Виктор Малеев: Инфекции — лакмусовая бумага состояния общества

100 лет назад, весной 1918 года, Европу, Америку и Азию охватила первая волна самой большой пандемии нового времени. Грипп A H1N1 смертельной жатвой прошелся по всем континентам и унес от 50 до 100 миллионов жизней: 5 процентов населения Земли. «Испанка» преподнесла человечеству несколько важных уроков. Причиной пандемии стал не только новый опасный вирус. Трагедия во многом оказалась рукотворной: ей способствовали тяготы Первой мировой войны — антисанитария и плохое питание, скученность военных лагерей и лагерей беженцев. Какие изменения сегодня происходят в системе «человек — возбудитель болезни — окружающая среда»? Какие новые риски с этим связаны? Об этом я спросила академика РАН, советника директора по научной работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Виктора Малеева.




— Виктор Васильевич, самый главный вопрос — может ли сейчас произойти пандемия гриппа с такой смертностью, как в 1918? 

— Вряд ли. Сейчас в арсенале медицины гораздо больше средств. Хотя, конечно, мы многого еще не знаем. Приведу пример. В 2009-2010 годах грипп A H1N1, в свое время вызвавший пандемию «испанки», опять пришел в популяцию. Врачи тогда ужаснулись — в мире было 50 миллионов ВИЧ-инфицированных. Мы считали, что  многие из них должны погибнуть, ведь синдром иммунодефицита вроде бы не оставляет шансов на борьбу с вирусом тяжелого гриппа. Однако ничего подобного не произошло. Люди без ВИЧ-инфекции болели гриппом, умирали. Но среди ВИЧ-инфицированных вспышек заболеваемости гриппом не было. Возможно, это было связано с тем, что они получали антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ. Иммунитет во многом остается для нас загадкой, слишком сложное это явление.

— За последние годы в мире появилось 20-30 новых инфекций. Это естественное явление или что-то из ряда вон выходящее? 

— Думаю, на самом деле появляется даже больше новых инфекций, но мы не обо всех знаем. Нам известно всего о 5-6 процентах микроорганизмов — тех, которые вызывают заболевания. Но речь идет не только о новых инфекциях. Изменяются и те, которые, вроде бы, хорошо изучены. Если смотреть с позиций эпидемиологии, есть возбудитель болезни, есть человек, есть окружающая среда. Все это меняется, вызывая изменения патогенных свойств известных возбудителей. Например, изменяются технологии обработки пищи — изменяются возбудители заболеваний, передаваемых с пищей, и появляются новые. Недавно в Австралии и Южной Африке были вспышки, вызванные Listeria monocytogenes, опасной для беременных. Эта патогенная бактерия может появиться в пище в процессе переработки сыров и некоторых других продуктов. Все слышали о прионах, вызывающих коровье бешенство. Но есть, оказывается, и рыбье бешенство. Я разговаривал со специалистами из Норвегии — эта опасная инфекция возникает, если рыбу разводят в определенных условиях и для корма используют отходы погибшей рыбы. Тот, кто работает в клинике инфекционных болезней, видит, как сильно меняются инфекции. Легионеллез обычно поражает легкие, но теперь бывают эндокардиты, нефриты, вызванные легионеллами. В результате инфекций, передаваемых с пищей, сегодня могут возникнуть артриты. Начала встречаться необычная чума — с длительным бактерионосительством, чего раньше не встречалось. Я видел поражение слезного мешка, вызванное чумой, чумные ангины. Такого раньше не было.

— Пандемия «испанки» была связана с Первой мировой войной. Сейчас военные действия сопровождаются вспышками инфекций?  

— Конечно! Например, в Таджикистане в 90-е годы, когда там шли военные действия, было, по моим данным, около 50 тысяч случаев брюшного тифа — одновременно с амебиазом, малярией, другими инфекциями. В Йемене идет война — там к настоящему моменту зарегистрирован миллион случаев холеры. Сейчас ко мне обращаются многие наши соотечественники, побывавшие в Сирии — в основном, с кожным лейшманиозом, но есть и другие инфекции. Обычно такие вещи не афишируются, официальных цифр нет. Но проблема существует. Любые катаклизмы сказываются на инфекциях — тайфуны, ураганы, наводнения. Например, в Индии 50 лет не было легочной чумы. И вдруг рецидив. Почему? Сначала в 1993 году там было землетрясение, потом наводнение. В то время, когда я там работал, за три дня погибло 80 процентов больных. В России наводнение на Дальнем Востоке дало рост геморрагической лихорадки. На Гаити наводнение 2011 года  вызвало вспышку холеры в 2012 году. К нынешнему времени там переболело холерой более миллиона человек. Даже если в стране просто нестабильная обстановка, это может отразиться на уровне инфекций. Инфекции — лакмусовая бумага состояния общества. Возьмем нашего соседа Украину. В этом году там было зарегистрировано более 11 тысяч случаев кори. 25 процентов случаев туберкулеза там вызвано мультирезистентными штаммами. В отдельные годы там регистрируется до 200 случаев ботулизма, при том, что в Германии и в России по 10 случаев в год.




— Принято также связывать изменение инфекций с глобальными потеплением.  

— В результате изменений климата меняется окружающая среда, температура. В России, кстати, колебания температуры более существенные, чем на многих других территориях. В результате потепления могут изменяться ареалы обитания клещей, комаров, переносящих инфекции. Например, распространение лихорадки Зика происходит потому, что комары атакуют американский континент. С изменением климата была связана вспышка лихорадки Западного Нила в Волгоградской области в 2016 году — после необычно теплой зимы в этом и соседних регионах наблюдалось большое количество комаров. Температурная аномалия была в 2016 году и на полуострове Ямал — это северная часть зоны вечной мерзлоты. Там температура летом в среднем поднималась до 18 градусов и в отдельные дни достигала 29 градусов. В результате были разморожены скотомогильники, где много лет хранился возбудитель сибирской язвы. Олени ели ягель и раскапывали их. От оленей заразились люди. В результате произошла крупная вспышка сибирской язвы.

