Юрий Комаров: За систему охраны здоровья должны нести ответственность первые лица государства

Организация здравоохранения тесно связана с проводимой политикой, с той общественно-политической и экономической моделью, которая создается в стране, с развитием гражданского общества. Какая конечная модель создается в стране пока неизвестно; каждый раз я напрасно ожидаю ее увидеть или услышать в послании Федеральному собранию, но президент предпочитает не говорить о том, какую страну мы строим, а выдвигает ближайшие и несколько отдаленные задачи. Но ведь от этого зависят и перспективы развития здравоохранения, которое является системой социального выравнивания в обществе на фоне глубокого неравенства (по децильным группам) в доходах и возможностях бедных и богатых, поскольку перед лицом болезни или смерти все одинаково равны.




В Конституции РФ система охраны здоровья или здравоохранение в его широком понимании справедливо отделена от медицинской помощи (первая фраза статьи 41).

В принципе вся медицинская помощь и отдельные ее службы (лабораторная, аптечная и другие) должны носить иерархический порядок, от простого к сложному, от общего к специальному, от массового к индивидуальному и должны соответствовать градостроительству и сельскому строительству.  Так, вблизи компактно проживающего населения должны быть магазинчики с товарами повседневного спроса (булочные, молочные, газетные, цветочные).  Рядом должна располагаться начальная школа,  чтобы ребенок не переходил транспортные магистрали. Дальше (на расстоянии) могут располагаться ремонтные службы, магазины, кинотеатры, библиотеки, спортивные площадки, средняя школа. А уж совсем в отдалении могут находиться сетевые магазины, рынки, средние специальные и высшие учебные заведения и тому подобное. Это все не очень сложно сделать и сейчас. Нужно полностью восстановить муниципальный уровень, поскольку именно там создаются условия жизни людей. Примерно таким же образом должна быть выстроена и система оказания медицинской помощи. Для ее организации вблизи населения в городах и отдаленных районах должны размещаться общие врачебные практики с синдромальным, а не нозологическим врачом, требующим совсем иной подготовки на специальных факультетах. Поликлиники и созданные центры здоровья целесообразно объединить в консультативно-диагностические центры, где пациентам будут оказывать больший по объему и спектру  уточняющий набор диагностических исследований, а врачи-специалисты будут не вести самостоятельный прием, а консультировать пациентов по направлению врача общей практики. Далее должна быть выстроена четырехуровневая система, исходя не из удобств системы, а из давно не изучавшихся потребностей населения и рационализации структуры.

Система охраны здоровья — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья граждан, поддержание их долголетней активной жизни и предоставление им адекватной социально-медицинской помощи в случае утраты здоровья и трудоспособности. За систему охраны здоровья должны нести ответственность первые лица государства (на федеральном уровне) и губернаторы (на уровне субъекта федерации). Для этого должны быть разработаны не программы развития здравоохранения (как у нас принято), а программы улучшения здоровья населения страны в целом и отдельных ее регионов с непосредственной ответственностью губернаторов.  В качестве оценочных показателей этих программ могут служить популяционные медико-демографические показатели здоровья.




Низовым уровнем системы охраны здоровья является правильно организованная  первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) — что означает первичную заботу (!) о здоровье, а не, как у нас понимается,  создание еще одного врача (врача общей практики или участкового врача), ведущего первичный прием пациентов. На уровне ПМСП система охраны здоровья смыкается с организацией медицинской помощи компактно проживающему населению, и все это ложится на плечи врача общей практики. Врач общей практики — дипломированный специалист, имеющий лицензию, который  как клиницист оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным лицам, семьям и всему населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. Для этого он должен быть соответственно подготовлен, технически вооружен и иметь адекватный штат.

В развитых странах основой организации медицинской помощи является ПМСП, от которой зависит эффективность, то есть, соотношение результатов и затрат, всех остальных медицинских организаций, служб и их уровней. Именно на уровне ПМСП должны начинать и заканчивать свое лечение не менее 75 процентов пациентов.  У нас роль ПМСП явно недооценивается и акцент делается на «тыловой» медицине.

Клиническая медицина во всем мире и у нас в стране активно развивается: совершенствуются медицинские технологии, обновляется медицинское оборудование, производятся уникальные, ранее невозможные операции. Многие недоумевают — если это так и государство тратит немалые средства для этого, то почему население и пациенты по-прежнему недовольны?

