От 7 до 0

Дмитрий Влодавец: Лучше, если мы начнем лечить детей с СМА не через 7 дней, а через 5 после постановки диагноза, а через 2 – еще лучше. Важен каждый день

Фото: neomyo.ru

В России расширят программу скрининга новорожденных. До 1 сентября 2021 года Минфин должен решить вопрос с финансированием этой процедуры. Вместо нынешнего тестирования на 5 заболеваний список увеличат до 36.  Отдельное поручение правительства касается введения с 2022 года неонатального скрининга на спинальную мышечную атрофию: наследственное нейродегенеративное заболевание, приводящее к утрате двигательных функций. «Сейчас СМА перестала быть неизлечимым заболеванием, — говорит Дмитрий Влодавец, руководитель Российского детского нервно-мышечного центра, старший научный сотрудник отдела психоневрологии и эпилептологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е.Вельтищева, доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики им. Л.О.Бадаляна педиатрического факультета РНИМУ им.Н.И.Пирогова. – Малыш с СМА может развиваться как любой другой ребенок. Но для этого нужно как можно раньше выявить СМА и начать лечение в первые дни жизни».

— Дмитрий Владимирович, совсем недавно лечения спинальной мышечной атрофии не было…

— Несколько лет назад, когда ко мне приходили такие пациенты, я ставил им диагноз и разводил руками. Единственное, что мог предложить им врач, — паллиативное ведение и симптоматическую терапию.

— До какого возраста они доживали?

— Зависит от типа СМА. Патогенез заболевания связан с гибелью альфа-мотонейронов, клеток, которые находятся в передних рогах спинного мозга, ответственных за сокращение скелетных мышц. Причина СМА – мутации в гене SMN1, кодирующем белок выживаемости мотонейронов. Важной частью этого белка является фрагмент, информация о котором содержится в седьмом экзоне гена SMN1. Любая мутация в этом экзоне приводит к тому, что нормальный белок не формируется, и мотонейроны гибнут. Главный модификатор заболевания – так называемый запасной ген или «псевдоген» SMN2. Замена в последовательности в седьмом экзоне SMN2 приводит к тому, что с него синтезируется неправильный белок, который быстро деградирует. Однако в результате ошибок синтеза белка (так называемого альтернативного сплайсинга) с гена SMN2 может синтезироваться некоторое количество правильного, функционального белка. Чем больше копий этого белка у пациента, тем лучше клиническая картина СМА. От этого зависит тип спинальной мышечной атрофии. При первом типе СМА, самом тяжелом, в отсутствие лечения 92 процентов детей погибают до двух лет, это данные международных ретроспективных исследований естественного течения заболевания. Остальные пациенты могут выживать, но, как правило, находятся на искусственной вентиляции легких и искусственной поддержке питания (гастростома). Дети с СМА второго типа доживают в среднем до десяти лет и погибают от респираторных заболеваний и их осложнений; деформации позвоночника и грудной клетки приводят к тому, что дыхание у них очень слабое, затруднена эвакуация бронхолегочного секрета, что является предпосылкой для развития инфекций. Пациенты с СМА третьего типа живут дольше, но после того как утрачивается способность к самостоятельной ходьбе, они прикованы к инвалидной коляске. Для   взрослых пациентов особенно важен постоянный доступ к терапии.

— С чем связана возможность лечения?

— Помимо ген-замещающей терапии – на сегодняшний момент самого дорогого лекарства в мире — появилось сразу два препарата с похожим действием. И тот, и другой представляют собой молекулы, которые помогают седьмому экзону гена SMN2 включаться в синтез белка выживаемости мотонейронов. Полноценный белок работает, и мотонейроны перестают погибать.

— Но те, что уже погибли, не восстанавливаются?

— Это так. И речь не идет о полном выздоровлении от СМА, это пока невозможно. В случае, если заболевание уже проявилось, мы понимаем, что какой-то процент мотонейронов безвозвратно утрачен. Чем дольше течет заболевание, тем меньше остается работающих мотонейронов. Например, у пациентов с СМА первого типа за первые шесть месяцев заболевания погибают 95 процентов мотонейронов (всего у каждого человека около 500 тысяч альфа-мотонейронов), именно поэтому у этих больных тяжелее всего проявляется двигательный дефицит. Хотелось бы еще раз подчеркнуть: нервные клетки не восстанавливаются – мотонейроны не регенерируют. Почему-то эта мысль очень туго доходит до людей. То, что утрачено, то утрачено… Пример простой: вы ведь не рассчитываете, что у человека, потерявшего руку в результате аварии, она заново вырастет? Люди пока не развили такие способности к регенерации, как ящериц, у которых отрастает новый хвост. Наверное, исследования регенерации нервных клеток – это дело будущего.

