему? После того, как схлынула паника, в выборе лекарств для лечения COVID-19 стали больше применять доказательный подход». Яковлев считает, что избыточное использование антибиотиков во время пандемии обернется ростом резистентных штаммов бактерий.
3.02 — о схеме «гидроксихлорохин+азитромицин»: доказательность и побочные эффекты
6.30 — высокие цифры летальности, возможно, отчасти связаны с ятрогенной летальностью
7.05 — низкая летальность при COVID-19 в Германии, возможно, объясняется тем, что там применяли только препараты с доказанной эффективностью
7.50 — почему в европейских странах вторая волна COVID-19 не сопровождается высокой летальностью
8.40 — о рекомендациях Минздрава
9.50 — данные по применению антибиотиков во время пандемии: от 79 до 90 процентов с COVID-19 получают антибиотики, причем 40 процентов получают несколько антибиотиков
12.10 — почему врачи назначают антибиотики при COVID-19
13.40 — о программах antibiotic stewardship
16.40 — об отпуске антибиотиков без рецепта
17.10 — об источниках резистентности к антибиотикам
20.10 — о резистентности в ковидных стационарах
21.40 — об использовании антисептиков и дезинфектантов: почему не нужно дезинфицировать мостовые
23.28 — летальность при COVID-19 и при сепсисе, вызванном резистентными бактериями
25.45 — о резистентности у пациентов, перенесших COVID-19
28.00 — о скрининге на носительство резистентных бактерий при поступлении в стационар
29.10 — о ситуации в Италии
31.00 — пожилые пациенты с COVID-19
33.20 — о критериях для применения антибиотиков
36.00 — авторам рекомендаций Минздрава следует самим их внимательно перечитать
Еще проблема, что слишком сильно увлеклись дезинфекцией всего и вся, это нам потом однозначно выйдет боком.
Да, Яковлев об этом говорит в интервью.
Дайте здравый протокол. Где он? Недавно пост опубликовал один из самых небедных людей Калининградской области, как его лечили. Начинал легонечко, потом антибиотики, и финишировал фавипиравиром….. все по назначению врачей. Расписал по дням. Там такая каша. Нет единого здравого подхода. Сотрудница дома сидит с положительным тестом уже как третий день, никакого назначения вообще, врачей не хватает. Даже на звонки. А кто будет выписывать рецепт пациенту находящемуся дома, если даже нет времени на его посещение ? Конечно бездумное применение антибиотиков плохо. Выход где ?
Давно говорил об этом. Единственный значимый способ передачи — респираторный. Поэтому вся эта дезинфекция никакого реального отношения к борьбе с ковидом не имеет. А вот то, что получим на выходе из-за истерии по поводу дезинфекции — это вполне реально. Ковид потенциально может унести до 1% населения. Резистентные к антисептикам и антиьиотикам бактерии — гораздо более злая и опасная штука.
Ятрогенная летальность, конечно, имеет место быть. Рекомендации ВОЗ не меняются с начала пандемии. Всем всё назначается по стандарту, не учитываются индивидуальные особенности организма. Ещё умирают, по моему мнению — мнению человека имеющего к этому отношение, от недостатка ухода. Связано это с непомерной нагрузкой на персонал. Мы работаем в СИЗ. Через 4 часа в СИЗ голова просто отказывается думать. И человек в этом не виноват — это физиология (гипоксия, жажда, голод, хочется, пардон, в туалет). В идеале персонал должен меняться каждые 4 часа, что невозможно в условиях дефицита кадров. Ставок не дают, люди болеют, в реанимации девушки санитарки надорвали себе все спины, ворочая больных. Медработники уже доведены до предела. Естественно, в таких условиях невозможно обеспечить адекватный уход за тяжелыми больными. Дайте нам ставки! Люди хотят устроиться к нам на работу, но не берут, говорят ставок нет. Мы уже не можем и не хотим работать больше ставки. Повышение летальности я связываю именно с этим фактором.
«О ПРИМЕНЕНИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
У ПАЦИЕНТОВ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19»
Совместное обращение к врачебному сообществу России
— Межрегиональной ассоциации специалистов респираторной медицины
— Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов
— Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной
химиотерапии
— Российского респираторного общества
— Педиатрического респираторного общества
— Ассоциации детских врачей Московской области
Уважаемые коллеги!
