Расходный материал
Людмила Кондрашова: За каждого диализного пациента идет жестокая сеча. Но не на пользу пациентам — их просто запугивают
Лет десять назад в России был такой вид смертного приговора — отказ больному с хронической почечной недостаточностью в предоставлении места на диализе. Мест катастрофически не хватало, те, кому не посчастливилось попасть на диализ, умирали. Сейчас другая ситуация: диализных центров появилось много. Деньги ОМС идут за пациентом, поэтому за каждого больного начинается настоящая борьба. Однако конкуренция в сочетании с дегуманизацией медицины приводит к печальным результатам. Пример — история, которая недавно произошла в Больнице скорой медицинской помощи Новотроицка. Об этом рассказала мне Людмила Кондрашова, председатель общественной организации«НЕФРО-ЛИГА».
— Людмила Михайловна, что случилось в Новотроицке?
— О ситуации я узнала от лидера нашей организации в Оренбургской области Инги Заворотной. Ей позвонили пациенты с жалобой на то, что в диализном центре БСМП Новотроицка сломалась водоочистка. Больные остались без диализа. Выяснилось, что инженер, который должен был заняться ремонтом, в отпуске, заведующая тоже в отпуске. Нам сказали, что человек, который может починить водоочистку, приедет к вечеру следующего дня. Одна из активных пациенток позвонила на горячую линию Минздрава. Ей посоветовали подать письменное обращение.
— Минздрав обязан ответить на обращение в течение 30 дней. Притом, что отмена трех процедур диализа может привести к смерти…
— Я так и сказала — пишите. Через 30 дней, положенные по закону для ответа, ваши родственники отнесут ответ Минздрава вам на могилку. В общем, времени не было. Нужно было срочно что-то предпринять. Я позвонила в диализный центр в Орске, в восьми километрах от Новотроицка. Это частный центр, который работает по ОМС в рамках частно-государственного партнерства — сейчас в России это распространенная практика. В Орске сказали, что проведут процедуру диализа всем пациентам, которым это нужно, не вопрос. Им достаточно иметь с собой полис ОМС и паспорт. Однако из 43 диализных пациентов до Орска доехали только 6 человек. Остальные просто испугались.
— Испугались чего? Что их не возьмут обратно?
— Их неоднократно предупреждали, что, если они попробуют перейти на диализ в частный центр в Орск, им впоследствии откажут в госпитализации в муниципальную больницу.
— Это законно?
— Конечно, нет. Но люди были запуганы. В общем, они ждали диализа в БСМП, потом, когда водоочистку починили и оказалось, что всем провести процедуру не удастся, их собирались отвезти за 56 километров в муниципальный диализный центр в Медногорск, только бы не отдавать частникам. А представителя нашей организации Ингу Заворотную впоследствии обвинили в том, что она получает деньги от зарубежной компании и порочит отечественное оборудование — анонимная запись об этом на какое-то время появилась на местном новотроицком ресурсе. Более того, Ингу пытались не пустить на встречу пациентов с главврачом БСМП, которая состоялась после этой истории. И только при вмешательстве местного Минздрава ей разрешили прийти на это собрание.
— Что-то непохоже, чтобы приоритетом БСМП в этой истории были интересы пациентов…
— Нынешняя история — типичная для тех российских регионов, где есть несколько игроков по части проведения диализа, но нет честной конкуренции. Мы муниципалов, в общем-то, понимаем. Большая часть денег, приходящих за диализ, формирует бюджет больниц.
— Сколько больница получает по ОМС за одну процедуру?
— Тарифы в регионах разные. От 3400 рублей за процедуру до 8000. В Якутске и Ханты-Мансийске даже выше, было около 11 тысяч. Это хорошие деньги, учитывая, что пациенту в год проводят 144 диализа.
— Вы жаловались в Минздрав?
— Жаловались, конечно. Минздрав начал говорить, что они возьмут под контроль эту ситуацию. Но министерству нет резона бить по головам своих главврачей. Кадров-то, в сущности, нет.
— Лет десять назад ситуация была другая. Диализных мест не хватало…
— За последние несколько лет благодаря частно-государственному партнерству в диализ пришло много компаний. Ведь это гарантированные деньги ОМС. При нынешнем кризисе платежей в медицине это одна из отраслей, где финансирование происходит более-менее регулярно — хотя не могу сказать, что стабильно и честно. Компаний много, а в регионах образовался профицит диализных мест. Правда, образовался не от хорошей жизни — от того, что первичная выявляемость заболеваний почек очень плохая. Люди с этими заболеваниями часто умирают, не доходя до диализа. Если бы выявляемость была лучше, профицита не было бы. Но сейчас за каждого пациента идет жестокая сеча. В Подмосковье, кстати, тоже сеча, такая же ситуация в Приморье, в Волгограде. На самом деле диализ — это огромный бизнес. Не надо закрывать на это глаза и делать вид, что мы этого не знаем.
— Пациенты от такой конкуренции не выигрывают?
— Я бы сказала, что относительно нормальная конкуренция в российских условиях присутствует только там, где есть два равных по весу диализных гиганта. Их возможности приблизительно одинаковые, качество диализа одинаковое. И тогда они начинают предлагать какие-то бонусы, дополнительные услуги, которые привлекали бы пациента в их центр, а не в другой. Но там, где не могут предложить пациентам ничего, да в принципе особо и не хотят, их просто запугивают. Если диализ муниципальный, как в этой больнице, им выкручивают руки: если уйдете, мы вас не госпитализируем, если что. Так и умрете в своем амбулаторном центре.
— То есть, больницы рассматривают их практически как собственность, расходный материал?
