С чистого листа
Юрий Комаров о том, как выстроить систему без учета модели здравоохранения — бюджетной, страховой или смешанной
Россия в разгаре демографического кризиса. В июле вице-премьер РФ Татьяна Голикова заявила, что страна катастрофически теряет население. Естественная убыль населения за четыре месяца 2019 года составила 149 тысяч человек. Делу не помогли традиционные мантры чиновников — сознательное занижение показателей смертности от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний во многих регионах. Пока мы сидели в поезде, задернув занавески на окнах, он неумолимо мчался с откоса. Ситуация ухудшается на глазах. По августовским данным Росстата, за первые шесть месяцев 2019 года число умерших превысило количество родившихся на 27,6 процента, в то время как за аналогичный период прошлого года — на 21 процент. В здравоохранении нужны беспрецедентные меры, и срочно. Иначе лечить будет просто некого. Возможно, придется отбросить неудачные попытки реформировать нашу медицину и начать с чистого листа, считает человек, компетентности и непредвзятости которого я очень доверяю, — доктор медицинских наук, член Комитета гражденских инициатив, организатор и первый руководитель НИИ организации и информатизации здравоохранения Юрий Комаров.
Перед тем, как решать, какая модель должна быть у отечественного здравоохранения, — бюджетная (как в Англии и Уэльсе) или страховая-социальная (как в Германии, где она горит ярким пламенем и требует постоянных дотаций из бюджета), или коммерческая (как в США и Швейцарии) — необходимо понять некоторые главные вещи.
Здравоохранение — не экономическая система с рыночными отношениями, где доминируют рентабельность и прибыльность. У нас попытки перевести здравоохранение с социальных на экономические рельсы привели к значительному сокращению численности персонала и к закрытию многих нерентабельных организаций (участковые больницы, ФАПы, роддома). Они и ранее были такими, но тогда исходили не из экономичности, а из целесообразности. Система, основанная выдающимися организаторами здравоохранения, выдержала (не полностью) удары «рыночников» в последние годы. Мы как-то забыли о том, что медицинская и образовательная организации на селе являются еще и очагами культуры: с их ликвидацией село гибнет: уезжают или вымирают люди, дома разрушаются, поля зарастают чертополохом. Мы здесь не будем отмечать все ошибки и недостатки отечественного и нынешнего здравоохранения. Они хорошо известны профессионалам и не только им. В основном они связаны не непосредственно с медицинской помощью, а с ее организацией. К сожалению, в Минздраве РФ нет организаторов здравоохранения, а лишь клиницисты которые хорошо знают, как надо лечить или исследовать.
Из-за никудышного менеджмента страдают прежде всего пациенты, а также организация здравоохранения, что четко прослеживается на хаотичных и неэффективных действиях и шараханьях современных чиновников от медицины. Одновременно никак нельзя считать, что явно недофинансированное советское здравоохранение было основано на семашкинских универсальных принципах. Некоторые из этих принципов (широкое участие значительных масс трудящихся в решении задач здравоохранения) в силу своей демократичности так и остались не реализованными, другие — не до конца выполненными. Поэтому большую политическую и ведомственную ошибку допускают те политологи и горе-специалисты, которые отождествляют советское здравоохранение с перспективными семашкинскими принципами, пока не достигнутыми ни в одной стране мира.
Здравоохранение является выраженной социальной системой и потому относится к сфере деятельности государства, которое выдвигает целевые требования, а не к сфере частного бизнеса. Упование на частные клиники является ошибочным, ибо частные клиники помимо того, что их главной задачей является прибыль, в любой момент могут закрыться, перепрофилироваться. На них можно рассчитывать только как на дополнительную помощь по отдельным видам. Поэтому о малопонятной для врачей и принижающей их роль в обществе рыночной терминологии (медицинская услуга, набор медицинских услуг вместо медицинской помощи, продавец, покупатель и потребитель медицинских услуг, деньги следуют за пациентом, оплата за пролеченного больного и так далее) можно просто забыть. А принцип «спрос-предложение» прекрасно реализуется через потребность населения в разных видах медицинской помощи и степень ее удовлетворения.