В 2020 г. человечество столкнулось с пандемией новой коронавирусной инфекции
(COVID-19), которая к настоящему времени унесла жизни более 1 млн человек. Во всех
странах, в том числе в Российской Федерации, произошли значительные изменения в
системе здравоохранения, направленные на борьбу с пандемией. В тоже время нельзя
забывать о глобальных угрозах для здоровья людей, которые в нынешней ситуации
временно отошли на второй план, в частности о повсеместном росте антимикробной
резистентности. Вызывает очень серьезное беспокойство тот факт, что на фоне пандемии
новой короновирусной инфекции в России отмечен значительный рост продажи
антибактериальных препаратов в аптеках и закупок их лечебными учреждениями. По
данным ряда исследований, более 90% пациентов с COVID-19 в настоящее время
получают антибиотики, в том числе комбинированную терапию и парентеральные
препараты в амбулаторных условиях. Вне всякого сомнения, сложившая ситуация будет
способствовать значительному росту антимикробной резистентности и иметь серьезные
неблагоприятные последствия в будущем. Необоснованная антибактериальная терапия
приводит к ряду нежелательных явлений, которые могут значительно ухудшить состояние
пациента, а порой и привести к жизнеугрожающим последствиям.
В связи с этим ряд медицинских профессиональных организаций считает своим
долгом дать дополнительные разъяснения по вопросам применения антибактериальных
препаратов у пациентов с COVID-19:
1. Антибактериальные препараты не активны в отношении вирусов, в том числе в
отношении нового коронавируса (SARS-Cov-2). Поэтому COVID-19, как и любая другая
вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков.
2. Поражение лёгких при COVID-19 может быть связано с иммунными механизмами
– синдромом активации макрофагов с развитием «цитокинового шторма», на который
антибактериальные препараты не оказывают воздействия. Эксперты предлагают
применять вместо термина «пневмония» при поражении лёгких, вызванного SARS-Cov-2,
термины «вирусное поражение лёгких», «вирусная пневмония» или «вирусный
пневмонит», которые не только отражают известный патогенез процесса при COVID-19,
но и дают все основания практическому врачу не назначать антибиотики.
3. Повышение уровня С-реактивного белка и ряда других лабораторных маркеров
воспаления у пациентов с COVID-19 нередко обусловлено развитием «гипериммунного
ответа» и не может рассматриваться как признак бактериального осложнения и,
соответственно, как повод для назначения антибактериальной терапии. Единственным
лабораторным маркером, позволяющим дифференцировать бактериальный и иммунный
процесс у пациента с COVID-19, является уровень прокальцитонина в крови.
4. Назначение антибактериальной терапии у пациентов с COVID-19 оправдано только
при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции — появление гнойной
мокроты, повышение прокальцитонина крови более 0,25-0,5 нг/мл, повышение уровня
лейкоцитов крови более 10 тыс/мкл с повышением количества палочкоядерных
нейтрофилов более 10% (необходимо учитывать, что лейкоцитоз может быть обусловлен
терапией глюкокортикостероидами, а не бактериальной инфекцией). Применение
антибиотиков у пациентов с нозокомиальной пневмонией на фоне течения COVID-19
проводится по общим правилам – с учетом тяжести состояния пациента, преморбидного
фона, факторов риска инфекции, вызванной резистентными бактериями, результатов
этиологической диагностики.
Учитывая вышесказанное призываем практических врачей и руководителей
медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам с новой коронавирусной
инфекцией COVID-19, отказаться от необоснованного назначения антибиотиков, в том
числе в условиях стационара, где есть возможности лабораторного подтверждения
бактериальной инфекции, и соблюдать положения, изложенные в актуальной версии
Временных методических рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой
коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава России (версия 8.1 от 01.10.2020 г.),
относительно применения антибактериальной терапии.
17 октября 2020 г.
Президент Межрегиональной ассоциации специалистов респираторной медицины,
Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Зайцев А.А.
Президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, д.м.н., профессор
Яковлев С.В.
Президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии
и антимикробной химиотерапии, Заслуженный деятель науки РФ, членкорреспондент РАН, д.м.н., профессор Козлов Р.С.
