Владимир Серов: непрописные истины от акушера-гинеколога 

Вторая часть интервью с Владимиром Серовым. Первая часть здесь 

Спасая две жизни — матери и ребенка — бросить вызов законам природы. А затем остановиться, нащупав хрупкую грань. Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик Владимир Серов о том, как сделать кесарево сечение в барокамере, о судьбе новорожденных весом в 500 граммов, о пользе порнографии и кто в России сделал первое ЭКО.




— Владимир Николаевич, сколько лет вы были главным акушером-гинекологом России? 

— 22 года, до 2007. Я начал работать еще в Минздраве РСФСР.

— Знаю, что вы много лет боролись с материнской смертностью… 

— Это была самая серьезная наша проблема. Сейчас материнская смертность в России резко снизилась и составляет примерно 10 на 100 тысяч живорождений. А тогда этот показатель был 60 на 100 тысяч. Но мы еще не учитывали смертность от абортов, хотя во всем мире она входит в материнскую смертность. Если прибавить аборты, материнская смертность у нас была бы больше 100. В СССР информация об этом была закрытой, только для служебного пользования. Помню, однажды позвонил мне Гришин — первый секретарь московского горкома партии: «Неужели у нас в Москве может умереть женщина от родов?» Я ответил, что и в Нью-Йорке может умереть, и где угодно. Такое случается. Он очень удивился.

— Официально в СССР женщины в родах не умирали? 

— Считалось, что это бывает крайне редко и только по ошибке. Об этом заговорили, когда на российском телевидении появились первые бразильские сериалы. Там героиня могла потерять ребенка или умереть. Случайных смертей в акушерстве не бывает. Не может здоровая женщина умереть от родов. Если она умирает, надо искать, чем она была больна. Но даже медицинская общественность этого не знает. Даже медикам — хирургам, терапевтам — кажется: если что-то случилось в родах, всегда виноват акушер.

— Разве не так? 

— Есть непредотвратимые случаи. Если акушер-гинеколог работает в участковой больнице и к нему попала женщина с тяжелой патологией, он ничего не сможет сделать. Будь он хоть семи пядей во лбу. При этом молодая женщина может и не знать, что она больна. Помните солдата Сычева, который лишился ног из-за дедовщины в армии? Оказалось, что у него врожденная гипергомоцистеинемия, дефект, определяющий склонность к тромбозу. Если бы те, кто над ним издевался, не держали его в приседе много часов, с ним и сейчас все было бы в порядке. Женщина, которая не сталкивается с беременностью и родами, при подобном дефекте тоже может чувствовать себя нормально. Лет 10 назад была такая история. Мне позвонила хорошая знакомая, главный акушер-гинеколог Калининградской области. Там после родов  умерла 19-летняя девочка. Из-за слабости родовой деятельности ей провели кесарево сечение, на третий день у нее начались боли в животе. Врачи, решив, что это аппендицит, отправили ее на операцию и обнаружили тромбоз сосудов кишечника. Удалили не только часть кишечника, но даже матку — со страху, на всякий случай. Ничего не помогло. Девочка погибла. В этом обвиняли акушеров, в медицинской среде назревал серьезный конфликт. Я обратился к своему приятелю и ученику Александру Давыдовычу Макацария из Первого меда, который занимается изучением особенностей гемостаза. Он отправил на исследование матку погибшей. Анализ выявил 13 факторов тромбофилии. Тринадцать! У нее был очень высокий риск образования тромбов. Кстати, именно у таких женщин бывают осложнения при гормональной контрацепции.




— Почему не обследовать всех женщин, которые собираются рожать? 

— Это пока очень дорого. Хотя, конечно, если акушер-гинеколог работает вдумчиво и знает патологию, то отправит такую женщину на обследование. О склонности к ранним тромбозам может свидетельствовать семейная история — инфаркты или инсульты до 50 лет у близких родственников. В чем проигрывают в этом отношении врачи, работающие в поликлинике или в женской консультации? Они не знают, какие болезни были в семье беременной. В таких случаях очень помог бы опыт семейного врача.

