VorobievСтандарты лечения. Вообще-то эта история тянется с 1997 года. Но лично для меня она началась в июне 2003, когда я постучалась в дверь кабинета Павла Воробьева, возглавлявшего работу над ними. Тогда эксперты планировали создать 5-6 тысяч стандартов. Успели утвердить 700. В 2008 году Минздравсоцразвития распустило прежнюю команду. Лишь через 10 лет, в начале 2013, когда стало ясно, что новый закон об основах охраны здоровья без стандартов не заработает, в спешке приняли 700 клинико-экономических документов, в которых было немало ошибок. Сегодня ясно: практически ничего из того, о чем мы говорили с Павлом Андреевичем в 2003 году, осуществить не удалось. Кроме, пожалуй, одного — тогда мы сомневались: не приведет ли стандартизация лечения к тому, что врачи станут менее гуманными? Сейчас можно констатировать: этого можно добиться вообще без стандартов…

04.03.13

Минздрав приступил к разработке новых стандартов лечения, призванных защитить пациентов от непрофессионализма врачей. Однако не приведет ли стандартизация лечения к тому, что медики перестанут отвечать за результаты своей работы?

Специалистам Экспертного совета Минздрава по рассмотрению проектов нормативных документов стандартизации в здравоохранении предстоит одобрить 5-6 тысяч стандартных схем: именно в этих пределах колеблется число болезней, которые сейчас лечат в России. Как и в других странах, наши стандарты не будут являться ни законом, ни подзаконным актом, скорее — внутренним «уставом» медицинского сообщества.

То есть теоретически врач имеет право решать, следовать стандарту или нет. Практика же показала, что профессиональное сообщество в странах, где введены стандарты, весьма жестко относится к коллегам, не признающим корпоративных правил. Кроме того, жесткое следование стандарту априори спасает врача от обвинений в ошибках и судебных преследований, что немаловажно в условиях страховой медицины. И есть опасность, что врачи станут отвечать за процесс лечения, а не за его результат. Выиграет ли от этого пациент — еще вопрос…

Прецедент

Почему врач прописывает именно этот препарат, почему назначает три анализа, а не пять? Каждый пациент рано или поздно начинает сомневаться в том, правильно ли его лечат. Эти вопросы отпадают, когда есть доступные всем и каждому протоколы, включающие в себя все: от количества посещений врача и прописанных лекарств до списка физиопроцедур и частоты смены белья в стационаре. Если что не так — подавай в суд и требуй материального удовлетворения.

Хорошо составленный медицинский протокол, говорят медики, «штука посильнее «Фауста» Гете». Российские пациенты впервые имели шанс убедиться в этом полтора десятка лет назад. В 1990 году российские гематологи начали широко использовать для лечения острого лимфобластного лейкоза у детей опыт немецких коллег. Самое поразительное в предложенной схеме было то, что немецкие врачи в сущности не открывали ничего нового: не предлагали ни новых лекарств, ни новых методов терапии. Они лишь дотошно расписали необходимые действия медицинского персонала — от дозировки препаратов до обустройства вентиляции в палатах.

Жесткие стандарты предусматривали все: как проводить переливание крови и давать препараты, какое мыло использовать для мытья рук, какие виды продуктов предлагать для питания, какие игрушки давать детям, чтобы не занести инфекцию, которая смертельно опасна для организма, только что перенесшего химиотерапию. В палатах были обязательны моющиеся потолки и стены, пластиковые полы без плинтусов, ежедневная смена белья. И это только малая часть того, что полагалось по протоколу.

Новую схему лечения в России пришлось буквально «продавливать». И вовсе не из-за ее дороговизны: на развитие онкогематологии были получены многомиллионные заграничные пожертвования. Трудность была в другом — большинство врачей, воспитанных в традициях советской медицины, всегда предпочитавшей кардинальные решения и смелые повороты, не могли поверить, что простое сочетание мелочей может дать прорыв в детской онкогематологии, сравнимый лишь с эпохальными открытиями.