Как лечили сибирскую язву

Изменение инфекций может быть обусловлено и загрязнением окружающей среды. Возьмем автомобильные выхлопы. На людей прежде всего отрицательно влияет свинец в их составе, а для клещей опасен кадмий. В результате изменяется защитный покров клеща — кутикула. Если обычный клещ способен переносить одну-две инфекции, то аномальный две, три, а то и четыре. К чему это ведет? Человек, к которому присосался аномальный клещ, может получить сразу несколько возбудителей болезни. Я знаю пациента, который получил после присасывания клеща сразу четыре заболевания.

— Микст-инфекции сейчас получили широкое распространение? 

— Вот только одна цифра. В 2005 году на каждую тысячу больных туберкулезом в Санкт-Петербурге было 806 человек, у которых одновременно были диагностированы ВИЧ и вирусный гепатит. В таких случаях не знаешь, какая инфекция первична, какая вторична, и что лечить сначала. От туберкулеза пять препаратов, от ВИЧ-инфекции шесть препаратов. У нас пациенты с ВИЧ-инфекцией в основном гибнут от туберкулеза, а в Африке, например, от паразитарных инфекций.

— Какие факторы поведения человека приводят к изменению инфекций? 

— Есть несколько примеров. В мире растет потребление мяса, особенно в развивающихся странах. Но, наверное, многие не знают, что употребление мяса делает клетки человека более уязвимыми для кишечной палочки. В клетках любителей мяса накапливается гликолилнейраминовая кислота. Энтерогеморрагические или шига-токсигенные кишечные палочки избирательно поражают людей с наличием в клетках этой кислоты. Другая проблема — каждый четвертый человек в мире имеет избыточную массу тела. Раньше  считалось, что на первом месте среди умирающих от гриппа — люди с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Но последняя эпидемия показала, что летальные исходы наблюдались в основном у лиц с избыточной массой тела. Часто это были молодые люди, у которых еще не было хронических заболеваний сердца и сосудов. Ожирение и связанные с ним факторы влияют на исход болезни и у пациентов с вирусными гепатитами. У таких людей наблюдается тяжелое и часто хроническое течение, замедленный и неполноценный ответ на современную терапию.




Но самый, пожалуй, характерный пример — инфекции, связанные с сексуальным поведением человека. Считается, что значительная часть из них протекает бессимптомно. Трудно сказать, так ли это на самом деле — нет симптомов или люди просто не сообщают о них. Это достаточно закрытая сфера, но, по-видимому, первое место по распространенности занимают не грипп и респираторные заболевания, а инфекции, передаваемые половым путем. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется 92 миллиона случаев хламидиоза. По статистике США, заболеваемость сифилисом и гонореей стабильно растет у мужчин. Общая заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем, составила там в 2016 году 500 на 100 тысяч населения. Российские данные того же года другие — менее 50 на 100 тысяч населения, но это, скорее, потому, что значительная часть заболеваний не регистрируется. В разных странах проводят оценку зависимости распространения инфекций, передающихся половым путем, от сексуального поведения. Оказывается, что наибольший рост происходит у мужчин, имеющих секс с мужчинами. Эти данные подтверждаются и исследованиями нашего института. Больше того — когда мы исследовали заболеваемость гепатитом А в различных группах населения Москвы, Московской области и Санкт-Петербурга, то выделили группу мужчин, у которых встречались те же штаммы вируса гепатита А, что и у европейских мужчин, имеющих секс с мужчинами. Хотя россияне о принадлежности к этой группе не сообщали.

Свой среди людей

— Можно ли сделать вывод, что в России гораздо больше людей, принадлежащих к этой группе, чем принято считать? 

— Думаю, да. Я же сказал, что инфекции — лакмусовая бумага состояния общества. Это зеркало, в котором мы видим себя. В Европе сейчас до 7 процентов людей, относящих себя к ЛГБТ. В США около 10 процентов. Но, конечно, это личное дело человека — к какой группе себя относить. Мы, инфекционисты, всегда исходим из того, как сам человек себя определяет.

— Не могу не задать еще один вопрос. Сейчас известно, что в 1918 году многие больные гриппом умерли от отравления аспирином — желая помочь, врачи назначали им огромные дозы, до 30 граммов в день. Сейчас медицина играет все большую роль в жизни людей. Наверное, количество инфекций, связанных с медицинскими вмешательствами, растет? 

— Это так. К сожалению, с возможностью инфекций связано большинство новых технологий. Возьмем, например, историю с кардиостимуляторами, которая произошла в 2007 году в США. Из 200 тысяч человек, которые получили это устройство, у 5870 развилась генерализованная инфекция с летальностью до 35 процентов. Еще один случай — человек путешествовал по Африке и получил ареновирусную инфекцию, которую не смогли диагностировать. После его смерти органы пересадили другим людям. Были летальные исходы — принимая после трансплантации иммуносупрессивные препараты, пациенты не смогли справиться с ареновирусом. Конечно, эти отдельные случаи не отменяют пользы, которую несут новые медицинские технологии. Но есть еще один факт — люди сейчас становятся очень зависимыми от лекарств. В США 60 процентов населения постоянно употребляют лекарственные препараты. Инфекции могут вести себя по-другому на этом фоне. Как? Нам только предстоит узнать.




© Алла Астахова.Ru