Век после «испанки»
Виктор Малеев: Инфекции — лакмусовая бумага состояния общества
100 лет назад, весной 1918 года, Европу, Америку и Азию охватила первая волна самой большой пандемии нового времени. Грипп A H1N1 смертельной жатвой прошелся по всем континентам и унес от 50 до 100 миллионов жизней: 5 процентов населения Земли. «Испанка» преподнесла человечеству несколько важных уроков. Причиной пандемии стал не только новый опасный вирус. Трагедия во многом оказалась рукотворной: ей способствовали тяготы Первой мировой войны — антисанитария и плохое питание, скученность военных лагерей и лагерей беженцев. Какие изменения сегодня происходят в системе «человек — возбудитель болезни — окружающая среда»? Какие новые риски с этим связаны? Об этом я спросила академика РАН, советника директора по научной работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Виктора Малеева.
— Виктор Васильевич, самый главный вопрос — может ли сейчас произойти пандемия гриппа с такой смертностью, как в 1918?
— Вряд ли. Сейчас в арсенале медицины гораздо больше средств. Хотя, конечно, мы многого еще не знаем. Приведу пример. В 2009-2010 годах грипп A H1N1, в свое время вызвавший пандемию «испанки», опять пришел в популяцию. Врачи тогда ужаснулись — в мире было 50 миллионов ВИЧ-инфицированных. Мы считали, что многие из них должны погибнуть, ведь синдром иммунодефицита вроде бы не оставляет шансов на борьбу с вирусом тяжелого гриппа. Однако ничего подобного не произошло. Люди без ВИЧ-инфекции болели гриппом, умирали. Но среди ВИЧ-инфицированных вспышек заболеваемости гриппом не было. Возможно, это было связано с тем, что они получали антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ. Иммунитет во многом остается для нас загадкой, слишком сложное это явление.
— За последние годы в мире появилось 20-30 новых инфекций. Это естественное явление или что-то из ряда вон выходящее?
— Думаю, на самом деле появляется даже больше новых инфекций, но мы не обо всех знаем. Нам известно всего о 5-6 процентах микроорганизмов — тех, которые вызывают заболевания. Но речь идет не только о новых инфекциях. Изменяются и те, которые, вроде бы, хорошо изучены. Если смотреть с позиций эпидемиологии, есть возбудитель болезни, есть человек, есть окружающая среда. Все это меняется, вызывая изменения патогенных свойств известных возбудителей. Например, изменяются технологии обработки пищи — изменяются возбудители заболеваний, передаваемых с пищей, и появляются новые. Недавно в Австралии и Южной Африке были вспышки, вызванные Listeria monocytogenes, опасной для беременных. Эта патогенная бактерия может появиться в пище в процессе переработки сыров и некоторых других продуктов. Все слышали о прионах, вызывающих коровье бешенство. Но есть, оказывается, и рыбье бешенство. Я разговаривал со специалистами из Норвегии — эта опасная инфекция возникает, если рыбу разводят в определенных условиях и для корма используют отходы погибшей рыбы. Тот, кто работает в клинике инфекционных болезней, видит, как сильно меняются инфекции. Легионеллез обычно поражает легкие, но теперь бывают эндокардиты, нефриты, вызванные легионеллами. В результате инфекций, передаваемых с пищей, сегодня могут возникнуть артриты. Начала встречаться необычная чума — с длительным бактерионосительством, чего раньше не встречалось. Я видел поражение слезного мешка, вызванное чумой, чумные ангины. Такого раньше не было.
— Пандемия «испанки» была связана с Первой мировой войной. Сейчас военные действия сопровождаются вспышками инфекций?