Так или иначе, в течение 90-х годов в России появилось 45 детских онкогематологических центров, работающих по единому жесткому стандарту. Набравшись опыта, российские врачи даже внесли в протокол, который использовали, полезные изменения, с которыми согласились мировые авторитеты в области онкогематологии. Сейчас протокол лечения лейкозов «Москва — Берлин» признан мировым медицинским сообществом, на него ссылаются авторитетные международные медицинские журналы. А российские дети, заболевшие лейкемией, имеют уже 80-процентную возможность выжить против практически нулевой еще 20 лет назад. Прогресс, достигнутый благодаря введенным в этой отрасли медицины жестким стандартам, которым все так же неукоснительно следуют врачи.

Дорогой доктор

Если бы не острая экономическая необходимость, стандартные протоколы долго были бы у нас редкостью. «Однако в последние годы в России начала развиваться наука, давно существующая во всем мире. Она называется клинико-экономическим анализом, — рассказывает руководитель отдела стандартизации здравоохранения НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова профессор Павел Воробьев. — Мы проводим исследования, рассматривая соотношение стоимости лечения и эффекта, который при этом достигается. Берем выборки историй болезней рядовых пациентов и детально анализируем, какие медицинские услуги им назначаются, какие препараты прописываются. Выводы, которые при этом делаются, заставляют призадуматься многих».

Выводы стандартизаторов от медицины и в самом деле удивляют. По их подсчетам, в российских больницах находится до 80 процентов пациентов, которые вполне могли бы лечиться дома. Стационар им попросту не нужен, но врачи упорно кладут их на больничные койки. «А сколько у нас проводится бесполезных исследований, анализов! — говорит Воробьев. — Например, биохимический анализ крови, который сейчас делается повсеместно, представляет собой пустую трату денег. Для того чтобы стать информативным, он должен быть просто другим. Или флюорография, которую у нас делают при малейшем подозрении на воспаление легких. Зачем она? Во всех учебниках написано, что в первые часы пневмония на рентгене все равно не определяется. Стоит подождать 2-3 дня, и большинству пациентов, у которых нет осложнений, это исследование не понадобится. Американцы, которые привыкли считать деньги, поступают именно так, отсекая 90 процентов трат на флюорографию. А вы знаете, сколько стоит сегодня один случай сифилиса, выявленный путем сплошного обследования, как принято в наших больницах? Около 100 тысяч рублей. Эти деньги можно было бы использовать во много раз эффективнее, если направить их на обследование людей из группы риска, а не всех подряд».

Особая статья забот для тех, кто составляет медицинские стандарты, — лекарства. Известно, что на закупку медицинских препаратов Россия тратит сегодня больше 30 процентов бюджета медицины. С начала 90-х у нас было зарегистрировано более 80 тысяч новых препаратов — из них одних аспиринов 150-200 видов. Как врачу разобраться в том, какое лекарство лучше? Для лечения каждой отдельной болезни в разных комбинациях может использоваться до 150 препаратов.

«Врачи назначают все что угодно из этого списка, — говорит Воробьев. — При этом половина препаратов не нужна, потому что не действует или дает такие осложнения, на лечение которых будет израсходовано больше денег, чем на основное заболевание. По-настоящему эффективны с точки зрения соотношения «цена — результат» лишь одно-два лекарства из 150. Но рядовые врачи об этом, как правило, не имеют представления».

Есть разные мнения о том, чем руководствуется большинство врачей, назначая тот или иной препарат. Павел Воробьев считает, что врачи исходят прежде всего из соображений дешевизны. «При этом медики не привыкли считать и могут купиться на уловки фирм, «удешевляющих» лекарство, вкладывая в упаковку меньшее число таблеток, — рассказывает он. — Но одна-то таблетка все равно стоит больше! Мы подсчитали, что в отдельных случаях даже разница в цене в 1000 раз не делает дешевый препарат более выгодным. Осложнения все равно могут стоить дороже».

