Искусственная вентиляция легких у пациентов с COVID-19: спасение или путь к смерти?  

Готовясь к наступлению нового коронавируса, мы волновались, хватит ли в России аппаратов искусственной вентиляции легких. Теперь, когда врачи всего мира накопили опыт борьбы с COVID-19, звучат предостережения о том, что чрезмерное использование ИВЛ при этой болезни может увеличить количество смертельных исходов. Я спросила об этом заведующего кафедрой анестезиологии и реаниматологии имени Ваневского в Северо-Западном государственном медицинском университете имени Мечникова (Санкт-Петербург), президента Федерации анестезиологов и реаниматологов России Константина Лебединского.




— Константин Михайлович, искусственная вентиляция легких может быть опасна для больных? 

— Да, ИВЛ способна повреждать легкие. Есть даже термин, он существовал задолго до COVID-19, — VILI, ventilator-induced lung injury, или вентилятор-индуцированное легочное повреждение.

— Есть данные о том, что только 20 процентов пациентов с COVID-19 сходит с ИВЛ.

— Каждое применение таких технологий, как ИВЛ и ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация. — А.А.), добавляет проценты риска по шкале агрессивности терапевтических вмешательств. Каждый раз, применяя эти технологии у больного, мы понимаем, что переступаем очередную красную черту. Но эти добавленные проценты риска окупаются для пациента возможностью выжить. Их применение оправдано, когда функцию дыхания необходимо протезировать. Есть градация — иногда эту функцию можно коррегировать, но за какой-то чертой это становится бессмысленным. Это та черта, которая определяет переход к вентиляции.

В случае с новым коронавирусом проблема более сложная. Мы привыкли вентилировать жесткие легкие, исходя из концепции так называемого ОРДС — острого респираторного дистресс-синдрома, который, в том числе, встречается при вирусной пневмонии. Но у больных с COVID-19 патогенез немного другой. Сейчас все большую популярность набирает предположение, что у них атипичный ОРДС, связанный с микротромбозами сосудов легких. Основная драма разыгрывается в этом случае не в просвете легочных альвеол, а в сосудистом русле. Легкие этих больных мягкие: они больше похожи на легкие здорового человека, чем у больных с классическим дистресс-синдромом. Поэтому пациенты с новым коронавирусом неплохо переносят гипоксию даже при серьезном поражении легких. В Калифорнии, например, недавно был случай, когда человек попал в автомобильную аварию. Только после этого у него выявили на КТ изменения по типу матового стекла, характерные для COVID: у него не было никаких жалоб.

Такие легкие надо вентилировать иначе, чем при классическом дистресс-синдроме. Сейчас мы уже знаем, как. Сталкиваясь с податливыми, мягкими легкими, мы не выставляем очень высокое конечное давление выдоха, которое постоянно поддерживает легкие в расправленном состоянии. Но не вентилировать, когда вентиляция показана, нельзя. Более того — сейчас появляются работы, показывающие, что те китайские пациенты, которые погибали при CОVID-19, по большей части были на неинвазивной вентиляции или на высокопоточном кислороде, чего, по-видимому, было недостаточно. Если бы они были вовремя интубированы, то, возможно, их удалось бы спасти. Резюме такое — вентилировать нужно, когда есть к этому показания. Но это должна быть вентиляция, отличающаяся от вентиляции при классическом дистресс-синдроме.

— Видела в популярной американской прессе заголовок: «ИВЛ не лечит COVID»…

— Да, не лечит. Реаниматологическая терапия в основном синдромальная. Искусственная вентиляция помогает пациенту пережить момент, когда у него развивается связанная с нарушением легочного газообмена гипоксемия: недостаток кислорода в крови. А раз это так, значит, вентиляция во многих случаях спасает. Это мы видим на практике.

— Значит, кроме аппарата ИВЛ, в условиях пандемии особенно нужен хороший специалист, который знает, как правильно?

— Любые технологии этого требуют. Недаром у английских анестезиологов есть шапочки с надписью «Use your BRAIN». Здесь используется игра слов. Арчи Брейн — изобретатель ларингеальной маски, предназначенной для поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов. Это совет чаще использовать не только ларингеальную маску, но и голову. Что в данном случае совершенно резонно.

— Федерация анестезиологов и реаниматологов не собирается выпустить специальные рекомендации по поводу ИВЛ при коронавирусе?

— В методических рекомендациях ФАР по лечению COVID-19 искусственной вентиляции легких посвящен целый раздел. Сейчас у нас вышли развернутые рекомендации с обоснованиями под каждый тезис.

— Насколько адекватно, по вашему мнению, ИВЛ сейчас используется в целом по России?

— Я могу сказать, что за последние годы — в основном за период модернизации, до 2014 примерно — в новое оборудование для ИВЛ и обучение специалистов были вложены большие средства. Потом, к сожалению, финансирование сократилось, и с этим стало похуже. Но, тем не менее, сейчас в каждом областном центре есть люди, которые могут считаться экспертами в области ИВЛ. Мне кажется, что ситуация не так плоха, какой она была 15 лет назад.

Специально для «Алла Астахова.Ru»




© Алла Астахова.Ru