Неизвестное сражение
Константин Лебединский: В реанимациях сегодня идет война. Но общество даже не подозревает об этом
В пандемию COVID-19 мы наслушались громких заявлений. Чего не хватает – это честной аналитики от профессионалов высокого уровня. На подъеме четвертой волны я побеседовала с Константином Лебединским, завкафедрой анестезиологии и реаниматологии имени Ваневского в Северо-Западном государственном медицинском университете, президентом ФАР, Федерации анестезиологов и реаниматологов, и членом совета ESIAC, Европейского общества Анестезиологии и интенсивной терапии.
— Константин Михайлович, я посмотрела ленту памяти анестезиологов-реаниматологов, ушедших за время пандемии. Пять с половиной минут только имена и фото. Cоболезнования их близким и коллегам. Почему среди врачей вашей профессии так много погибших?
— Анестезиологи-реаниматологи действительно понесли огромные потери. Таковы особенности работы в ОРИТ. К нам попадают самые тяжелые пациенты. Если у них COVID, в помещении создается высокая вирусная нагрузка. Помню случай, который произошел в начале пандемии в одной из центральных районных больниц на юге нашей страны. В реанимации скончался тучный ковидный пациент, две недели отлежавший дома. Чуть позже от ковида умерли два молодых анестезиолога-реаниматолога, которые интубировали ему трахею – вдвоем, потому что в одиночку сделать это было невозможно.
— Многие до сих пор думают, что первая волна пандемии была самой тяжелой. Мы тогда жадно ловили информацию о происходящем в ковидных больницах – вести с передовой…
— На смену первой волне пришла вторая, затем третья. Каждая следующая оказывалась более мощной, чем предыдущая. Четвертая волна, которая сейчас идет, уже обновила рекорды. ОРИТ быстро заполняются. Но первую волну сопровождал медийный шум. Кстати, обоюдный испуг населения и властей в чем-то даже помог в начале пандемии. На борьбу с COVID были выделены значительные ресурсы, и в большинстве регионов первую волну удалось отразить, избежав итальянского сценария – захлестывания стационаров потоком тяжелобольных. На врачей смотрели как на героев. Гаишники отдавали честь, увидев за стеклом машины медицинские пропуска. Вторая и третья волны протекали с многократно более высокой нагрузкой на систему здравоохранения и потребовали принятия действительно чрезвычайных мер. Например, отказа от госпитализации некоторых пациентов средней тяжести. Но парадоксальным образом они оказались в тени общественного внимания.
— Наверное, это произошло потому, что люди просто устали от негативных новостей. Легче ли вам теперь работать с ковидными пациентами? У вас наверняка появился большой опыт.
— Опыт, конечно, накоплен. Сейчас мы используем совершенно другие лекарственные схемы, чем в начале пандемии. Но с каждой новой волной анестезиологам-реаниматологам все труднее. В третью волну летальность ковидных больных в реанимациях составляла до 50 процентов. Я за всю свою профессиональную жизнь не видел такого. Это не значит, что летальность при COVID в целом сильно изменилась. Просто по закону больших чисел до ОРИТ доходит все больше и больше тяжелых больных, если их общее количество сильно возрастает. Помню одну смену у себя в реанимации – пожилая дама, которая тихонько подозвала меня и попросила спасти, молодой человек, повторявший, что должен обязательно выжить, что ему нельзя умирать… Их нет.
— Какие потери… Вы как на войне. А мы живем обычной жизнью, хотя это происходит где-то рядом…
— Да, в ОРИТ сегодня идет война. Но общество даже не подозревает об этом.
— В статье «Сто анкет из перепрофилированных стационаров», вышедшей недавно в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2021, No3), вы анализируете развертывание лечебной армии — сил и ресурсов борьбы с COVID-19 во время второй волны. Редкая по нынешним временам объективная картина…
— В ноябре-декабре 2020 года Федерация анестезиологов и реаниматологов провела анонимный опрос персонала отделений реанимации и интенсивной терапии 100 стационаров, перепрофилированных для лечения COVID в 27 субъектах РФ: 44 больниц регионального подчинения, 31 – городского, 13 – районного, 8 – межрайонного, 4 – федерального.
— Этот бы материал на стол министру здравоохранения…
— Я уверен, что он к нему попал.
— Какие основные проблемы вы обнаружили при анализе анкет?
— Мы в очередной раз увидели неравномерность состояния нашего здравоохранения, связанную с его недофинансированием. Анкеты заполняли коллеги из самых разных учреждений – по географическому расположению, подчиненности, общему коечному фонду, кадровой обеспеченности, оснащению. В федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предусмотрен равный доступ к медицинской помощи. Наш анализ показывает, что в целом ряде случаев кадровые и технические условия оказания помощи пациентам с COVID-19 не только зависели от того, где расположена больница и какого она подчинения, но и явно не соответствовали требованиям действующих нормативных документов – и общих, и временных, принятых в связи с пандемией.
