Павел Воробьев: Пациент закончил лечиться от ковида. Две недели мы вели его дистанционно. Врач из поликлиники так к нему и не пришел

Фото: medicase.pro

Признаюсь: я сделала это интервью после долгих размышлений. Многое из того, что в нем говорится о роли врача, противоречит существующим подходам в медицине. Но пандемия ставит новые вопросы и создает новые реалии. Каждый раз, когда на нас обрушивается новая волна COVID-19 и здравоохранение близится к коллапсу, мы начинаем искать дополнительные ресурсы. Кто-то зовет в больницы волонтеров, кто-то предлагает временно расширить функционал среднего медицинского персонала. Кто-то, как гематолог и специалист по организации здравоохранения Павел Воробьев, организует дистанционную помощь и  называет это ответственным самолечением.




— Павел Андреевич, законно ли в России дистанционное лечение?

— Давайте вспомним — мы с вами как-то давно делали интервью про дистанционную медицинскую помощь. Вы его не опубликовали.

— Да.

— Вы тогда в дистанционную помощь не поверили.

— Не поверила.

— За эти годы произошло много существенного. Появился закон о телемедицине, различные подзаконные акты, порядки оказания телемедицинских услуг. В целом у нас сегодня смешанное правовое поле — есть часть, которая четко относится к медицине и телемедицине.  А есть то, что мы называем ответственным самолечением. Оно не требует регистрации в Минздраве, не подчиняется законам, которые существуют. Это то, чем мы, собственно говоря, занимаемся с 2014 года. И ковид тут просто предлог. Мы давно занимались дистанционной помощью в Карелии, в отдаленных деревнях. Там через эту систему прошло две с половиной тысячи человек. Мы отработали программные продукты, технологии взаимодействия. Когда пришел ковид, мы сделали автоматизированный опросник и выложили его в общий доступ. На сегодняшний день через этот опросник прошло порядка 30 тысяч человек. Больной может ответить на вопросы и получить рекомендации искусственного интеллекта по лечению ковида. 30 тысяч – довольно приличная цифра. Это русскоговорящий контингент практически со всего мира. Часто к нам обращаются родственники, чтобы помочь родителям, близким, которые живут далеко и нуждаются в помощи.

— Как это происходит? Предположим, человек чувствует, что заболел. Он обращается к вам, а дальше что?

— Сначала он проходит автоматизированный опрос (Проверить симптомы здесь. — А.А.). Мы проводили анализ эффективности нашего опроса. Точность диагностики у нас 89,5 процентов. Гораздо выше, чем любой ПЦР. Мы с вероятностью 89,5 процентов можем сказать, что ковид это или нет.

— Только по симптомам?

— Да. Есть система математической обработки, так называемый байесовский анализ. Она взвешивает каждый признак и говорит о вероятности заболевания у конкретного больного. И о стадии заболевания тоже.




— Если человек прошел опрос и есть подозрение, что у него ковид, рекомендуете ли вы ему пройти какие-то анализы?

— Люди сами принимают решение по поводу анализов и лечения ковида. Они получают рекомендации МГНОТ – Московского городского научного общества терапевтов.

— Рекомендации по лечению?

— По лечению, обследованию – там все написано. Но есть и запись на дистанционную консультацию. Мы можем вести пациента удаленно – таких было уже больше 3 тысяч человек.

— Консультации в рамках телемедицины?

— Нет, ответственного самолечения.

— То есть, вы просто даете советы? Больной может к вам прислушаться, а может и не прислушаться?

— Совершенно верно. Это его право, да. Это другая модель здравоохранения. Мы исходили из того, что патерналистическая модель, где больной приходил и «сдавался» врачу, уже не работает. Сейчас больные сами себя лечат, спорят с врачом… Мы поддерживаем такой подход – пациент сам за себя отвечает.




— А если искусственный интеллект ошибся и время для лечения упущено? Вы, наверное, думали о том, что кто-то может подать на вас в суд?

— На что тут можно подать в суд? Мы сообщаем: у вас такая-то вероятность ковида. Мы информируем: в таких ситуациях принимаются такие-то препараты. И дальше перечень препаратов с дозировками, с противопоказаниями, с возможными осложнениями. Человек читает информацию и сам принимает решение. Тут есть одна особенность: большая часть препаратов, которые используются, — рецептурного отпуска. Но, на наше счастье, в России их можно купить без рецепта. И не только в России. Фактически только для особо опасных препаратов из списков А и В нужен рецепт.

— Рекомендации МГНОТ отличаются от временных методических рекомендаций Минздрава. Это законно?

— У нас ничего в законе по этому поводу не написано. Временные методические рекомендации Минздрава существуют вне закона. У нас нет документа, в котором указывалось бы, какими они должны быть и как их применять. Я наши рекомендации сформулировал еще в январе 2020 года. Пытался достучаться до Минздрава. Не достучался. Речь шла о двух позициях — об антикоагулянтах и о гормонах. В какой-то итерации минздравовских рекомендаций антикоагулянты появились. Но до этого они стояли насмерть — никаких антикоагулянтов не надо. Следующий вопрос был о том, что нужно давать гормоны. И давать в приличных дозах, особенно если тяжелый больной. Тоже в какой-то момент это появилось. Это была идея Андрея Алексеевича Зайцева. Знаете такого?

