Количество заболевших внебольничными пневмониями только по официальной статистике составляет около 700 тысяч ежегодно

Тема внебольничной пневмонии медленно, но верно проторила себе дорогу в сферу общественного внимания. Если в начале 2018 года Роспотребнадзор успокаивал публику и сообщал о снижении в 2017 году количества случаев пневмонии, то уже к весне 2018 стало ясно, что рост в 2017 все же был. Сейчас, в апреле 2019, никто из специалистов не скрывает — проблема внебольничной пневмонии стала одной из самых острых в российском здравоохранении. «В настоящее время количество заболевших внебольничными пневмониями только по официальной статистике составляет около 700 тысяч ежегодно», — говорит директор ЦНИИ эпидемиологии, академик РАН Василий Акимкин.




Весь 2018 год специалисты обсуждали новые клинические рекомендации по внебольничной пневмонии. «В последние годы отмечается значительное увеличение летальности при этом заболевании», — рассказывает заместитель директора по клинической работе ЦНИИ эпидемиологии Антонина Плоскирева. «Пневмония занимает первое место среди причин смерти у пациентов с болезнями органов дыхания, ее доля 42 процента. Примерно половина смертей от пневмонии — смерти людей трудоспособного возраста», — говорит Светлана Рачина, профессор кафедры внутренних болезней Российского университета дружбы народов. 

В 2018 году количество случаев внебольничной пневмонии в России вновь увеличилось. «По данным Роспотребнадзора за январь-апрель 2018, произошло увеличение числа случаев регистрации внебольничных пневмоний. Эта цифра составила 201,3 на 100 тысяч населения», — говорит Татьяна Руженцова, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ЦНИИ эпидемиологии. Специалисты предполагают: одной из причин подъема заболеваемости может быть эпидемическая активность атипичного возбудителя пневмонии — микоплазмы. По данным наблюдений с 2001 года, микоплазма «выстреливает» приблизительно раз в 3-5 лет, и каждый раз заболеваемость пневмонией растет. В 2012 году, когда в октябре-ноябре у школьников в некоторых городах в шесть раз увеличился уровень заболеваемости внебольничной пневмонией, до 41 процента всех пневмоний было вызвано микоплазмой. В 2017 году в подавляющем количестве эпидемических очагов – 76,9 процента – основным возбудителем тоже была микоплазма. «Чаще всего мы имеем дело с микоплазменными пневмониями у детей дошкольного и школьного возраста», — рассказывает Татьяна Спичак, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Микоплазменную пневмонию бывает нелегко диагностировать, но не она в подавляющем большинстве случаев отвечает за повышение летальности, если к ней не присоединится другая инфекция. «В отличие от пневмококковой пневмонии, мы не видим признаков выраженной интоксикации, дыхательной недостаточности и общее состояние ребенка не очень страдает. В этой связи дети с микоплазменной пневмонией обращаются к врачу достаточно поздно,  по нашим наблюдениям, на 7-8 день», — говорит Спичак.

Есть другая пневмония: та, которая развивается стремительно. «Вы можете увидеть пациента с разницей в три часа. В точке «ноль» этот человек может лечиться амбулаторно. Но через три часа то же самый пациент уже кандидат на помещение в палату интенсивной терапии», — говорит Рачина. В такой ситуации каждая ошибка — несвоевременная или неверная диагностика, неверно назначенный препарат, недооценка тяжести состояния больного — может стать фатальной. Трудность в том, что пневмония становится все более многоликой. Бактерии вырабатывают резистентность к антибиотикам, распространяются атипичные возбудители, население стареет и растет количество внебольничных пневмоний у пожилых людей — со смазанными симптомами и букетом сопутствующих заболеваний. Между тем с диагностикой в России до сих пор большие проблемы. Исследование случаев летальных исходов пневмонии в референс-центре ЦНИИ эпидемиологии показывает: прижизненная диагностика проводилась лишь в 40 процентах случаев. При этом только в 5 процентах случаев диагностику провели в первые три дня с момента обращения за медицинской помощью. Врачи часто недооценивали тяжесть состояния больных. 38 процентов тех, кто впоследствии скончался от пневмонии, даже не были госпитализированы. Хотя у 89 процентов тех, кто скончался, были сопутствующие заболевания, ухудшающие прогноз.

Бремя новобранцев

Какие ситуации врачи ни за что не должны упустить? «Первый сценарий — так называемое первичное вирусное поражение легких и вирусно-бактериальная или бактериальная пневмония», — говорит главный пульмонолог Главного военного клинического госпиталя имени Н. Н. Бурденко, главный пульмонолог Минобороны РФ Андрей Зайцев. — Есть исследование: 28 процентов случаев фатального течения пневмонии, в том числе такого вирусного поражения легких, ассоциированы с гриппозной инфекцией. Но и целый ряд других респираторных вирусов способны вызывать этого рода поражения. В большей степени это парагрипп и метапневмовирус. На вторые сутки, на пятые, даже на десятые на фоне фебрильной лихорадки у больного появляется жизнеугрожающий симптом в виде одышки. Апогеем является развитие острого респираторного дистресс-синдрома».




