Секретный резерв

Сердечная недостаточность — распространенная причина смерти. Однако в России от нее перестали умирать. Почему?

Более 25 миллионов человек в мире живут с синдромом сердечной недостаточности. В Европе и США таких примерно десять на тысячу в возрасте после 65. По данным Американской кардиологической ассоциации, смерти от сердечной недостаточности в 2016 году составили 9,3 процента от всей сердечно-сосудистой смертности. А вот в России другая статистика. «Если в 2015 году смертность от сердечной недостаточности составляла 4,2 на 100 тысяч населения, то в 2018 — уже единицу на 100 тысяч. Некоторые регионы вообще избавились от этой проблемы», — рассказала на конгрессе «Сердечная недостаточность-2019» руководитель лаборатории демографических аспектов здоровья населения НМИЦ профилактической медицины Ирина Самородская. Правда, отметила она, российские специалисты не радуются этим показателям. Что в них не так? 

Количество случаев сердечной недостаточности постоянно растет — в этом у экспертов нет сомнений. «И в Европе, и в Америке, и в России увеличивается число пациентов, у которых сердце плохо работает как мотор», — говорит президент Общества специалистов по сердечной недостаточности академик РАН Юрий Беленков. Известно, что только в первом десятилетии 21 века распространенность сердечной недостаточности в России выросла с 4,9 процента в 1998 до 10,2 процента в 2014. В 2017 году в США было 5,7 миллиона людей с сердечной недостаточностью, в 2019 — 6,5 миллионов, к 2030 году по прогнозам будет 8 миллионов… «Первая  причина такого роста для Америки и Европы — резкое повышение количества людей с ишемической болезнью сердца и, как ни парадоксально, успехи в ее лечении, — загибает пальцы Беленков. — Много лет назад летальность от инфаркта миокарда была 55 процентов, умирал практически каждый второй. Сейчас в хороших клиниках от инфаркта умирает только 4-6 процентов пациентов. Спасать жизни после инфаркта мы научились, а восстанавливать после этого полноценную работу сердца не всегда».

На втором месте среди причин роста сердечной недостаточности в Европе — неадекватно леченная гипертоническая болезнь. Для России это причина номер один. «По данным статистики, примерно 60-65 процентов больных знают о том, что у них повышенное артериальное давление, — рассказывает Беленков. — Лечатся около 40 процентов, максимум — 50. Целевых показателей давления достигают всего 17 процентов». Старение населения, рост случаев диабета второго типа, увеличение избыточной массы тела — все это ведет к тому, что гипертония и ишемическая болезнь встречаются чаще. «У людей старшего возраста, которые умирают от сердечных заболеваний, львиную долю составляет сердечная недостаточность», — говорит Беленков.

Впрочем, российская статистика свидетельствует о другом: во многих регионах нашей страны люди попросту перестали умирать от сердечной недостаточности. Известен даже год, когда это начало происходить. «В 2011 году были выпущены рекомендации Минздравсоцразвития «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10», — рассказал на конгрессе «Сердечная недостаточность-2019» Олег Зайратьянц, главный внештатный специалист-эксперт патологоанатом Росздравнадзора по центральному федеральному округу России. — В этих рекомендациях немало хорошего, но с возможностью работать с синдромом сердечной недостаточности произошла катастрофа». В рекомендациях была допущена ошибка — в качестве основного заболевания должна фигурировать только одна конкретная нозологическая единица. Поскольку сердечная недостаточность является синдромом, а не самостоятельным заболеванием, оказалось, что ее нельзя указать в качестве причины смерти. «На базе этих рекомендаций в регионах были сделаны компьютерные программы, — говорит Зайратьянц. — В результате появился запрет указывать в качестве смертельного осложнения синдром сердечной недостаточности. Я прекрасно помню, как шесть-семь лет назад мне звонили из регионов и спрашивали: что нам делать? Не берет программа сердечную недостаточность, выкидывает. Можно получить за это выговор, увольнение с работы… В России сегодня мозаика. В некоторых регионах руководство отстояло свои позиции — там есть сердечная недостаточность как причина смерти. В других регионах ее нет. Я знаю регионы, где на одной улице находятся две больницы. В одной больнице считают, что сердечная недостаточность есть, в другой считают, что ее нет».