— В российской медицине есть немало областей, где такое встречается. Пациенты диализа — наиболее запуганная и униженная категория больных. Они зависят от наличия аппаратов, от качества расходных материалов, от персонала, от врача, который их ведет. Причем зависят постоянно, потому что процедура фактически реанимационная. Три пропущенных диализа — и, считай, ты мертв. Но абсолютная власть над жизнью и здоровьем человека развращает.
А есть еще одна проблема (в некоторых регионах). Главные внештатные специалисты одновременно руководят отделениями в республиканских / областных больницах и одновременно имеют отношение к коммерческим. Со всеми вытекающими отсюда последствиями
И вдруг оказывается, что твой диализный центр плохой, а тот , где по совместительству работает твой нефролог , хороший!
К сожалению, в России проблема больных с терминальной хр. почечной недостаточностью, находящихся на хр. программированном гемодиализе, т.е. с хр. болезнью почек 5 стадии на программированной заместительной почечной терапии или сокращенно : ХБП С 5. ПЗПТ.- имеет какой-то угрожающий характер Основная масса больных с ХБП С 5 на ПЗПТ, это больные с тяжелыми формами сахарного диабета ( СД), как исход тяжелого поражения почек на диабете, т.е диабетической нефропатии, к сожалению, закономерный исход течения СД. Проблема заболеваемости и смертности от Сахарного диабета носит характер мировой эпидемии, в России все это прогрессирует с большими масштабами. Важно понимать, что ХБП С 5, это признак полиорганного тяжелого поражения организма вследствие заболевания, и проведение гемодиализа в большей степени симптоматическая терапия, да жизненно необходимая, облегчающая состояние больного, но не вылечивающего его от ХБП С 5. И это надо понимать, объяснять пациентам с таким диагнозом и их родственникам. Такой работы не проводится, из-за загруженности врачей и на амбулаторном и на госпитальном этапе, что провоцирует очень много жалоб и скандалов, ведь в сознании больных и родни укоренилась фраза, часто ее слышу, да и что греха таить, некоторые коллеги, руководители и чиновники здравоохранения этого не понимают или… » Мне же проводят диализ, значит от хр. почечной недостаточности я вылечился!!!». Это говорит о том, что надо развивать сеть Нефро-школ для подобных пациентов и их родственников. Нужно понимать, что ХБП С 5 зачастую в связке с диабетической стопой, диабетической слепотой, диабетической энтеропатией /поражением кишечника/ тяжелым системным атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, высоким давлением, иммунодефицитом, тяжелой анемией, остеопорозом, белковым/альбуминовым/ дефицитом крови: любое оперативное лечение даже по жизненным показаниям влечет высокие риски фатальных осложнений во время и после операций. Из вышесказанного следует ,что пациент кроме гемодиализа постоянно должен получать инсулин, гипотензивные, сердечные препараты, препараты эритропоэтина, железа, а по жизненным показаниям зачастую требует дилтельного назначения альбумин крови, антикоагулянтов дезагрегантов, статинов, антибиотиков 3-4 классов. Все это не может обеспечить в должном количестве современная система здравоохранения РФ Не решены вопросы развертывания круглосуточных коек для госпитализации подобной категории больных ,в случае возникновения у них терапевтических и хирургических осложнений, а отделения нефрологии с таким потоком больных справится не могут, перенаправляют их на другие отделения, по профилю осложнений / пневмония, флегмона стопы, остеомиелит костей, киишечные свищи, патологические переломы, кишечные и желудочные кровотечения итд/ отделение хр. гемодиализа ответственны только за проведение гемодиализа и симптоматическое лечения во время процедуры, не обспечивая госпитализацию, поэтому гемодиализные больные «разбросаны» по всем отделения, в том числе и хирургическим, хотя специфика таких больных требует организации круглосуточного отделения, где все вопросы срочной и неотложной медицинской помощи решались с привлечением хирургов, эндокринологов, терапевтов, кардиологов, а не вешались, на плечи лечащих врачей того отделения, где гемодиализный больной оказался, например в отделении гнойной хирургии. Что касается перитонеального диализа, лично сам наблюдал достаточное количество подобных пациентов, помимо вышеперечисленных осложений , и у них добавляются частые рецидивы флегмон передней брюшной стенки и вторичных перитонитов, в силу вышеперечисленных причин и вероятно,что диализные перитонеальные растворы пациенты и
их родственники меняют самостоятельно в домашних условиях с нарушением санитарно-гигиенически правил. И последнее, что касается трансплантации почек / пересадки почек/, такой категории пациентов, сейчас нередко проводят высокотехнологические операции больных С ХБП 5 по квотам, и тут вообще тонкая красная линия, и невозможно прогнозировать исход, после тяжелой операции пациент находится на пожизненной иммунодепресивной терапии, т.е в состоянии длительного иммунодефицита, сразу вспоминаем все осложнения, которые сформировались у него в результате хр. почечной недостаточности ( см. выше), процент отторжения поченого транспланта и риски прогрессирования этих фатальных осложнений. За 13 лет работы в госпитальной терапии я тоже сталкиваюсь с воинственным инфантилизмом и непониманием ( или ?) .этой проблемы со стороны больных, родственников, части коллег, руководителей и чиновников здравоохранения и опять таже фраза » Мне же пересадили почку, значит от хр. почечной недостаточности я вылечился !!!» Вот так!!!
Очень интересный комментарий,но я сама на диализе скоро 14 лет,и 10 лет общаюсь с пациентами как руководитель пациентской организации.Мне не попадался ни один пациент,который находясь на диализе считал бы,что он вылечился. Люди понимают разницу между своими почками и аппаратом,где водятся такие дремучие пациенты?