— Мы сделали с ним интервью после того, как он впервые рассказал об опыте их применения при ковиде.

— Позже это вошло в рекомендации. Третье, о чем мы сразу же заговорили, — что нужно применять прямые оральные антикоагулянты. Это относительно новые препараты, им всего лет двадцать. Они использовались для профилактики тромботических процессов после операций, при фибрилляции предсердий, когда отстреливало в мозг и был возможен ишемический инсульт. Но если вы откроете инструкции к этим препаратам, там указан грипп как фактор риска тромботических осложнений.




— Любая инфекция может быть таким фактором. Об этом не раз говорил академик Виктор Васильевич Малеев…

— Конечно. Мы в свое время подобные рекомендации давали при гриппе H1N1. В Алтайском крае, где применяли эти рекомендации, эффективность лечения была очень высокая. Там ученики Зиновия Соломоновича Баркагана, моего учителя тоже, показали, что применение антикоагулянтов, свежезамороженной плазмы и плазмафереза у тяжелых гриппозных больных в 10 раз сокращает летальность. Это не шуточки. Антикоагулянты прямого действия в виде таблеток — следующий шаг в развитии этой же самой темы. Но с ними важно начинать раньше – до того, как случится тромбоз, до того, как заблокированы легкие, почки и все прочее. Начинать сразу, при первых признаках инфекции.

— Вопрос о гормонах. Разве можно их использовать самостоятельно и бесконтрольно?

— При коротком применении это довольно безопасные препараты. Мы, гематологи, к ним давно привыкли. Это обычная наша практика. Мы рекомендуем их в таблетках и очень коротким курсом, 3-5 дней максимум. Пока у нас никаких срывов не было. Мы считаем, что показанием к этому является три дня температуры на антикоагулянтах выше 38,5. Те побочные эффекты, которые приведены в инструкции, бывают при длительном применении. Гормоны у нас получают примерно 5 процентов больных. Правда, начиная с лета, их стало больше – до 20 процентов. Раньше это были единицы.




— Специфического лечения ковида не существует?

— Никакого специфического нет, не было, не будет и не нужно. Как практически и для любого острого респираторного вирусного заболевания. На сегодняшний день известно, если я правильно понимаю, всего две группы препаратов, которые работают непосредственно против вирусов: для лечения герпеса и гепатита С. Тут никаких сомнений, тут прямые противовирусные эффекты. Цена различается немножко…

— Существенно, я бы сказала, различается.

— Но работает и то, и другое. А все остальное – от лукавого.

— То, что вы советуете при ковиде, симптоматическое лечение?

— Не симптоматическое. Это – патогенетическое лечение. Мы не симптомы лечим, а воздействуем на патогенез болезни. И это универсально – при любой инфекции идет этот процесс: ДВС, диссеменированное внутрисосудистое свертывание крови.




— Антибиотики рекомендуете?

— Нет, не рекомендуем. Это всегда утверждение странное, потому что, конечно, иногда рекомендуем. Иногда к ковиду присоединяется пиелонефрит, иногда присоединяется явная бактериальная пневмония. Но тех, кто принимает у нас антибиотики, меньше процента. Назвать это терапией выбора совершенно не проходит. Необоснованное применение антибиотиков может сильно ухудшить ситуацию (Здесь об антибиотиках при ковиде. — А.А.). Почему начинается свистопляска с внутрибольничными инфекциями при госпитализации ковидных пациентов? Они практически все туда на первичных антибиотиках приезжают. Поэтому от антибиотиков мы бежим как от огня.

— Рекомендуете ли вы витамины С, D?

— Нет, не рекомендуем – нет никаких доказательств, что они помогают при ковиде.

— В этой истории есть существенный минус. Я, как пациент, хочу, чтобы кто-то отвечал за мое лечение.

— А вы что, самостоятельно не лечились никогда? Только честно. Я перечислю самолечение, которое известно. Сахарный диабет. Исключительно самолечение. Пациент сам контролирует уровень глюкозы. Гипертония. Вся – самолечение. По совету врача пациенты титруют дозы, подбирают время приема. Управлять этим дистанционно можно на раз-два-три. Из более тяжелых заболеваний — гемофилия. Мы проводили опросы: больше половины таких пациентов делают себе внутривенные инъекции самостоятельно 2-3 раза в неделю. Они вполне могли бы перейти на дистанционные технологии – никакой проблемы нет в том, чтобы сделать программу, которая бы постоянно их контролировала. Я знаю, что такие программы дистанционного наблюдения есть для онкобольных. Похожая ситуация у пациентов после трансплантации — почек в основном. Больным дают препараты, и они уходят домой. Мы уже давным-давно ответственно самолечимся. Просто это надо признать однажды. Сказать: ребята, давайте это сделаем по-человечески.