— Шансы ковидных пациентов существенно отличаются в разных больницах?
— К сожалению, так. Условиями успешной работы при перепрофилировании под инфекционный госпиталь мы считали несколько целевых показателей: койки ОРИТ должны составлять не менее 12 процентов от общего количества коек, обеспеченность аппаратами ИВЛ – не менее 80 процентов от количества реанимационных коек, а коечный фонд ОРИТ должен иметь возможность расширения на 30 процентов от количества штатных коек. Анализ анкет показал, что в 51 больницах из 100 койки ОРИТ составляли 10-15 процентов, а в 14 учреждениях доля реанимационных коек не дотягивала даже до 5 процентов.
— У всех ли была возможность расширить количество реанимационных коек?
— Ресурсы, мобилизованные на борьбу с пандемией, уже во вторую волну были исчерпаны в 61 перепрофилированном ОРИТ из 100, участвовавших в опросе. Возможности расширения коечного фонда коллеги там не видели. Небольшой резерв (до 20 процентов количества коек) существовал в 24 отделениях, существенное увеличение коек до 30 процентов и более было возможно в 15 ОРИТ.
— Как обстояли дела с ИВЛ?
— Оснащенность аппаратами механической респираторной поддержки более 80 процентов реанимационных коек была у 75 процентов больниц. 50-80 процентов коек ОРИТ – у 15 организаций. Но в семи отделениях были оснащены ИВЛ меньше половины реанимационных коек. Именно в этих отделениях могла сложиться ситуация, создающая предпосылки для вынужденной сортировки пациентов, которым необходима ИВЛ. Замечу, что дефицита аппаратов ИВЛ не было ни в одном учреждении федерального подчинения, участвующем в нашем опросе. При этом два из семи отделений ОРИТ с оснащенностью коек ИВЛ меньше 50 процентов были в районном звене. Еще одна проблема: для оценки повреждения легких была необходима компьютерная томография. Для этого понадобилось специальное оборудование для внутригоспитальной транспортировки пациентов, находящихся на ИВЛ. Как и следовало ожидать, особенно скудно были оснащены этим оборудованием учреждения районного звена. Это подвергало пациентов дополнительному риску и повышало нагрузку на персонал.
— Острая проблема — дефицит кадров…
— О нем говорили все респонденты. Самая большая нагрузка – свыше 12 пациентов на врача и более 6 пациентов на медсестру – отмечалась у трети перепрофилированных больниц городского подчинения. Нагрузка меньше 6 пациентов на врача была отмечена только в одном ОРИТ — федерального подчинения. В свободных комментариях к анкетам в трети стационаров Московской области – одного из самых высокоразвитых регионов! – коллеги указывали на острую нехватку персонала. Это одна из причин эмоционального выгорания врачей в ковидных стационарах.
— Как в конечном итоге оцениваете результаты работы реаниматологов в пандемию?
— В первую, вторую и третью волну нам удалось не пустить ситуацию на самотек. Мы приложим все силы, чтобы справиться и сейчас – пусть ценой максимального напряжения. Но пандемия COVID-19 – не последняя проверка мобилизационной готовности нашего здравоохранения к оказанию массовой помощи пациентам с новым угрожающем жизни заболеванием. И мы пока не знаем, что еще принесет нам нынешний коронавирус. Чтобы подготовиться к таким вызовам, нужны не аварийные вливания в медицину, а ее надежное финансирование и упреждающий анализ проблем. Давайте будем думать об этом прямо сейчас.
Алла, большое спасибо за статью. Вывод очевиден. При всех объективных трудностях, с которыми общество сталкивается перед лицом новых вызовов, главные проблемы и косяки — это в основном результат неумелого государственного управления, в частности в сфере здравоохранения (но можно брать шире). Это следствие преступной пресловутой оптимизации и тотального недофинансирования. Капитализм в России, как показывает жизнь, — «чудище обло, озорно, огромно, стозевно»… Невыносимо жаль врачей! Ну а мы все «им там» совсем не нужны… Простите, если излишне эмоционально…
А никого не смущает что для серологического тестирования свиньи (импортный ИФА набор, никаких налоговых преференций) нужно затратить 80-150 рублей за пробу, а для тестирования человека на антитела к SARS CoV2 нужно 700-1500 рублей?
Может быть массовый скрининг населения на антитела класса М (уж 100 рублей на анализ мог бы найти каждый, да и производительность ИФА лабораторий на порядок выше чем ПЦР лабораторий) и решил бы проблему ранней диагностики, обострения при вакцинации уже зараженного человека?