Другая проблема — как выстроить систему без учета модели (бюджетной, страховой или смешанной) здравоохранения. Для этого, в полном соответствии с Конституцией РФ (начало 41 статьи), целесообразно разделить ее на систему охраны здоровья (СОЗ) и оказание медицинской помощи, понимая, что это разные понятия, с разной ответственностью, разными мероприятиями и разными ресурсами.
СОЗ — совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно- гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на укрепление здоровья людей и поддержание их долголетней активной жизни. Уже из этого определения следует государственный и политический характер СОЗ в нашей стране. К СОЗ относятся такие проблемы как питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, загрязнения воздуха и здоровье, условия труда и здоровье и так далее. За все это должны нести ответственность первые лица государства, не переваливая ее на отраслевые плечи. На верхнем федеральном уровне устанавливаются требования по критерию здоровья к функционированию всех подсистем (отраслей) структуры общества и с привлечением общественных организаций контролируется их исполнение, о чем докладывается ответственному лицу. Спрос осуществляется с отраслевых министров, а показатели выполнения этих требований могут в том числе служить для них оценочными критериями, что придаст этой оценке более объективный характер. На следующем уровне устанавливаются требования по критерию здоровья к функционированию отдельных территорий. Степень выполнения этих требований должна иметь количественное выражение и использоваться при оценке деятельности губернаторов. Сюда относятся региональные демографические проблемы здоровья и создание условий для оказания наиболее адекватной и качественной медицинской помощи и ведения здорового образа жизни.
На низовом (первом) уровне СОЗ находится первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) в виде общей практики. Именно здесь основное внимание (до 55 процентов рабочего времени) должно уделяться профилактике болезней, что соответствует мировым тенденциям — переходу от медицины лечебной к медицине предупредительной, о чем более 150 лет тому назад говорил классик Пирогов. Профилактика заключается в сохранении и развитии условий, способствующих улучшению здоровья в общине (первичная профилактика), в предупреждении негативного действия внешних факторов на здоровье (вторичная профилактика), в предупреждении перехода болезней в более тяжелые формы и в предупреждении обострений (третичная профилактика). Кроме того, должна проводиться практическая работа по ведению гражданами, начиная с детского возраста, здорового образа жизни. За создание условий для этого должны нести ответственность местные органы власти (региональные, включая муниципалитеты при изменении их функций и достаточном финансировании). Особое место в профилактике принадлежит массовым профилактическим осмотрам (скринингам) и индивидуальной диспансеризации со взятием под диспансерное наблюдение (диспансерный учет) и последующее обязательное оздоровление. Кроме того, ПМСП, и в частности общая врачебная практика, должна оказывать необходимую медицинскую помощь прикрепленному населению на приеме и на дому, для чего врачу общей практики должны быть созданы соответствующие условия. Врач общей практики — это нечто новое для нашей системы. Не нозологический врач, а синдромальный. Он использует Классификацию симптомов и синдромов WONCA (Всемирной организации семейных врачей), а не Международную классификацию болезней и причин смерти — МКБ. Поэтому медицинские стандарты должны начинаться не с диагнозов (нозологий). Кроме того, врач общей практики несет ответственность за своих пациентов, где бы они ни находились: в больнице, диспансере и прочее. О правах и обязанностях (моральных и материальных) этого врача, а также о других особенностях его работы мы неоднократно писали, потому здесь нет смысла повторяться.
От того, как будет организована ПМСП, зависит эффективность всех последующих уровней. Целью второй части выше обозначенной развилки является предоставление каждому пациенту своевременной, качественной и адекватной помощи в соответствии с современным уровнем развития науки и медицинской практики в случае утраты здоровья и трудоспособности.