— Разве это не вынужденные ситуации?

— Сейчас у нас пациент закончил лечиться от ковида. Он оплатил двухнедельный сеанс поддержки, и две недели мы ему давали советы дистанционно. Он закончил двухнедельный курс и пишет нам, что за эти две недели врач из поликлиники так к нему и не пришел.

— Сколько стоит такой курс?

— 2800 рублей. Лекарства обходятся примерно в 3500.

— Что делаете, если пациенту становится хуже? Вы на расстоянии, а ему нужна конкретная помощь.

— Скорая помощь всегда под рукой. Ее никто не отменял. Мы следим за сатурацией – это единственный показатель, на который мы обращаем пристальное внимание (Как считать дыхания, если нет пульсоксиметра, здесь. — А.А.). Нас не интересует КТ, мы всем говорим: не нужно делать лишнего. Если у вас нормальная сатурация, нет одышки – не нужна вам компьютерная томография (Подробно об этом здесь. — А.А.). Мы никому не рекомендуем ПЦР.

— Почему не рекомендуете?

— Эффективность нашего опросника – 89,5 процентов. Это математически посчитано на тысячах пациентов. ПЦР нам тут ничего не добавляет и не убавляет. К тому же, он может быть ложноположительный или ложноотрицательный — что чаще. Но мы и не запрещаем ПЦР. Больной может делать что хочет. Это же самолечение.




— Какие исходы у ваших пациентов?

— Если на круг говорить про госпитализацию, то из нашей когорты госпитализируется 1-2 процента, причем не всегда мы считаем, что есть показания для госпитализации, но люди сами принимают решение об этом. Если говорить про смерти, они тоже, конечно, есть. Мы не всегда можем проследить судьбу больного, если он попал в больницу. Но, по прикидкам, до 10 человек, с которыми мы за это время дистанционно работали, погибли.

— Из 3 тысяч?

— Да. В самом начале пандемии я говорил и сейчас считаю, что ковид не тяжелее, чем грипп. Но это очень своеобразная болезнь – у нее ярко выражен аутоиммунный компонент, который требует применения специальных препаратов. Почему гормоны помогают – это аутоиммунное поражение головного мозга. Вообще, по моему мнению, основное поражение при ковиде – поражение головного мозга, а совсем не легких. Нарушается регуляция давления: гипертония и гипотония. Гипертония до 300 мм. Нарушается температурная регуляция. Почему при ковиде мы даем гормоны на высокой температуре? Причина высокой температуры — не интоксикация, а поражение гипоталамуса. Примерно 25-30 процентов больных имеют гипотермию: температура 35 и ниже. Это тоже нарушение температурной регуляции, не может быть других объяснений. Поэтому, кстати, парацетамол при ковиде не помогает.

— Я видела исследование: аспирин существенно снижает летальность при ковиде. Он ведь еще и антиагрегант…

— Я аспирина боюсь, как огня, потому что он может вызвать язву с кровотечением. Я нагляделся на сочетание НПВС с антикоагулянтами: оно может дать очень тяжелые кровотечения. Поэтому мы отменяем все аспирины, все НПВС. Но на прямых антикоагулянтах мы кровотечений обычно не видим.




— Летальность в ковидных реанимациях доходит до 50 процентов. Почему на ваш взгляд?

— В большинстве случаев, когда пациент погибает в реанимации, мы имеем дело с внутрибольничной инфекцией. При этом 30-40 процентов — даже не бактериальная инфекция, а грибковая. На мой взгляд, часто больных с ковидом госпитализируют без должных оснований. Я считаю, что в целом поводом к госпитализации при ковиде должна быть только низкая сатурация. Если мы избежим ненужных госпитализаций, то понизим число внутрибольничных инфекций. У тяжелых ковидных больных надо делать плазмаферез и переливать свежезамороженную плазму. Международные статьи об этом есть, в России это применяют отдельные клиники. В рекомендациях Минздрава и та, и другая технологии присутствуют, но почти все анестезиологи-реаниматологи отказываются это делать.

Академик РАН Виктор Малеев:

— Я не думаю, что это идеальный выход и опыт получит широкое распространение. Прежде всего надо повышать доступность здравоохранения. Но в условиях, когда нет доступа к медицинской помощи, элементы самолечения нужны. К сожалению, наша медицина не успевает везде. Особенно сейчас, в условиях перегрузки. Я вижу здесь ряд вещей, нуждающихся в проработке. Например, можно ли таким образом лечить детей? Как учитывать наличие сопутствующих заболеваний и индивидуальных реакций на препараты? Лично меня беспокоит то, что врач, который дает советы, в данной схеме фактически не несет ответственности. Предлагая больным купить рецептурные препараты без рецепта, он таким образом перекладывает ответственность на фармацевта. В пандемию, когда ресурсы здравоохранения на пределе, пригодится любая помощь. Но вопрос, конечно, должен быть отрегулирован – нужно определить, как, когда, каким образом можно вводить элементы самолечения.




© Алла Астахова.Ru