Проблема здесь не только в пресловутой «оптимизации», когда совершенно необдуманно и исходя только из рентабельности закрывались или укрупнялись многие медицинские организации (они и ранее были нерентабельными, но тогда исходили не из экономичности, а из целесообразности), к чему привел перевод медицинской помощи (или здравоохранения в узком смысле) из социальной сферы в экономическую с внедрением рыночной системы обязательного медицинского страхования (ОМС). В результате закрыты многие ФАПы, сельские участковые и районные больницы, роддома. Да, они были экономически неэффективными со своими 300 и менее случаями родов в год, но куда девать беременных, не в поле же им рожать, перекусывая зубами пуповину? Не ехать же за сотни километров  в уже созданные и планируемые перинатальные центры (кстати, кто-нибудь объяснил нашим властям, для чего они нужны, и что такое перинатальный период?). В Японии, например, стали создавать перинатальные центры, когда разрешили видимые проблемы родовспоможения, устранимые причины материнской и младенческой смертности, и только после этого занялись более тонкими проблемами на уровне «мать-плод», для чего понадобились перинатальные центры. В итоге проведенной «оптимизации» 25.8 процента жителей нашей страны, то есть, сельские жители, да и люди в малых городах тоже, остались без доступной и качественной медицинской помощи. На долю сельских участковых больниц приходилось 47 процентов всех случаев госпитализации по стране, а на ФАПы и сельские амбулатории приходилось 53 процента всех посещений. Ликвидировались наиболее массовые медицинские учреждения, и эту массовость уже не восстановить. Из 4.5 тысяч сельских участковых больниц на всю страну осталось их всего 400. В результате «оптимизации» нередко даже до фельдшера нужно добираться за 30-40 километров, что не каждый сможет.  Из-за значительных расстояний (страна огромная) и состояния местных дорог (136 место из 144 стран) медицинская помощь становится для села, малых городов и населенных пунктов фактически недоступной. А все достижения медицины концентрируются в крупных городах и в медицинских центрах. Сейчас по количеству больниц мы стремительно приближаемся к 1930-м годам.

Проблема и в том, что врача отучили думать. Если раньше врач не только опрашивал, осматривал, аускультировал, пальпировал и перкутировал своих пациентов, разговаривал с ними, но и по походке в длинном кабинете мог составить гипотезу о пациенте (например, геморрой, артроз), то сейчас врачу не до больного, поскольку исходя из его жалоб он должен правильно в компьютере заполнить документацию (иначе могут быть штрафы) или направить больного дальше на обследование и консультацию. Стыдно сказать, но только сейчас и только в Москве будут учить врачей общению с пациентами. Не каждый может быть врачом. Если он, как пресловутый врач скорой помощи, в детстве мучил и вешал кошек, то из него выйдет убийца, в лучшем случае патологоанатом. А сданные даже на отлично вступительные экзамены не гарантируют, что из абитуриента получится хороший врач.  Он должен обладать определенным набором человеческих качеств. Кроме того, врача нужно иначе готовить на додипломном и последипломном уровнях.




Проблемы здравоохранения связаны также с системой  ОМС, когда государственные деньги направляются государственным же  медицинским организациям (таких 96 процентов) посредством частных коммерческих страховых медицинских организаций (СМО), главной целью которых, как это ни маскируй, является не оказание помощи пациентам, а получение прибыли, в том числе путем наложения штрафных санкций на медицинские учреждения, придираясь к ошибкам в заполнении документов.  Иначе говоря, проверяющие СМО экономически заинтересованы в некачественной работе медицинских организаций. Да и сама система ОМС себя изживает. Даже в Германии, что следует из материалов сайтов депутатов бундестага. Прирост страховых взносов значительно отстает от потребностей населения, особенно, пожилых людей, число которых нарастает, а на мигрантов рассчитывать не приходится. Более того, все участники ОМС экономически заинтересованы в увеличении числа медицинских услуг, в том, чтобы лечить, но не вылечить, в росте числа больных людей, хотя интересы государства должны быть прямо противоположными. Кроме того, страны с медицинским страхованием демонстрируют гораздо меньшую эффективность (по соотношению затрат и управляемых показателей) здравоохранения, чем страны с государственно-бюджетной моделью (Британия, Испания, Италия, Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Канада, Австралия и другие). Частные коммерческие клиники, хотя по Конституции РФ входят в национальную систему здравоохранения, положение не спасают, так как в любой момент могут трансформироваться, перепрофилироваться, закрыться и потому они не должны быть доминирующими, а лишь дополнительными, заместительными и конкурирующими по отношению к  государственным клиникам.  Платными услугами в государственных и частных клиниках может частично воспользоваться только пятая часть населения страны, поскольку разрыв в доходах и возможностях между бедными и богатыми только нарастает.  Соплатежи граждан — также не выход, поскольку люди для  получения нужной медицинской помощи и в нужное время платят налоги и недополучают часть заработной платы, а потому может нарастать их недовольство в связи с бессилием властей правильно планировать расходы бюджета с учетом приоритетов.

