Хориняк

Можно ли считать медика, выполнившего свой профессиональный долг, наркобарыгой?

6 октября в Красноярске вновь будут судить Алевтину Хориняк. Ту самую Хориняк, которая в 2011 году осмелилась выписать платный рецепт на обезболивающее пациенту, умиравшему от рака, потому что в аптеке по федеральной квоте препарата не было. За это 71-летнюю женщину подвергли преследованию по двум уголовным статьям. Приговор отменили после апелляции. Однако дело возвратили на новое разбирательство. Сейчас Госнаркоконтроль отчаянно пытается добыть хоть какой-то компромат на Хориняк. Работа поликлиники, где она трудится участковым терапевтом, парализована. Врачи запуганы. Сотрудники Госнаркоконтроля трижды за последние месяцы — в июне, августе и сентябре — производили выемку выписанных ею рецептов, подлежащих учету. От решения суда зависит многое. И не только в личной судьбе Алевтины Петровны. Что может быть страшнее равнодушия врача, спокойно взирающего на то, как пациент теряет человеческий облик от боли? Член правления Целевой группы по развитию паллиативной помощи в странах Центральной и Восточной Европы, лауреат премии Европейского журнала паллиативной помощи Ольга Усенко считает: если сейчас Хориняк накажут за милосердие к больному, медицинская система России продолжит плодить поколения врачей, не включающих избавление пациента от боли в число своих профессиональных обязанностей. Очень важно сделать шаг из этого порочного круга. 

—Ольга Ивановна, как сейчас обстоит дело с обезболиванием в России?

—Ситуация катастрофическая, и проверить это не так уж трудно. В каждом регионе есть данные по использованию наркотических анальгетиков. Есть цифры по каждой больнице, и они сохраняются годами, ведь это документы строгой отчетности. Известно количество умерших онкологических пациентов. По критериям Всемирной организации здравоохранения, от 70 до 90 процентов таких больных нуждаются в обезболивании. ВОЗ дает очень конкретные цифры: 100 миллиграммов морфина для перорального приема в сутки, доза других анальгетиков пересчитывается по таблице эквианальгетической активности. Курс составляет в среднем 100 дней лечения: это три последние месяца жизни. Можно посчитать, насколько больные обеспечены этими препаратами. Конечно, в России есть места, где обезболивание проводится адекватно. Например, в хосписе в Самаре средняя суточная доза составляет 115 миллиграммов в сутки — норма, которую рекомендует ВОЗ для учреждений, где самые тяжелые больные. В кемеровском хосписе 109 миллиграммов. Но в большинстве случаев нарушается все: и дозы, и кратность. Сейчас принятая в нашей стране дозировка наркотических анальгетиков составляет в расчете на пероральные дозы 30 миллиграммов в сутки. При этом в России нет морфина короткого действия в таблетках, его используют в ампулах.  В ампуле 10 миллиграммов, делить ее нельзя. Но морфин действует только 4 часа, значит, пациент все равно будет страдать от боли. В США, для сравнения, начинают обезболивание с дозы по 2 миллиграмма 6 раз в сутки. IMG_3511

В целом уровень потребления наркотических анальгетиков в России почти в  200 раз меньше, чем в Германии, в 40 раз меньше, чем в Эстонии, в 10 раз меньше, чем в Белоруссии. Это значит, что большинство инкурабельных онкобольных, а это в России около 200 тысяч пациентов ежегодно, умирает без необходимой помощи, в страданиях, которые можно было бы предотвратить. Типичный ответ российского врача на жалобу пациента о том, что боль нестерпимая: подождите, вам еще рано назначать наркотики. Читая амбулаторные карты, я часто не вижу корреляции между жалобами больного, объективным статусом и назначенным лечением. Врачи вроде отмечают, что боли сильные, потом пишут, что они еще в большей степени беспокоят пациента, больной не спит, плачет или стонет, а лечение — без динамики, не соответствующее описанному состоянию.

Иногда во время выступлений я показываю фотографии больных. Например, фото женщины с онкологическим заболеванием за три дня до смерти. Она получила адекватное обезболивание — ее лицо расслаблено, она разговаривает с мужем, даже улыбается ему. И рядом другое фото: его сделал в российском хосписе профессор Яцек Лучак из Познанского медицинского университета, признанный международный эксперт по этой проблеме. На лице пациента маска страдания. А ведь все необходимые препараты в хосписе, где находился этот человек, были. Помню, как-то я разговаривала с одним врачом из хосписа: по виду это была приятная, симпатичная женщина. Спрашиваю: используете морфин? Не используем. У вас не умирали больные? Умирали. И что, не было необходимости обезболивать? Да как-то обходились ненаркотическими анальгетиками… И это, пожалуй, самое страшное в нынешней ситуации: врачи спокойно смотрят на страдания больного. Если болевой синдром снять не удается, они не видят в этом повода к каким-то экстренным действиям. Но ведь право на обезболивание – это, в конечном счете, право на человеческое достоинство. Важно уйти из жизни достойно. Умереть от серьезной болезни плохо, страшно. Но еще страшнее быть униженным болью в этот момент.