Чтобы не допустить летального исхода при пневмонии, очень важно правильно оценить состояние больного, в том числе в ранний период, — считает Зайцев. Нужно проанализировать анамнез, проводить пульсоксиметрию — она позволит заметить первые признаки острой дыхательной недостаточности и вовремя поместить пациента в реанимацию. «У любого пациента, госпитализированного в стационар, нужно срочно определять с-реактивный белок. Это позволяет отделить при диагностике пневмонию от других состояний, а также корректировать длительность антимикробной терапии, ведь падение уровня с-реактивного белка показывает, работает ли антибиотик», — говорит Зайцев. «С-реактивный белок может быть палочкой-выручалочкой, когда у нас есть диагноз вероятной пневмонии, но на рентгенологическом исследовании мы не обнаружили воспалительной инфильтрации. Если рентгенография выполняется в первые сутки-двое, это часто бывает, — говорит Светлана Рачина. — Анализ с-реактивного белка это инструмент, который поможет обосновать в таких случаях назначение системной антибактериальной терапии». Существуют экспресс-тесты на определение инфекций. «Есть у нас подобного рода возможности и при гриппозной инфекции, которые позволяют за 15 минут у постели больного определить в том числе и видовую принадлежность вируса гриппа», — рассказывает Зайцев.

«Необходимо скринировать больных на критерии тяжелой внебольничной пневмонии, — говорит Рачина. — Если сравнивать с кардиологией, это как больной с острым коронарным синдромом, которому помощь надо оказывать немедленно. Это пациент, который в течение часа должен быть госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии и получить адекватную терапию. Существуют прогностические шкалы, например, шкала CURB-65 Британского торакального общества. Есть критерии PORT Американского общества инфекционистов. Их надо использовать».

Другой сценарий пневмонии, развившей на фоне гриппа. «Через какой-то промежуток времени, иногда это бывает светлый промежуток, когда у пациента уже сутки нет лихорадки, вдруг опять повышается температура тела, — говорит Зайцев. — Боли в грудной клетке, кашель. Диагноз «внебольничная пневмония» не вызывает сомнений. Что здесь важно понимать? Возбудители, которые вызывают подобного рода случаи, непросты. Это штаммы пневмококковой инфекции, которые могут быть резистентными, и случаи золотистого стафилококка, который вызывает тяжелую постгриппозную внебольничную пневмонию. Наиболее частые возбудители постгриппозной пневмонии — пневмококк и золотистый стафилококк». «Пневмокковая пневмония занимает ведущее место в структуре летальности, — рассказывает Светлана Рачина. — В последние годы мы видим растущий интерес к ранней индентификации возбудителя и раннему определению чувствительности к антимикробным препаратам. Это не праздный интерес».

Еще оно тревожное обстоятельство. «Наибольший уровень заболеваемости внебольничной пневмонией у детей 1-2 года жизни: он более чем в 3 раза превышает уровень заболеваемости взрослого населения», — рассказывает Татьяна Спичак. «На долю детей приходится около трети всех зарегистрированных внебольничных пневмоний», — говорит Антонина Плоскирева.

Недавно в ЦНИИ эпидемиологии провели исследование возбудителей внебольничных пневмоний и острых бронхитов у детей на базе Мытищенской ЦРБ. В исследовании приняли участие 786 пациентов.«Моновирусные пневмонии составляют менее 5 процентов в общей структуре этиологически расшифрованных  внебольничных пневмоний у детей, — рассказывает Плоскирева. — Большая часть — бактериальная этиология, в том числе в сочетании с вирусными агентами или другими бактериальными агентами. Наиболее частые возбудители: пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма пневмония. Если говорить о вирусных агентах в сочетании с бактериальными возбудителями, то ведущим возбудителем был риновирус в сочетании с пневмококком. Наиболее частое сочетание бактериальных возбудителей — сочетание пневмококка с гемофильной палочкой и микоплазмой. При острых бронхитах популярными возбудителями являются Moraxella catarrhalis, гемофильная палочка, пневмококк».

Впрочем, этот список инфекций тоже вызывает вопросы. «Есть зарубежное исследование, — говорит Плоскирева. — У абсолютно здоровых пациентов обнаружение возбудителей было сопоставимо: и пневмококк, и гемофильная палочка, и Moraxella catarrhalis. Я хочу сказать, что диагноз пневмонии или бронхита — это не листочек, полученный из лаборатории. Нам необходимо воспользоваться всей полнотой клинических данных». Когда речь идет о пневмонии, это надо обязательно сделать.  Вовремя поставленный диагноз может спасти кому-то жизнь.

Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации — 2018 




© Алла Астахова.Ru