Исходя из изложенного первое, что нужно сделать незамедлительно — это отделить СМО от системы ОМС и поручить им развивать зачаточное добровольное медицинское страхование, а функцией страховщиков следует наделить территориальные фонды ОМС, сделав их филиалами Федерального фонда ОМС — единственного пока страховщика во всей стране. Это позволит выкроить время для подготовки и  проведения необходимых преобразований. И тут очень важно сместить все акценты (финансовые, кадровые, организационные, интеллектуальные) с «тыловой» медицины, с центров высоких технологий, в которых при правильной организации всей медицинской помощи будут нуждаться менее 0.1 процента всех пациентов на профилактику и ПМСП. Во всем мире стараются «не довести» пациентов до дорогостоящих высоких технологий, а решить их проблемы раньше, на более ранних стадиях, а у нас появляется все больше запущенных, пропущенных и тяжелых случаев заболеваний. Главная проблема заключается не в уровне развития клинической медицины и ее возможностях, а в нормальной организации медицинской помощи. Почему-то считается, что каждый врач может быть организатором здравоохранения.  Примерно так же все разбираются в футболе, но ведь тренеров специально готовят. Так и здесь, ведь врач-уролог не станет оперировать глаз? Так почему все несведущие клиницисты считают себя организаторами здравоохранения? Ведь для этого одного здравого смысла мало, нужны специальные и разные знания: главному врачу — как организовать взаимодействие всех служб, как обеспечить качество, как обеспечить эффективность, как правильно оценить деятельность, для чего можно привлечь рыночные механизмы. А территориальному руководителю необходимы знания о взаимодействии различных организаций, об этапности медицинской помощи и маршрутизации пациентов, о методологии составления стратегий, концепций, программ и проектов. И тут в качестве результирующих должны быть не показатели здоровья населения, а частота предупрежденных случаев заболеваний, частота восстановления  (частичного или полного) утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам.




Отдельно рассмотрим проблему перехода от медицины лечебной к медицине профилактической.  Еще Конфуций справедливо считал, что причины важнее результатов. Это имеет непосредственное отношение к болезням человека. Более 150 лет тому назад Н.И.Пирогов прогнозировал, что будущее принадлежит медицине предупредительной. Интересно, в каком времени по отношению к Пирогову мы живем, если в 2016 году на Всероссийском молодежном образовательном форуме было провозглашено, что главным принципом медицины будущего (опять когда-нибудь) будет профилактика. Видимо, медицинским чиновникам очень выгодно все время отодвигать это будущее на потом. А ведь еще в 1937 году известнейший американский специалист и историк медицины Генри Сигерист писал, что  эпоха тысячелетнего преобладания лечебной медицины завершается и наступает эра профилактической медицины, основы которой появились в СССР.  От себя добавим — в весьма неприхотливом виде.

Знаменитый Клод Бернар считал, что каждый врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать, и условия выздоровления, чтобы их использовать. Началом этой новой парадигмы послужило знаменитое лонгитюдное исследование здоровья в маленьком американском городке Фремингеме. Обобщение результатов подобных исследований позволило ВОЗ сформулировать концепцию факторов риска различных заболеваний, что послужило основой профилактики и позволило организовать превентивную помощь. Безусловно, лечебная медицина еще себя не исчерпала и  ее технологические возможности требуют более широкого распространения, а не сосредоточения только в крупных клиниках. Медицина лечебная может сочетаться с медициной профилактической. Первичная или социальная профилактика ориентирована на создание и поддержание факторов и условий, способствующих здоровью, вторичная или социально-медицинская профилактика направлена на предупреждение и возможно раннее выявление особенно тех болезней, которые легко поддаются воздействию на ранних стадиях (сюда входят вакцинация, иммунизация, профилактические осмотры и скрининги, диспансеризация здоровых контингентов), а третичная или медицинская профилактика ориентирована на предупреждение перехода заболевания в более тяжелое или в более тяжелую форму, обострений, частичное или полное восстановление  здоровья и трудоспособности по медицинским причинам  (сюда входит лечение во всем его многообразии и диспансеризация хронически больных).