— Вам приходилось защищать акушеров в суде? 

— Мне вспоминается один из последних таких случаев. Ко мне обратились два известных акушера-гинеколога. С их пациенткой произошла трагедия. Во время беременности ей сделали так называемую пренатальную диагностику. Искали пороки развития плода. Взяли на анализ околоплодные воды. А ребенок после этой процедуры перестал развиваться и умер: такое случается, хотя и редко. Срок беременности был около 22 недель. Женщина поступила в клинику с внутриутробной гибелью плода. Это было в пятницу вечером. Врачи решили, что могут подождать до понедельника. Только тогда стали вызывать роды. Но у пациентки резко повысилась температура, возник септический шок, а после шока началось сильное кровотечение, от которого она умерла. Родители умершей обвинили врачей в том, что те не вызвали роды сразу и ребенок таким образом «отравил мать». Я пытался доказать, что это очень примитивное представление. На кафедре акушерства и гинекологии, которой я руководил, к тому времени уже была защищена докторская диссертация, посвященная внутриутробной смерти плода. И в этой, и в других работах было доказано, что мертвый плод может находиться в матке по крайней мере две недели без всякого вреда для матери. Мы долго спорили, было три судебных заседания. В конце концов мне удалось убедить судью в том, что сепсис у матери возник не из-за мертвого ребенка. Правда, клиника все равно выплатила штраф, потому что  врачи действовали неправильно, пытаясь справиться с септическим шоком у пациентки. Если бы шок протекал не так тяжело, не было бы послешокового кровотечения. Кровотечение бывает потому, что после шока с резким подъемом температуры изменяется гемостаз и нарушается свертываемость крови. Кстати, я в свое время первый описал такие кровотечения.




— Отчего же возник сепсис? 

— Существует одна особенность. Во второй половине беременности есть иммунная яма. Иммунитет резко снижается на сроке в 20-25 недель. Это нужно, чтобы ребенок мог развиваться.  А к родам иммунная система матери опять приходит в норму. Из-за зигзага иммунитета очень опасны попытки вызвать роды или прервать беременность именно в эти 20-25 недель.

— Так вот почему женщины часто погибают от абортов на большом сроке… 

— Криминальные аборты бывают как раз в это время. Септические осложнения, септический шок — очень частая причина смерти от них. В свое время в Москве возле Павелецкого вокзала была больница, куда привозили женщин с последствиями криминальных абортов. Там были просто ужасные случаи.

— Знаю, что в борьбе с акушерскими кровотечениями много сделал директор Гематологического научного центра Андрей Иванович Воробьев. 

— До этого врачи думали, что остановить кровотечение можно, удалив матку. Однако Андрей Иванович считал, что основная причина кровотечений — нарушения гемостаза. Он сравнивал такие кровотечения с носовыми: мы же не удаляем нос, если пошла кровь… Воробьев предложил корректировать гемостаз, вводя роженице плазму крови. Он создал при Гематологическом научном центре специализированную бригаду, выезжавшую на кровотечения в родильные дома. Однако полностью победить послеродовые кровотечения ему не удалось. Как не удалось это сделать нигде в мире. Смерти рожениц от нарушений гемостаза случаются.




— Раньше врачи часто запрещали женщинам рожать — из-за больного сердца, почек, других патологий…

— Сейчас мы убеждаемся, что почти при любой патологии беременность можно разрешить, если женщина готова рисковать. Она имеет на это право. Одно время наша кафедра занималась родами у женщин с тяжелыми пороками сердца. Мы изучали возможности интенсивной терапии при разных экстремальных состояниях и могли составить прогноз. Некоторые пороки вообще при беременности не проблема. Я тогда, кстати, делал кесарево сечение в барокамере в Институте сердечно-сосудистой хирургии у Владимира Ивановича Бураковского. Эту барокамеру для них смастерили в Свердловске на заводе для подводных лодок.  Когда я в первый раз попал в барокамеру, меня поразил цвет крови: ярко-красный. Глянул в зеркало и увидел, что белки глаз у меня такого же цвета. Женщин-акушеров туда не любили пускать. Помада, кремы там взрывались, потому что нельзя соединять жир и кислород. Я проводил операции в барокамере у беременных с резкой легочной гипертонией. Это и сейчас остается практически неисправимым дефектом. Женщины умирают от него, хотя и не сразу. В НИИ акушерства и гинекологии работал Май Михайлович Шехтман, который провел исследование и показал, что смерть наступала в течение первых полутора лет после родов. Так что, в сущности, не так уж много мы для них сделали, отведя от материнской смертности.