Можно спросить: какая разница? Разве на судьбу пациентов с сердечной недостаточностью могут повлиять бури, которые бушуют на бумаге? Оказывается, могут. «Корректный сбор данных необходим для оценки потребности в видах медицинской помощи», — считает Ирина Самородская. Существует и другая сторона проблемы. «Сердечная недостаточность входит в те 10 процентов заболеваний, которые отвечают за 60 процентов смертности и определяют сверхсмертность, — сказал на открытии конгресса «Сердечная недостаточность-2019»  президент Российского кардиологического общества, директор Национального медицинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова, академик РАН Евгений Шляхто. —  Если правильно организовать специализированную помощь больным с хронической сердечной недостаточностью и их реабилитацию, то летальность при сердечной недостаточности за 12 месяцев можно снизить с 14 до 4 процентов. То есть, мы можем сохранить более 10 жизней на 100 пролеченных пациентов. Если заниматься этой проблемой, то можно получить колоссальный результат. Вот где потенциал снижения смертности». К сожалению, этот резерв в России пока остается секретным ресурсом — влияние сердечной недостаточности на смертность не отражено в статистике. «Это статистика ни о чем», — считает Олег Зайратьянц.

Сейчас в России меньше половины больных с сердечной недостаточностью получают адекватное лечение. Выписываясь из стационаров, они не сразу попадают к кардиологу, а терапевты опасаются вести таких больных. Да и сами пациенты опускают руки: одышка и отеки — признаки возраста, что тут поделаешь. Одна из первых попыток изменить ситуацию на уровне стационара была сделана в московской ГКБ имени В.В.Виноградова, где в 2016 году выделили пациентов с сердечной недостаточностью из общего потока больных, сделали особые формы для сердечной недостаточности внутри информационной системы и маршрутизацию с четкими критериями в зависимости от тяжести состояния. Для пациентов, которые выписываются, прямо в больнице устроили школу по сердечной недостаточности. 

В Национальном медицинском исследовательском центре имени В. А. Алмазова в Санкт-Петербурге Сейчас решили провести собственный эксперимент, наладив преемственность между стационаром и поликлиникой, куда пациент с сердечной недостаточностью поступает после выписки. В 2017 году центр имени Алмазова подписал соглашение с департаментом здравоохранения Санкт-Петербурга. Для пилотного проекта выбрали два стационара и шесть поликлиник. Основная цель проекта — снизить смертность в группе пациентов с сердечной недостаточностью и уменьшить повторные госпитализации. Для этого разработали для врачей простую простую форму электронной медицинской карты, не требующую лишнего времени для заполнения документации. Эта форма позволяет собрать структурированные данные, чтобы понять, какова реальная динамика показателей смертности и госпитализаций при сердечной недостаточности. Первые статистические данные, которые были получены, показывают, что сердечная недостаточность действительно требует пристального внимания организаторов здравоохранения. Например, выяснилось, что значительная часть пациентов с сердечной недостаточностью после выписки из стационара вообще не доходит до врача.

В Нижнем Новгороде по инициативе известного российского кардиолога, члена правления Общества специалистов по сердечной недостаточности Игоря Фомина организовали Городской центр лечения хронической сердечной недостаточности. Летальность среди тех, кто стал постоянно наблюдаться в этом центре после выписки из стационара, снизилась в четыре раза по сравнению с пациентами, которые ушли в обычные поликлиники.

Получается, что средства для борьбы со смертностью от сердечной недостаточности есть. Эти меры достаточно просты и не требуют больших денег. Сейчас этот синдром уносит много жизней. «Если не лечить сердечную недостаточность правильно, то за 12 месяцев умирает 18 процентов пациентов, за 18 месяцев — 25 процентов», — сказал Евгений Шляхто. Но ситуацию можно изменить. Главное — эту проблему увидеть.