Военная тайна
Военные медики предложили новые алгоритмы лечения больных с COVID-19
Фото: Сергей Бобылев/ТАСС
24.05.2020 в текст статьи были внесены изменения.
Недавно главный пульмонолог Минобороны РФ, президент Межрегиональной ассоциации специалистов респираторной медицины Андрей Зайцев обратился к коллегам-врачам с открытым письмом. Он поделился выводами, к которым привел его практический опыт — военные медики сегодня помогают гражданским врачам бороться с COVID-19. Я решила расспросить Андрея Зайцева поподробнее.
— Андрей Алексеевич, военные врачи принимают участие в лечении COVID у гражданского населения?
— Да, конечно. Департамент здравоохранения Москвы в свое время обратился за помощью в Министерство обороны. Бригады военных медиков, в том числе из Главного военного клинического госпиталя имени Н. Н. Бурденко и других учреждений, были направлены для работы в гражданские стационары. Сейчас открыты госпитали Министерства обороны, построенные в кратчайшие сроки. Насколько я знаю, там планируется оказание помощи гражданскому населению.
— В своем письме вы написали о неоправданном назначении антибиотиков при лечении COVID-19. Как думаете, почему их прописывают? Заболевание-то вирусное.
— Эта проблема существует давно — она возникла задолго до пандемии коронавируса. При обычной простуде, вызванной респираторными вирусами, или, например, остром бронхите — заболевании первичной вирусной этиологии — антибиотики назначают очень часто. По зарубежным данным, в 30-60 процентах случаев при остром бронхите. Это реальная проблема, которая существует, существовала и, к сожалению, будет существовать. Лечение коронавирусной инфекции — из ряда вон выходящий пример в этом контексте.
— Какой мотив у врачей? Боятся пропустить бактериальное осложнение?
— Нередко — приблизительно в 20 процентах случаев — заболевание протекает с поражением нижних отделов респираторного тракта. Мы же понимаем, что это жизнеугрожающий процесс. Врачи в этой ситуации при отсутствии адекватного вирусного лечения склонны назначать антибиотики. Возможно, срабатывает и то, что диагноз звучит так: «Новая коронавирусная инфекция. Внебольничная пневмония». Если есть диагноз «пневмония», значит, надо назначить антибактериальное лечение.
— В чем опасность повального назначения антибиотиков при коронавирусе?
— Опасность хорошо известна — это рост числа антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Если у больного с коронавирусом, получающего антибиотики, разовьются бактериальные осложнения, то они будут ассоциированы уже с резистентными штаммами. Справиться с бактериальной инфекцией в этом случае будет гораздо сложнее.
— Вы предложили другой диагноз: не пневмония, в пневмонит. В чем разница?
— Пневмония — в большинстве случаев бактериальный процесс. Пневмонит — термин, указывающий на небактериальный и даже неинфекционный характер воспаления. Сейчас появляются свидетельства того, что при коронавирусной болезни поражаются стенки сосудов, происходят микротромбозы в сосудистом русле. То есть, характер поражения легких здесь совершенно иной, чем при пневмонии. Кстати, термин «пневмонит» по отношению к COVID-19 тоже не совсем правильный. Мне больше нравится термин «интерстициопатия», который впервые в рамках ведения больных с коронавирусной инфекцией озвучили итальянские врачи. То есть, процесс, проявляющийся воспалением и нарушением структуры альвеолярных стенок, эндотелия лёгочных капилляров. Но этот термин в нашей стране пока не прижился. Почему мы настаиваем на диагнозе «пневмонит», «интерстициопатия»? Эта формулировка заставит врача не прибегать к неоправданному назначению антибиотиков, а задуматься об использовании других средств терапии, прежде всего противовоспалительных препаратов.
— В качестве противовоспалительных средств вы предложили кроме моноклональных антител использовать глюкокортикостероиды…
— Насчет глюкокортикостероидов это пока наша точка зрения. Они используются в режимах терапии в ряде стран – отдельные сообщения из Италии, США и Китая, в том числе в нашей стране (национальные рекомендации), но там рекомендованы небольшие дозы этих препаратов. Наше предложение применять более высокие дозы глюкокортикостероидов основано на достаточном количестве клинических наблюдений. Эту точку зрения поддерживает ряд коллег. Мы заметили, что, если начать применять эти препараты вовремя и по показаниям, это позволяет остановить воспалительный процесс на приемлемом для пациента уровне оксигенации.