Поэтому неврологи так настаивают на том, что начинать лечение нужно как можно раньше. Конечно, важно понимать, что на самых запущенных стадиях болезни можно добиться только остановки прогрессирования и стабилизации состояния. Это уже немало – видеть, что человеку с каждым днем не становится хуже, а может быть, даже чуть лучше, ведь отдельные мотонейроны могут брать на себя функции погибших. Подавляющее большинство пациентов — и взрослых, и детей — хорошо реагируют на патогенетическую терапию и значительно улучшают двигательные навыки. Конечно, эффективность у каждого пациента отличается и зависит от нескольких факторов: 1) как долго течет заболевание; 2) какие уже имеются осложнения (например, сколиоз, контрактуры, нарушение глотания и тому подобное); 3) имеющийся двигательный функциональный статус пациента на момент начала терапии.

Но если начать лечение в первые дни жизни, когда само заболевание еще не успело проявиться (так называемая пресимптоматическая терапия), результат получается воодушевляющий – дети развиваются как их обычные сверстники, потому что у них сохранен пул мотонейронов, которые нормально и правильно работают. Сейчас мы участвуем в международном клиническом исследовании, где малыши начинают лечиться еще до появления симптомов. Мы сумели начать патогенетическую терапию на 15-17 день от рождения. Лечиться можно дома, не посещая поликлинику или стационар для введения препарата. Это важно, потому что один из двух доступных в России препаратов требует проведения люмбальной пункции, которая возможна только в условиях медицинской клиники. А если у пациента развиваются осложнения, например, сколиоз, то проведение пункции может быть затруднено. Второй препарат дается перорально – пациент просто получает сироп каждый день. Это позволяет облегчить терапию в том числе и для детей, ведь люмбальная пункция — довольно болезненная процедура, и некоторым пациентам требуется наркоз. Кроме того, пероральный ввод —  очень важная опция в условиях пандемии, когда рекомендуется ограничить визиты в медучреждения. Первому ребенку, попавшему в это исследование, уже полтора года, и его не остановить. Бегает, как любой карапуз его возраста. А ведь у него есть старший брат с СМА – тот в инвалидной коляске: когда он родился, лечения не было.

— Поэтому нужен неонатальный скрининг?

— В 2019 году мы начали пилотную программу: удалось договориться с тремя роддомами в Москве и Медико-генетическим научным центром имени академика Н.П.Бочкова. С информированного согласия родителей новорожденным делали тестирование на СМА. Из 16000 обследованных было выявлено два пациента, у которых сразу удалось применить патогенетическую терапию. Ждем, когда этот опыт распространится на всю Россию. Сейчас мы пытаемся добиться в рамках закона, чтобы бюрократическую волокиту после генетического подтверждения диагноза СМА свели к минимуму, чтобы ребенок начал получать лечение не позже, чем через 7 дней после постановки диагноза, то есть на 15-17 день жизни. Если мы начнем лечить пресимптоматических пациентов не через 7 дней, а через 5 – будет еще лучше, а если через 2 дня — еще лучше. Это жизненно важно: каждую минуту у пациента с СМА первого типа в среднем погибает 2 мотонейрона, за сутки погибает около 3000 мотонейронов, за неделю – 18,5 тысяч, за месяц погибнет почти 80 тысяч мотонейронов.

— При условии, что лечение обеспечено…

— Деньги государство нашло – президент создал фонд для лечения детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями «Круг добра», финансирование которого производится из 2 процентов налога на доходы свыше 5 миллионов рублей в год. За счет средств этого фонда будет происходить лечение детей с орфанными заболеваниями. Взрослые пациенты вынуждены рассчитывать на доступ к терапии, которая входит в перечень жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов. На сегодняшний день туда включен  только один препарат, поэтому важно расширять этот перечень доступными опциями.

— Сейчас в России около 1000 пациентов с СМА – как правило, тяжелых инвалидов. Картина изменится?

— Надеюсь, что изменится коренным образом, ведь дети, которых удастся выявить, не будут инвалидизироваться. Кстати, знаю случаи, когда семьи, в которых есть дети с СМА, были вынуждены уехать в Польшу, в Италию, чтобы иметь возможность их лечить. Есть надежда, что такой медицинский туризм при наличии лечения в России сойдет на нет. А некоторые семьи наверняка захотят вернуться. Для меня также крайне важна преемственность терапии. Фонд «Круг Добра» был создан для обеспечения детей, а вот взрослые пациенты как бы выпали из круга видения государства. Финансирование лечения взрослых пациентов ложится на региональные власти, а им зачастую проще отказать в терапии, признав пациента бесперспективным, чем изыскивать средства. Выходит, что государство потратило огромные деньги на оплату лекарственной терапии для конкретного пациента, пока он был ребенком, но после 18 лет, по переходе во взрослую сеть, лекарственную терапию практически невозможно обеспечить. Отмечу, что при прекращении терапии заболевание продолжит прогрессировать и все двигательные улучшения, которых с таким трудом иногда удается добиться, будут безвозвратно утрачены.