—Слышала, в нашей стране есть крупные больницы, в которых для обезболивания годами не используют ни одной ампулы морфина.

—И не потому, что применяют таблетированные наркотические анальгетики, поверьте! А ведь речь идет не только об онкобольных. Серьезное обезболивание необходимо после хирургических вмешательств, при травмах, родах…  В российских лечебных учреждениях, даже развитых и крупных, сейчас часто пользуются препаратами, которые не предназначены для снятия сильной боли. Помню обсуждение этой проблемы на одном из медицинских профессиональных форумов. Узнав, какой препарат использует молодой хирург в послеоперационном периоде, другой специалист иронически спрашивает его: а дубиной по голове не пробовали? После суда над Алевтиной Петровной Хориняк Минздрав распорядился поднять амбулаторные карты терминальных онкологических больных. Выяснилось, что они практически не получают обезболивания. Особенно на периферии. У умирающих от рака пациентов  болевой синдром пытались снять анальгином с димедролом. Но почему министерские чиновники узнали об этом только сейчас? У них ведь и раньше были все данные, чтобы сделать выводы.

—Как давно существует такая ситуация?

—Первые официальные данные Международного комитета по контролю над наркотиками  о потреблении в России опиоидов в медицинских и научных целях датируются 1992 годом. В это время уровень потребления морфина в нашей стране был ненамного ниже, чем в целом по Европе. После этого — резкая отрицательная динамика: потребление опиоидов на душу населения упало в 3 раза, морфина в 9 раз, и стабильно держится на этих очень низких цифрах. В таблице потребления опиоидов в странах Европы, которую ежегодно публикует Pain and Policy Studies Group, Россия со своими показателями традиционно находится в нижних строчках.

—В последнее время что-нибудь изменилось?

—Минздрав выпустил новый приказ 1175н, регламентирующий порядок выписки лекарств. Создал рабочую группу по проблеме обезболивания. Но почему в этой группе нет ни одного человека, который бы занимался амбулаторным лечением таких пациентов? Терминальных онкобольных сбрасывают на поликлиники, и за них отвечают участковые врачи. Именно они должны были бы объяснить проблемные вещи и узкие места, связанные с обезболиванием. Дело ведь в мелочах… Ввели новый порядок? Нужно научить врачей им пользоваться. Можно сделать онлайн-обучение, разослать обучающий ролик по регионам. Главный терапевт области должен довести приказ до сведения врачей: объяснить, как его надо исполнять. Это же не частная лавочка — государственная медицина. В каждом регионе есть свой медицинский институт с кафедрой поликлинической терапии. Почему бы не предложить им обобщить опыт регионов, выделив лучший? Например, в Кемерово существует приказ обеспечивать больных наркотическими анальгетиками накануне длинных праздников. Почему такого приказа не было в Красноярске? В конце концов, в России есть контролирующая организация — Роздравнадзор. Разве нельзя поручить им разработать оценки эффективности лечения болевого синдрома? Тут даже изобретать ничего не нужно — есть опыт Всемирной организации здравоохранения и многих развитых стран. Если бы у нас оценивали работу врачей по этим критериям, проблему можно было бы сдвинуть.

Мнения о «деле Хориняк» ведущих мировых экспертов в области паллиативной помощи

Роберт Твайкросс, один из авторов рекомендаций ВОЗ по обезболиванию у онкобольных: «На мой взгляд, доктор Хориняк не сделала ничего такого, что было бы предательством по отношению к этике медицинской профессии. Если есть виновная сторона, то это врач, который отказался назначать препарат. Обвинительный приговор, несомненно, окажет большее воздействие на врачебное сообщество, чем на саму доктора Хориняк. На практике врачи будут менее охотно назначать адекватные дозы обезболивающих неизлечимым пациентам даже при сильных болях. Ситуация в России в этом отношении остается ужасно отсталой, в результате чего ежегодно тысячи граждан продолжают умирать ужасной смертью, хотя страдания эти можно предотвратить. Это преступление против человечности, ситуация должна быть исправлена без промедления. Для решения этой задачи необходимы решительные усилия Правительства России».

Группа по изучению законодательных актов проекта доступности к опиоидным препаратам в Европе (ATOME) под эгидой ВОЗ: «Если действия в соответствии с принятыми в мире принципами и научно-медицинской экспертизой считаются нарушением законодательства России, то это законодательство не в соответствует международным стандартам и создает угрозу доступности к адекватному лечению пациентов. Мы полностью поддерживаем доктора Хориняк и рекомендуем пересмотр законодательства России по назначению контролируемых лекарственных средств».

Сюжет в развитии

Какая боль! 

Считаю своим долгом 

Длина морфина 

Все наоборот

© Алла Астахова.Ru