Понимаю что лаборатории в медицине тоже оптимизировали, потоки проб стали возить в крупные роботизированные центры.. Но — удивительно! Почему частная ветеринарная лаборатория может быть вполне самодостаточна при ценах за тест — в 100 рублей, обеспечивая своих сотрудников достойной зарплатой, а медицинские лаборанты имеют нищенские зарплаты, большая текучка кадров и цены на анализы и загрузка оборудования при этом весьма и весьма высоки. Куда они девают СТОЛЬКО денег? Я конечно понимаю, — человеческая жизнь бесценна, а животное стоит денег…
В ветеринарии тоже не идеально в плане борьбы с инфекциями, но, мы ветеринары, — очень удивляемся.
А вот депутатов за которых голосовали избиратели, почему-то не интересует такое вот.
За сентябрь в нашей ОРИТ прошло 186 больных, выжило 19. Летальность 90%. Все попавшие к нам непривиты. На 1 врача 30 человек, на сестру — 15. И так с 1-волны. Уже 2 года. Сортировки удалось избежать, говорит. Ну, может быть там и удалось. У нас уже 2 года.
а ещё смертей стало больше потому, что больные перестают обращаться за помощью. Увидели ранее, что помощи не дождаться, вот и решили как- нибудь сами. Поэтому привозят тяжёлых прямо в реанимацию, которые не смогли сами.
Константин Михайлович,в очередной раз убеждаюсь, что Вы — идеальный логистик и аналитик. К сожалению, все действительно так и происходит… В акушерстве, вообще, полный … Пришли к выводу: лучше их (беременных) не трогать без жизненных показаний для родоразрешения. Как только прокесарили- ТЭЛА…
Провал поликлинического звена https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=4853254498031490&id=100000409633571
Парадокс в том, что заболеваемость продолжает расти… но реакции на это нету. Да вакцинация это было бы хорошо, но она может штатно работать в Китае, где эпидемию своевременно выявили, локализовали и устранили. Да, сегодня любой почти привитый в РФ это уже проконтактировавший с вирусом и это способствует более напряженному иммунитету + риски обострения у хроников. Но, изменение антигенной структуры эпидемически-значимых штаммов чревато снижением эффективности вакцинации. Вывод — нужно использовать успешный опыт Китая и выявлять хотя бы новые эпидемически-значимые штаммы и избегать их распространения по территории страны.
Второй момент — у нас, похоже, возник застой в плане амбулаторного лечения больных. Есть рекомендации по лечению, они не менялись вроде бы давно. В итоге, те схемы лечения, которые потенциально могут быть опасны и несут риск обострения — по прежнему используют. Препараты с доказанной, недавно, эффективностью по прежнему не используют..
Новые штаммы нужно выявлять до их распространения по стране. Потом это почти бессмысленно.
Мы опять возвращаемся к необходимости вовлечения ученых в борьбу с ковидом. Как минимум, не не надо закрывать научные лаборатории и сокращать ученых (понимаю что год науки — любые реформы и улучшения в науке — это всегда массовые увольнения, но хотя бы пока не кончилась эта проблема, стоит сдерживать стремление убивать науку в РФ). По прежнему нет возможности быстро поменять тематику научного исследования при возникновении новых угроз стране. По прежнему нельзя искать новые инфекции в РФ. Работу над ошибками нужно все же проводить. В самом начале были попытки помогать друг другу, разрушать ведомственную разобщенность и т.д.
Сейчас мрут больше, но наука уже не нужна. Бигфарма продвигает свои препараты для борьбы с ковидом, причем вопрос об их эффективности не ставится. Ставится вопрос как продвинуть. Новые противовирусные вещества не интересуют никого..
Из текущего что мы готовы подарить любому желающему кто сможет внедрить в практику:
Новый метод выявления вирусоносителей (у таких людей меняется цвет крови и это видно даже визуально — если внедрить мониторинг крови на изменение соотношения оксигемоглобина к дезоксигемоглобину у бессимптомных вирусоносителей то это может уменьшить смертность до 2000 человек в год при внутрибольничных заражениях). Нужно или прибор под вакутейнеры сделать (упрощенную версию пульсоксиметра) или фотокамера с ПО
Концепция прибора для цифровой ПЦР (это повысит чувствительность ПЦР диагностики и можно сделать прибор компактным и переносным)
Есть химики со своими противовирусными препаратами. Кое что обкатано на животных массово.
Наши схемы патогенеза ковида теперь уже подтвердились, также как и предлагаемые схемы терапии. Но это все за рубежом — не у нас.