Руководитель 2-го кардиологического отделения ГУ Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава РФ Надир Ахметджанов, недавно разработавший собственный опросник, чтобы выявить причины, по которым врачи и пациенты отдают предпочтение тому или другому препарату, рассуждает по-другому. «Похоже, для многих врачей и пациентов самое дорогое лекарство — всегда самое лучшее, — говорит он. — Между тем преимущества дорогих лекарств не так уж очевидны. Например, изюминкой нового дорогого лекарства может стать то, что его в отличие от более дешевого препарата надо принимать только один раз в день. Но ведь для небогатого пенсионера это не важно! Пусть принимает лекарство несколько раз в день, а на сэкономленные деньги купит фруктов. Думаю, с точки зрения соотношения «цена — результат» это будет для него наилучшим решением. Почему еще я не стал бы раньше времени отказываться от недорогих и всем известных лекарств вроде аспирина? Их действие на организм человека изучено до мелочей. От них не ждешь подвохов».

Нестандартные пациенты

Впрочем, рядовой врач по идее не должен забивать себе голову рассуждениями подобного рода. На это существует формуляр — подробное профессиональное руководство по лекарствам, в котором перечисляется, как, от чего, какие препараты давать и чего от них ждать. В Великобритании такие руководства издаются два раза в год, и любой врач, предъявив удостоверение, может получить их бесплатно в аптеке. Однако у нас они являются безусловной библиографической редкостью. А если учесть, что разработанный недавно отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» пока вышел тиражом всего 600 экземпляров, можно прогнозировать, что он тоже не станет настольной книгой районных участковых врачей. Пациенты тем более не смогут в него заглянуть. Так для кого же прежде всего создаются стандарты?

Еще одна причина «протокольной революции» — узкокорпоративная. Во всем мире стандарты регламентируют прежде всего отношения в сообществе врачей. Это дело добровольное, но все устроено жестко. Не хочешь выполнять стандарты, выходи из сообщества. Не так давно один известный американский врач даже покончил с собой на этой почве. Он обвинил коллегу в неправильных методах лечения. Это у нас можно слышать на каждом шагу: «Какой дурак тебя лечил?» А вот в США этот номер давно уже не проходит — оскорбленный может подать в суд и потребовать доказательств обвинения. В конечном итоге все так и произошло: врач был лишен практики за неэтичное поведение. А засудили его как раз на основании тех самых стандартов.

Сказать, что наши врачи чувствуют сегодня необходимость консолидации, значит, только обозначить проблему. «Советская медицинская система с ее жесткой регламентацией с начала 90-х годов исчезла, — говорит Воробьев. — Добавьте к этому еще и нищенскую зарплату врачей, и серый, теневой медицинский бизнес, в котором сегодня крутится ровно столько же денег, сколько в официальном здравоохранении. Врачи в этой ситуации развращаются быстрее, чем работники бензоколонок, ведь в их руках — жизнь человека. Однако мировой опыт показывает, что никакими репрессивными мерами бороться с беспределом в медицине нельзя. Можно только договориться, введя определенные стандарты деятельности, определенные регламентирующие документы, что и делает весь медицинский мир на протяжении последних 100 лет».

Значит, пациентам надо поприветствовать введение новых стандартов, которые сделают медицинский мир более цивилизованным? На это вопрос нельзя ответить однозначно.

Страховая медицина развивается, поэтому многим еще предстоят судебные тяжбы по поводу неудачного лечения. С помощью стандартных протоколов врачу будет очень легко «отбиться» от всех обвинений, просто указав, что он аккуратно выполнил все предписания и за результат не отвечает.

Но главное — уходят в прошлое традиции самоотверженной российской медицины, когда хирурги сдавали кровь для пациентов и оставались у их постели столько, сколько нужно, а не столько, сколько предписывает регламент, потому что чувствовали ответственность за результат лечения, а не за его процесс.

«Пожалуй, каждый из наших врачей не раз бывал в ситуации, когда, забыв про собственные недомогания и дни рождения родных, бежал к пациентам, потому что был им нужен, и при этом не задумывался, кто за это будет платить, — говорит директор НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава академик РАН, РАМН и РАЕН Валерий Шумаков. — Поверьте, в западной медицине все не так. Наши врачи в целом намного человечнее».

Впрочем, человеческое отношение никак не укладывается в стандарты, и предъявлять претензии здесь по большому счету не к кому. Так что расслабимся и представим, что участвуем еще в одном медицинском эксперименте — на этот раз «по протоколу».

Опубликовано в журнале «Итоги»

 

© Алла Астахова.Ru