— Конечно! Например, в Таджикистане в 90-е годы, когда там шли военные действия, было, по моим данным, около 50 тысяч случаев брюшного тифа — одновременно с амебиазом, малярией, другими инфекциями. В Йемене идет война — там к настоящему моменту зарегистрирован миллион случаев холеры. Сейчас ко мне обращаются многие наши соотечественники, побывавшие в Сирии — в основном, с кожным лейшманиозом, но есть и другие инфекции. Обычно такие вещи не афишируются, официальных цифр нет. Но проблема существует. Любые катаклизмы сказываются на инфекциях — тайфуны, ураганы, наводнения. Например, в Индии 50 лет не было легочной чумы. И вдруг рецидив. Почему? Сначала в 1993 году там было землетрясение, потом наводнение. В то время, когда я там работал, за три дня погибло 80 процентов больных. В России наводнение на Дальнем Востоке дало рост геморрагической лихорадки. На Гаити наводнение 2011 года вызвало вспышку холеры в 2012 году. К нынешнему времени там переболело холерой более миллиона человек. Даже если в стране просто нестабильная обстановка, это может отразиться на уровне инфекций. Инфекции — лакмусовая бумага состояния общества. Возьмем нашего соседа Украину. В этом году там было зарегистрировано более 11 тысяч случаев кори. 25 процентов случаев туберкулеза там вызвано мультирезистентными штаммами. В отдельные годы там регистрируется до 200 случаев ботулизма, при том, что в Германии и в России по 10 случаев в год.
— Принято также связывать изменение инфекций с глобальными потеплением.
— В результате изменений климата меняется окружающая среда, температура. В России, кстати, колебания температуры более существенные, чем на многих других территориях. В результате потепления могут изменяться ареалы обитания клещей, комаров, переносящих инфекции. Например, распространение лихорадки Зика происходит потому, что комары атакуют американский континент. С изменением климата была связана вспышка лихорадки Западного Нила в Волгоградской области в 2016 году — после необычно теплой зимы в этом и соседних регионах наблюдалось большое количество комаров. Температурная аномалия была в 2016 году и на полуострове Ямал — это северная часть зоны вечной мерзлоты. Там температура летом в среднем поднималась до 18 градусов и в отдельные дни достигала 29 градусов. В результате были разморожены скотомогильники, где много лет хранился возбудитель сибирской язвы. Олени ели ягель и раскапывали их. От оленей заразились люди. В результате произошла крупная вспышка сибирской язвы.
Изменение инфекций может быть обусловлено и загрязнением окружающей среды. Возьмем автомобильные выхлопы. На людей прежде всего отрицательно влияет свинец в их составе, а для клещей опасен кадмий. В результате изменяется защитный покров клеща — кутикула. Если обычный клещ способен переносить одну-две инфекции, то аномальный две, три, а то и четыре. К чему это ведет? Человек, к которому присосался аномальный клещ, может получить сразу несколько возбудителей болезни. Я знаю пациента, который получил после присасывания клеща сразу четыре заболевания.
— Микст-инфекции сейчас получили широкое распространение?
— Вот только одна цифра. В 2005 году на каждую тысячу больных туберкулезом в Санкт-Петербурге было 806 человек, у которых одновременно были диагностированы ВИЧ и вирусный гепатит. В таких случаях не знаешь, какая инфекция первична, какая вторична, и что лечить сначала. От туберкулеза пять препаратов, от ВИЧ-инфекции шесть препаратов. У нас пациенты с ВИЧ-инфекцией в основном гибнут от туберкулеза, а в Африке, например, от паразитарных инфекций.
— Какие факторы поведения человека приводят к изменению инфекций?
— Есть несколько примеров. В мире растет потребление мяса, особенно в развивающихся странах. Но, наверное, многие не знают, что употребление мяса делает клетки человека более уязвимыми для кишечной палочки. В клетках любителей мяса накапливается гликолилнейраминовая кислота. Энтерогеморрагические или шига-токсигенные кишечные палочки избирательно поражают людей с наличием в клетках этой кислоты. Другая проблема — каждый четвертый человек в мире имеет избыточную массу тела. Раньше считалось, что на первом месте среди умирающих от гриппа — люди с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Но последняя эпидемия показала, что летальные исходы наблюдались в основном у лиц с избыточной массой тела. Часто это были молодые люди, у которых еще не было хронических заболеваний сердца и сосудов. Ожирение и связанные с ним факторы влияют на исход болезни и у пациентов с вирусными гепатитами. У таких людей наблюдается тяжелое и часто хроническое течение, замедленный и неполноценный ответ на современную терапию.