— Как вы сами относитесь к желанию тяжело больной женщины родить? 

— Я видел много таких случаев. Этим женщинам хотелось на кого-то опереться в жизни. Но, мне кажется, они не очень хорошо осознавали, что будет происходить впоследствии. Была у нас пациентка с кардиомиопатией, когда сердце увеличивается в размерах и возникает сердечная недостаточность. Для таких больных единственный выход — пересадка сердца. Мы помогли ей родить, даже кесарево сечение не пришлось делать. Но потом я читал письма, которые эта женщина писала нашим врачам. Когда ребенку было два года, она уже не могла подняться с постели, чтобы о нем позаботиться. Муж ее оставил. Конечно, как врач я все делал для таких больных. Но прекрасно понимал, что это неразумно. Рискнуть своей жизнью можно. Но тут ты рискуешь будущим ребенка. Другое дело, что сознаться в этом человечество долго не сможет. Понимаете, дети были, как правило, несчастны. И в первую очередь это объяснялось тем, что мужья бежали от трудностей. Поэтому в таких случаях мы всегда старались прояснить семейную ситуацию, узнать, есть ли в семье еще один человек, который придет на помощь. Если была нестарая бабушка, это считалось приемлемым.

— Не могу не спросить о выхаживании 500-граммовых детей. Критерий ВОЗ был принят и у нас в стране… 

— Российское общество акушеров-гинекологов три года подряд отправляло в Минздрав письма о своем несогласии с таким критерием живорождения. Хочу, чтобы вы меня правильно поняли: никто 500-граммового ребенка не собирается топить в ведре с водой. Да, его нужно согревать, давать ему кислород. Но интенсивная терапия не оправдана. Если он выживет без нее, значит, имеет ресурс для жизни. Я узнавал — американская ассоциация акушеров-гинекологов решила, что они интенсивно лечат ребенка только примерно со срока в 25 недель беременности, несмотря на критерий ВОЗ. 22, 23 неделя — это те самые 500-граммовые. А после 26 недель ребеночек весит под килограмм и уже вполне перспективен. Так же поступили и в Скандинавии.

— Как считаете, чем руководствовался в своем решении о критерии живорождения российский Минздрав? 

— Только решениями ВОЗ. Хотя после интенсивной реанимации такие дети, если и выживают, нередко становятся глубокими инвалидами с серьезными неврологическими проблемами. От многих впоследствии отказываются родители. А знаете, через некоторое время об этом станет широко известно. И обвинят во всем акушеров-гинекологов.

— Сейчас врач, который выходил 500-граммового младенца, выглядит героем… 

— Это, конечно, пиар. Но если задуматься, то наш подход к акушерству в перспективе может существенно повредить популяцию людей. Сейчас влияние так себе — возможности у нас пока не такие большие. Но они все время увеличиваются. Мы забываем, что из 1000 родившихся детей пятеро должны умереть. Так устроено природой, это дань естественному отбору. Японцы добились, чтобы было не 5, а 2-3 погибших новорожденных на тысячу. Как? Они во время беременности лучше, чем мы, определяют пороки развития. И предлагают женщине аборт. Парадокс в том, что раньше акушерство считали нехитрым предметом — подумаешь, рукоделие… Впрочем, общество во многом еще не готово обсуждать такие вопросы. Точно так же, как не готово говорить о воспитании сексуальных навыков.