Как видно, СОЗ является массовой задачей, а оказание медицинской помощи — индивидуальной, хотя и содержит некоторые общие черты, позволяющие разрабатывать медицинские стандарты, включая клинические рекомендации и локальные протоколы. Вся оказываемая врачами медицинская помощь (лечебная, диагностическая помощь, лекарственное обеспечение) при этом должна быть выстроена следующим образом: от простого к сложному, от общей помощи к специализированной и узкоспециализированной. В данном случае ПМСП, куда входят также ФАПы и общая скорая помощь (амбуланс и перевозка), является массовой помощью общего типа. Именно через ПМСП должны проходить все пациенты, и на этом уровне должны решаться до 80-85 процентов всех проблем нездоровья или травмы. На следующем уровне (менее 20 процентов пациентов) начинается специализированная помощь, в виде амбулаторных консультативно-диагностических центров — КДЦ, созданных путем слияния поликлиник и диагностических центров, где работают врачи-специалисты, включая педиатров и акушеров-гинекологов, консультанты для врачей общей практики. Как известно, среди участковых врачей (терапевтов и педиатров) и врачей общей практики существенно преобладают женщины (хотя труд их нелегкий и в других странах ложится на плечи мужчин). Многие из них в предпенсионном возрасте, а врачей общей практики настолько мало (к тому же их неправильно готовят, не понимая сути ПМСП), что для замены участковых врачей их число нужно увеличить в десятки раз. Если сейчас через ПМСП проходит 40 процентов пациентов, то в перспективе их должно быть 100 процентов и не насильно, как это сейчас делается, требуя направления от участкового врача. А дальше должно быть выстроено оказание медицинской помощи населению, представленное в фундаментальных работах. На стационарную помощь общего типа (4-6 основных отделений) сейчас поступает 15 процентов пациентов, и такая же доля сохранится. На стационарную специализированную помощь число госпитализаций должно уменьшиться до 5 процентов, на высокие технологии — до 0,01 процента, на паллиативную медицинскую помощь, напротив, число госпитализаций должно возрасти — до 10 процентов пациентов.
Соответственно, должны произойти постепенные изменения в распределении врачей и финансовых средств. Если сейчас в первичном звене заняты 10 процентов всех врачей и там расходуется 10 процентов всего финансирования, то на перспективу эти цифры должны вырасти до 45 процентов и 35 процентов соответственно. В стационарной помощи число врачей должно возрасти в узкоспециализированной помощи и в высоких технологиях, Исходя из маршрутов движения пациентов, несложно рассчитать необходимое число организаций на каждом уровне, объемы помощи и прочее. Конечно, это весьма примерная структура, но ее перспектива должна обсуждаться именно сейчас. А потом можно определить: какая модель (бюджетная, страховая и так далее) наибольшим образом подходит к этой структуре и к ее основе и произвести необходимые расчеты.
Автор — доктор медицинских наук, член Комитета гражденских инициатив, организатор и первый руководитель НИИ организации и информатизации здравоохранения.
Можно много рассуждать. О недостатках, о достоинствах…. только ничего не поменяется до тех пор, пока стоящие «у руля» не начнут отвечать за то»куда они рулят». Очень недалёко то время, когда сегодняшний, или бушующий министр здравоохранения тихонько пропищит — «ой! Опять не получилось! Система буксует, давайте делать по новому». За последние 20 лет это ОЙ слышно уже неоднократно и отовсюду. Отсюда и следствия — можно бесконечно менять курс ходя по кругу, при этом схватиться за стул и плотно сидеть на одном месте нихрена не делая.
Возьмём ситуацию — в роддоме у матери умирает новорожденный. Кто виноват? СМИ пишут — врач. Поскольку это СМИ — им верят. И на это ведутся даже судебные органы. А с другой стороны, по факту — у врача небыдло ни медикаментов, ни оборудования, ни как потом выяснится знаний для оказания этой помощи, ибо минздрав (причём конкретные люди а не министерство в целом) в роддом недопоставили аппаратуру и медикаменты, руководство не дало врачу по факту сходить на специализацию и послушать лекции о том как в современном мире лечат, зато «прорешало» вопрос с сертификатом врачу проведя специализацию на рабочем месте.