Первый заместитель Председателя Правления Альянса клинических
химиотерапевтов и микробиологов, д.м.н., профессор Сидоренко С.В.
Президент Российского респираторного общества, Заслуженный врач РФ, д.м.н.,
профессор Белевский А.С.
Председатель Правления Педиатрического респираторного общества, д.м.н.,
профессор Малахов А.Б.
Председатель Ассоциации детских врачей Московской области, д.м.н., профессор
Одинаева Н.Д.
Член Правления Педиатрического респираторного общества, Альянса клинических
химиотерапевтов и микробиологов и Межрегиональной ассоциации специалистов
респираторной медицины, к.м.н., доцент Дронов И.А.
п1 Это не совсем так. Антибиотики это вещества разных химических групп с исключительно разнообразными побочными эффектами, иногда полезными. Если побочные эффекты макролидов, применительно к данному коронавирусу оказались невостребованны (речь идет о подавлении активности макрофагов макролидами при АЗУИ… вот только АЗУИ при ковиде у людей практически не встречается). Применительно к доксициклину (а он хелатирует двухвалентые катионы во многих ферментах, подавляя широкий спектр различных металлопротеаз, например нужных как для созревания вирусных частиц, так и для миграции нейтрофилов через стенки сосудов (что и провоцирует васкулиты, тромбообразование)) — полагаю нужно заменить антибиотики первичного выбора им. Даже если устойчивость бактерий к нему появится, то это будет один антибиотик и его неантибиотикческая активность на иммунитет, воспаление и вирус сохранится. Плюс у него не так выражено действие на лактобактерии т.е. меньше проблем с постантибиотическим дисбиозом. Статей о использовании доксициклина достаточно много (на мой взгляд, есть и данные РКИ, в отличие от других антибиотиков).
Закономерно, что часть врачей, столкнувшись с клиническим откликом доксициклина и, иногда, макролидов, уверились в полезности антибиотиков как таковых (мне такие врачи попадались).. Нужно больше ограмотнять медиков в этой части (медики в ряде стран и ветеринары в РФ более активно осознанно используют в своей практике иммуномодулирующие эффекты макролидных антибиотиков и доксициклина).
С остальными пунктами абсолютно согласен. Основная причина назначения антибиотиков носит скорее юридический характер. Раз уж люди уже на ИВЛ умирают с проявлениями вторичных бактериальных инфекций.. то врачу проще сразу назначать антибиотики, дабы не быть обвиненным в бездействии. Скорее это наследие лечения вирусных респираторных инфекций — там смертность больше обусловлена именно вторичными бактериальными инфекциями вот они и пытаются профилактировать. Противостоять этой мотивации врачей сложно, поэтому лучше бы ограничить использование антибиотиков ОДНИМ или двумя (возможно введя и безрецептурную их продажу) и жестко ограничив использование всех остальных антибиотиков.
Если вспомнить что развитие диарейного синдрома при ковиде резко повышает смертность от последующего поражения респираторной системы (а это не редкость после антибиотиков ибо дисбиоз…). TLR4, активируемые при ковиде (особенно тяжелом его течении), активируются и при дисбиотических явлениях, связанных с необоснованным использованием антибиотиков на начальном этапе инфекции . В свою очередь, это путь смещения иммунного ответа в сторону гуморального Th2, Th17, с привлечением нейтрофилов и более острым течением. Даже само по себе снижение концентрации бактерий в кишечнике, под действием антибиотика, способно, потенциально, привести к увеличению вирусной нагрузки в кишечнике (многие бактерии способны разрушать вирусные частицы).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7298522/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7663271/
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1753466..
https://www.ijpca.org/journal-article-file/13043
https://pubs.acs.org/doi/10.1021/acsptsci.0c00140
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/20905068..
Всё хорошо, и правильно, но на практике нереализуемо. Читаю «сводки с фронтов», Ростов уже захлебнулся — врачи не приходят, не принимают, не госпитализируют, анализы не делают никакие вообще. Рекомендации рассылают по ватсап, всем одинаковые и везде антибиотики. Есть там бактериальная инфекция, нет её — никому не интересно. Что делается в ещё более «региональных» городах — страшно представить.