— Вы подняли вопрос сексуального воспитания достаточно давно — в 80-е годы, когда, как известно, в СССР секса не было. Рассказывают, что на ваших лекциях для врачей по этому предмету в то время яблоку было негде упасть… 

— Дело было так. Однажды врачи с факультета повышения квалификации попросил меня прочесть лекцию по сексопатологии. Но я отказался: патологиями занимаются психиатры. И предложил прочесть лекцию о нормальном сексуальном поведении. Начал готовиться — почитал работы отечественных специалистов, попросил ассистентов добыть книжки Фрейда. Когда я готовил первую книжечку по сексологии, то хорошо понял, что писать об этом очень трудно. Сексология — устное воспитание. Нужно видеть и понимать свою аудиторию. К сожалению, этот предмет мы во многом потеряли. Отечественные гинекологи до сих пор даже не думают о реабилитации сексуальной функции у пациенток после гинекологических операций. Например, после удаления матки. Хотя в Европе это направление развито. Леонид Семенович Персианинов в свое время называл гинекологическое отделение «маточно-обрубочный цех». С тех пор мало что изменилось. В 90-е годы была государственная программа, с помощью которой пытались ввести сексуальное воспитание в школах. Но делали это неправильно. Школьная программа довольно быстро себя скомпрометировала.

— Помню дискуссии тех лет. Рассказывали, что одна учительница решила показать детям в классе порнографический фильм…

— Насчет порнографии было много споров. Я считаю, что это один из вариантов сексуального воспитания. Порнофильмы несут негативный заряд только в том случае, если в них имеется насилие. Кстати, развитие Интернета сыграло здесь положительную роль. Современным школьникам доступна вся информация, и им гораздо проще. Но в обществе этот факт тоже воспринимается негативно — из-за недопонимания. Еще один пример недостаточного понимания — борьба с геями и лесбиянками. Она стопроцентно обречена на неудачу. Еще в советское время был у нас завкафедрой судебной медицины, который провел исследование, чтобы выяснить, какое в разных слоях общества количество гомосексуалистов. Оказалось, что среди колхозников, рабочих, интеллигенции процент был примерно одинаковый. Я сначала думал, что среди людей, которые занимаются искусством, их больше. Нет, они просто заметнее. А люди попроще могут объявлять себя старыми холостяками. Не проявляться. Гомосексуалистов не так уж много. Но сколько есть, столько и будет.




— Инициативы запретить аборты, которые появляются с завидными постоянством, это тоже пример недопонимания? 

— Конечно. Такие идеи высказывают неосведомленные люди. Они почему-то считают, что если абортов станет меньше, будут больше рожать. Но это не так. Например, поляки запретили аборты. После этого рождаемость у них снизилась на 30 процентов и расцвел абортный туризм. Я всегда привожу пример Голландии — там борьба с абортами началась с устройства абортных клиник. Сначала их было около 15. Они делали аборты на высоком медицинском уровне, а затем проводили профилактику, рекомендуя женщинам подходящие средства контрацепции. Сейчас таких клиник 3. Их стало меньше естественным путем, потому что количество абортов значительно снизилось.

— В России были подобные программы? 

— В 90-е годы существовала президентская программа, которая называлась «Планирование семьи». Конечно, название было неправильное, потому что мы занимались в основном профилактикой абортов. Придумал ее Минздрав. История была такая. После того, как образовалась постсоветская Россия, к нам пригласили консультантов из Европы, США, Израиля. Обсуждая вопрос, как улучшить акушерскую помощь в России, они ставили на первое место профилактику абортов. Считали, что это позволило бы уменьшить детскую и материнскую смертность на 30 процентов. Забегая вперед, скажу, что так и получилось. В то время по количеству абортов Россия занимала первое место в мире: 4-5 миллионов ежегодно. Президентская программа позволила организовать в стране 900 медучреждений планирования семьи. Это были кабинеты в женских консультациях, в гинекологических отделениях, где, с одной стороны, делали качественные аборты, с другой — рекомендовали женщинам средства контрацепции. 900 точек — это было немало. Количество абортов стало быстро снижаться. Программа просуществовала три года. Потом депутаты подняли вопрос о том, что у нас низкая рождаемость, и программу закрыли. Но учреждения остались. Они и сейчас работают, хотя их, конечно, стало меньше. Наверное, сыграл свою роль и Интернет — у женщин появился широкий доступ к знаниям о контрацепции. В результате мы получили хороший результат. Количество абортов в России снизилось до 800 тысяч. Это тоже много, но есть четкая тенденция к снижению.