Виноват ли врач?
И да и нет.
Нас долгое время учили защищать свою систему, ибо тогда она была реально лучшей. Но сейчас защищать нечего. Даже угольков от пожарища на месте бывшего МЗ СССР не осталось.
А вот в новой системе — врач врачу волк, а руководитель — тем более. Но 90% врачей все равно стараются эту систему защитить — она платит. А врачи за это расплачиваются — иногда судебными делами, иногда реальными сроками.
Нет смысла что то делать, пока не спросили с тех, кто уже сделал.
Причём начать спрашивать необходимо врачам. Ибо сами врачи являются той «предохранительной прокладкой» между министерством и народом.
Наконец то мы слышим реального организатора Здравоохранения
Хорошо, что про пробелму начали говорить те, кто являются социальные гигиенисты и организаторами здравоохранения. Странно, что ни КТО!!! не говорит об успехах организации здравоохранения на Кубе!!!
Конечно там тепло, НО.
Там социализм, а в РФ — периферийный капитализм, и в этом вся ПРОБЛЕМА.
Надстройка, как нас учили еще в институте, хотя мы и НЕ УВАЖАЛИ СОВСЕМ МАРКСИСТСКО-ЛЕНИНСКУЮ ФИЛОСОФИЮ — А НАПРАСНО, ДОЛЖНА СООТВЕТСТВОВАТЬ БАЗИСУ.
Поэтому, все мантры, что надо менять систему без изменения базиса НИЧЕГО НЕ ДАДУТ.
Мысли и цифры хорошие , но НАПРАСНЫЕ ОТ СЛОВА СОВСЕМ. ЖАЛЬ!!!!!!!!!!!!!
Юрий Михайлович опытнейший специалист в области ОЗиЗ, следует таким людям давать не только слово, а реальные инструменты управления системой
Вячеслав, согласна с Вами!
При составлении программы медицины — здравоохранение — это другая тема, к сожалению надо учитывать социально-экономическую формацию. Уверен, что Юрий Михайлович ОПЫТНЕЙШИЙ СПЕЦИАЛИСТ В ЭТОЙ ОТРАСЛИ, НО!!! Если исходить, что в РФ капитализм и капитализм образца 3-х стран, то, и выбор должен быть соответствующий. НАДСТРОЙКА НАД БАЗИСОМ не может быть взята из другой системы. Они вступают в ПРОТИВОРЕЧИЯ. Так что пусть те кто определяют путь страны или трусы оденут, или крестик( серп и молот) снимут, а спецы уже построят то, что им ЗАКАЖУТ!
Горько и обидно, сколько лет (и ЖИЗНЕЙ!) потеряно за время погони за «золотым тельцом», потому что иначе назвать эпоху модернизации и оптимизации здравоохранения нельзя. Сколько сил было потрачено убежденными сторонниками идей, сформулированных Ю.М.Комаровым, не просто рассуждавших или писавших, а «кричавших» во весь голос и на всех площадках о надвигающей катастрофе, предлагавших продуманные, выверенные жизнью пути выхода из той сложной ситуации, сложившейся на грани 20-21 веков. Список этих ведущих ученых, высокопрофессиональных деятелей науки, воспитавших не одно поколение врачей, хорошо известен в самых широких медицинских кругах вплоть до тех, кто непосредственно оказывал медицинскую помощь. Но слишком сильна была оборона их противников, Неужели и сейчас, когда окончательно спала пелена с глаз, дорожные карты будут вести в другую сторону от храма? Успейте услышать, понять и принять то, что они говорят. Время уходит неумолимо. И уходят люди, начиная от самых выдающихся и до обычных преданных своему делу специалистов.