Попытки осуществить развитие профилактической медицины у нас в стране делались и раньше: был организован институт профилактической медицины, местами осуществлялись периодические и целевые осмотры, скрининги, велся поиск маркеров для раннего выявления ряда болезней, были заложены основы социальной или факторной предрасположенности к различным заболеваниям, во многих поликлиниках существовали кабинеты профилактики, в смотровых кабинетах измерялись температура и АД на обеих руках, осуществлялся гинекологический осмотр всех женщин, пришедших на прием к врачу, и пальцевое исследование прямой кишки у мужчин определенного возраста (сейчас для этого имеются новые возможности), была создана так и не реализованная программа диспансеризации всего населения,  начала осуществляться программа проведения периодических профилактических осмотров, были сделаны попытки готовить врачей-профилактиков.

Сейчас  в развитие так до конца и не реализованного профилактического направления отечественного здравоохранения следует двигаться следующим образом:

1. Подготовка врачебных кадров на додипломном и последипломном уровне (она должна быть коренным образом изменена), создание школ общественного здравоохранения. В этих школах должно быть два потока абитуриентов. Первые — врачи с предъявляемыми требованиями непрерывного медицинского образования по аналитической медицинской и биостатистике, по политике и организации здравоохранения, по профилактике и здоровому образу жизни, по эпидемиологии и гигиене, по управлению качеством медицинской помощи и доказательной медицине, по ПМСП, по методологии составления стратегий, концепций, программ и проектов, по методологии анализа состояния здоровья и выбора приоритетов, по экономике, эффективности и финансированию здравоохранения, по  постоянному совершенствованию здравоохранения, по расстановке кадров и лидерству, по взаимоотношению врачей с пациентами и местными органами власти. Второй поток абитуриентов должен  быть из общественной сферы (инженеры, экономисты, юристы, учителя, депутатский корпус и другие) для их подготовки в сфере  Public Health по усеченной программе с добавлением знаний по роли и месту здравоохранения и медицинской помощи в современном обществе, по социальной медицине, по санитарной грамотности, массовой физкультуре и рациональном питании, по программе «Здоровье для всех», по сестринскому делу, по подбору руководящих кадров и оказанию первой медицинской помощи. По сути это будет широко подготовленный  актив здравоохранения или парамедики, способствующие пропаганде санитарных и медицинских знаний, улучшению здоровья населения. Они должны представлять интересы людей и медицинских организациях, в органах власти и в гражданском обществе.

Всего в Европе насчитываются сотни школ общественного здравоохранения, объединенных в единую ассоциацию — ASPHER, Association of Schools of Public Health in the European Region. В России они есть в Санкт-Петербурге, Архангельске и в других городах. В Москве при медицинской академии имени И.М.Сеченова создана Высшая школа управления здравоохранением, несколько отличающаяся от школ общественного здравоохранения (ШОЗ).  Одной из лучших подобных школ является созданная более 50 лет тому назад Скандинавская школа общественного здравоохранения  в Гетеборге (Швеция), осуществляющая обязательное последипломное образование для выпускников медицинских факультетов, обучающихся 5.5 лет в университетах Лунда, Гетеборга, Упсала, Умеа, Линкепинга и Стокгольма (Каролинский институт).  Последипломное образование начинается с интернатуры (21 месяц) по нескольким основным специальностям. Потом выпускники получают лицензию на не самостоятельную работу под контролем опытного профессионала. Затем после 4-х летней работы последипломное образование продолжается по одной из 60 медицинских специальностей и только после этого, пройдя определенное тестирование, можно получить сертификат специалиста. Всего подготовка врача ведется в течение 11.5 лет.  Особого внимания также заслуживает организованная в Алматы (Казахстан) в 1997 году Казахстанская школа общественного здравоохранения.

2. Для ряда визуальных, легко с помощью профилактических осмотров, самообследования и скринингов выявляемых формам и видам заболеваний сконцентрировать внимание на их возможно раннем выявлении для проведения эффективного лечения.

3. Для трудно распознаваемых заболеваний, тяжело протекающих и практически пока не вполне поддающихся лечению целесообразно определять предрасположенность к ним путем применения информативных иммунно-генетических маркеров и тестов с тем, чтобы затем связать их с реально существующими социальными факторами и условиями, что повысит настороженность в отношении многих тяжелых  заболеваний, а также развивать для таких пациентов паллиативную медицинскую помощь.

Автор — Юрий Комаров, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив.




© Алла Астахова.Ru