— Сейчас в России есть программа профилактики абортов? 

— Специальной программы нет, хотя Минздрав справедливо требует от акушеров снижать количество абортов. Проблема в том, что сделать это можно только за счет введения гормональной контрацепции. В Европе это основной метод. Но у наших врачей слабая подготовка в этом отношении. Скажем, вы работаете в женской консультации и обязаны заниматься профилактикой абортов. Это один из наиболее важных показателей. А вы не хотите — недосуг. Легче всего сказать пациентке, что от гормональных контрацептивов бывает рак. Больше она к вам за ними не придет. Но такая система — не мать осторожности, а сестра безграмотности. Если врач подготовлен, он всегда предупредит возможность осложнений. По большому счету, мы в нашей стране гинекологией занимаемся очень плохо. Скажем, женщине сделали аборт. Через год, а то и через два у нее возникает воспалительный процесс, ведущий к бесплодию. Мы специально изучали вопрос и доказали, что это не воспалительный процесс, а эндометриоз, который развивается после аборта. Что надо сделать? Реабилитировать пациентку — после аборта дать ей на несколько месяцев гормональное лечение, чтобы не было осложнений. В стране ежегодно производится 800 тысяч абортов. Каждый год добавляется 100-200 тысяч больных женщин. Мы производим бесплодие, а потом начинаем его лечить.




— Вы долгое время были заместителем по науке Владимира Ивановича Кулакова в Научном центре акушерства и гинекологии. Теперь он носит его имя. Здесь провели первое в России ЭКО? 

— Я и теперь работаю в этом учреждении — главным научным сотрудником. Тему ЭКО начал Борис Васильевич Леонов. Я с ним дружил. Леонов в центре акушерства и гинекологии вел себя довольно скромно, потому что был не в своей среде. По образованию и научной базе он был биолог. Его докторская диссертация была посвящена репродуктивной функции морских ежей. Когда англичане провели первое экстракорпоральное оплодотворение, он предпринял первые попытки этим заниматься. Сначала ничего не выходило. Сред для культивирования эмбрионов не было. Чтобы получить у женщины яйцеклетку, нужно было делать лапароскопию. Наконец наступил счастливый случай. Беременность получилась. Когда пришел срок родов, Владимир Иванович Кулаков сделал кесарево сечение. Сейчас девочке, которая тогда родилась, уже 30 лет. Вскоре в Ленинграде тоже провели удачное  ЭКО, и метод стал развиваться в России. У Бориса Васильевича обнаружили злокачественную опухоль, когда ему было 70 лет. Но уже в то время лаборатория ЭКО активно работала. Сейчас можно сказать, что ЭКО резко перевернуло многое в акушерстве. Нынешняя женщина, особенно если у нее есть деньги, почти всегда может получить беременность.

— Нынешний директор центра академик Сухих тоже биолог?

— Став директором, Геннадий Тихонович Сухих внес в работу центра абсолютно новые качества. Он открыл целый ряд лабораторий, которые раньше в акушерстве никогда не могли бы прижиться. Это лаборатории по клеточным технологиям, митохондриальной медицине, одних только генетических лабораторий у нас 5. На конференциях центра клиницисты учат биологов,  а биологи клиницистов. Когда я был замдиректора на науке, мы принимали максимум полторы тысячи родов в год. Нам казалось, что больше не потянем. Сейчас у нас проводят 5 тысяч родов ежегодно. В день бывает до 40 операций. А было 5-6. По сути, здесь строят новую базу для акушерской практики в нашей стране — такую, какая уже заложена на Западе. Конечно, процесс перестройки длительный. Боюсь, одной человеческой жизни на это не хватит. Но я рад, что мне удалось быть к этому причастным.




© Алла Астахова.Ru