Но самый, пожалуй, характерный пример — инфекции, связанные с сексуальным поведением человека. Считается, что значительная часть из них протекает бессимптомно. Трудно сказать, так ли это на самом деле — нет симптомов или люди просто не сообщают о них. Это достаточно закрытая сфера, но, по-видимому, первое место по распространенности занимают не грипп и респираторные заболевания, а инфекции, передаваемые половым путем. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется 92 миллиона случаев хламидиоза. По статистике США, заболеваемость сифилисом и гонореей стабильно растет у мужчин. Общая заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем, составила там в 2016 году 500 на 100 тысяч населения. Российские данные того же года другие — менее 50 на 100 тысяч населения, но это, скорее, потому, что значительная часть заболеваний не регистрируется. В разных странах проводят оценку зависимости распространения инфекций, передающихся половым путем, от сексуального поведения. Оказывается, что наибольший рост происходит у мужчин, имеющих секс с мужчинами. Эти данные подтверждаются и исследованиями нашего института. Больше того — когда мы исследовали заболеваемость гепатитом А в различных группах населения Москвы, Московской области и Санкт-Петербурга, то выделили группу мужчин, у которых встречались те же штаммы вируса гепатита А, что и у европейских мужчин, имеющих секс с мужчинами. Хотя россияне о принадлежности к этой группе не сообщали.
— Можно ли сделать вывод, что в России гораздо больше людей, принадлежащих к этой группе, чем принято считать?
— Думаю, да. Я же сказал, что инфекции — лакмусовая бумага состояния общества. Это зеркало, в котором мы видим себя. В Европе сейчас до 7 процентов людей, относящих себя к ЛГБТ. В США около 10 процентов. Но, конечно, это личное дело человека — к какой группе себя относить. Мы, инфекционисты, всегда исходим из того, как сам человек себя определяет.
— Не могу не задать еще один вопрос. Сейчас известно, что в 1918 году многие больные гриппом умерли от отравления аспирином — желая помочь, врачи назначали им огромные дозы, до 30 граммов в день. Сейчас медицина играет все большую роль в жизни людей. Наверное, количество инфекций, связанных с медицинскими вмешательствами, растет?
— Это так. К сожалению, с возможностью инфекций связано большинство новых технологий. Возьмем, например, историю с кардиостимуляторами, которая произошла в 2007 году в США. Из 200 тысяч человек, которые получили это устройство, у 5870 развилась генерализованная инфекция с летальностью до 35 процентов. Еще один случай — человек путешествовал по Африке и получил ареновирусную инфекцию, которую не смогли диагностировать. После его смерти органы пересадили другим людям. Были летальные исходы — принимая после трансплантации иммуносупрессивные препараты, пациенты не смогли справиться с ареновирусом. Конечно, эти отдельные случаи не отменяют пользы, которую несут новые медицинские технологии. Но есть еще один факт — люди сейчас становятся очень зависимыми от лекарств. В США 60 процентов населения постоянно употребляют лекарственные препараты. Инфекции могут вести себя по-другому на этом фоне. Как? Нам только предстоит узнать.
Актуально.
Мне кажется, что даже если сейчас вспыхнет новая пандемия гриппа и люди будут умирать тысячами в день, если прервут все воздушные сообщения и объявят режим бедствия в развитых странах, даже если счет жертв пойдет на миллионы, все равно найдутся особи, которые будут говорить »нет смысла уже прививаться» или »прививка ваша устарела уже», или »не дам ребенка колоть почем зря».
Если создадут прививку от гриппа, эффективность которой превышает риски, почему бы не привиться? На сегодняшний день абсолютно все научные мета-анализы свидетельствуют о чрезвычайно низкой эффективности прививки, а ряд исследований — о том, что при несовпадении вакцинного и сезонного штаммов заболевание может протекать особенно тяжело.
Кстати, в статье ничего нет о прививках.
Если проанализировать сказанное академиком, особенно по поводу необъяснимости причин вспышек той или иной инфекции, то напрашивается вывод, что в возникновении, распространении и фатальности эпидемий и вообще инфекционных заболеваний много метафизики. Мало того, независимо от того, есть ли у науки объяснение всех этих фактов или нет, напрашивается ещё и вывод, что жестокостью инфекционных заболеваний и их эпидемий природа мстит человеку как за отношение к ней, так и за «мерзость» всякого рода среди самого человечества. И наиболее яркий пример этого — история с прионными белками. Это всё возникло относительно недавно. Природа отомстила человеку за то, что он стал «кормить коров коровами», навязав им такой вот каннибализм.
Очень информативно