— Есть шанс не переводить пациента на ИВЛ с ее рисками (о рисках ИВЛ интервью с президентом ФАР.- А.А.)?
— На самом деле это самая главная задача — удержать пациента на приемлемом уровне оксигенации. Противовоспалительные препараты не лечат коронавирусную инфекцию, но дают шанс остановить процесс и дают пациенту время выздороветь, находясь на минимальной респираторной поддержке — на ингаляциях кислорода, на высокопоточной оксигенации. Это жизнеспасающая стратегия.
— В мире мнение о применении кортикостероидов при коронавирусе неоднозначное.
— Пока в рекомендациях многих стран к кортикостероидам настороженное отношение в связи с отсутствием адекватных клинических исследований (14 мая 2020 использование кортикостероидов внесли в протокол лечения COVID-19 в Восточной Вирджинии, США. — А.А.). В наших национальных рекомендациях они есть. Мы одни из первых заметили эффект раннего (по показаниям) применения кортикостероидов и, конечно, речь идет только о пациентах со среднетяжелым течением болезни, которые получают лечение в стационаре. Мы считаем, что этот факт должен быть озвучен. Сейчас мы уже получили статистический материал, который доказывает эту точку зрения. Надеемся, что в ближайшее время мы опубликуем свои результаты.
— В вашем письме есть еще один важный момент. При ведении больных с коронавирусной инфекцией вы предлагаете мониторировать уровень двух биомаркеров воспаления – С-реактивного белка и прокальцитонина.
— Обычно С-реактивный белок является очень хорошим маркером разграничения вирусной и бактериальной инфекции. Это отражено в ряде мировых рекомендаций по ведению пациентов с пневмонией.
— Почему в случае с COVID-19 этот тест нельзя использовать, чтобы определить наступление бактериальных осложнений?
— Мы все увидели, что при коронавирусном поражении легких уровень С-реактивного белка практически всегда повышен. В этом случае он не является показателем присоединения бактериальной флоры. Но, поскольку он указывает на активность процесса, коррелирующего с высокой лихорадкой, его можно и нужно использовать, чтобы определить необходимость привлечения противовоспалительных препаратов. Чтобы определить наступление бактериальной суперинфекции, используется другой тест – определение уровня предшественника гормона прокальцитонина. У пациентов с поражением легких на фоне COVID-19 он остается в пределах референсных значений. Но при присоединении бактериальной инфекции уровень этого маркера повышается. Пациенту с повышенным уровнем прокальцитонина требуется назначение антибиотиков. Этот показатель хорошо работает у пациентов в стационаре, но его можно использовать и у тех, кто лечится амбулаторно. При ведении больного нужно использовать оба эти маркера, и С-реактивный белок, и прокальцитонин. Это поможет определить, какие нужны препараты и когда.
— Чтобы не давать лекарства просто так на всякий случай?
— Мне кажется, что это очень важный момент. Мы постарались распространить наш опыт, убедить коллег, что это нужно делать.
— Вы рекомендуете гидроксихлорохин при COVID?
— Исследования в отношении этого препарата сейчас проводятся во многих странах. Мы ждем результатов, которые бы позволили нам сформировать критерии. На наш взгляд, клинический эфффект у нетяжелых пациентов связан с иммуносупрессивными свойствами этого препарата. Но это клиническое наблюдение, не более того. Сейчас мы рекомендуем этот препарат пациентам с нетяжелым течением коронавирусной инфекции при отсутствии показаний к противовоспалительной терапии.
— Все больше данных о том, что новый коронавирус поражает стенки сосудов…
— На наш взгляд, любое изменение на компьютерной томографии (о проблемах КТ при COVID подкаст президента РОРР. — А.А.), свидетельствующее о поражении ткани легкого в рамках коронавирусной инфекции, является поводом к назначению антикоагулянтов. Профилактически их дают всем пациентам с тяжелым поражением легких — это отражено в национальных рекомендациях. В амбулаторной практике по показаниям возможно назначение пероральных антикоагулянтов. Это основная терапия, которая должна назначаться подавляющему числу пациентов с коронавирусным поражением легких.
Специально для «Алла Астахова.Ru«.
«— Исследования в отношении этого препарата сейчас проводятся во многих странах. Мы ждем результатов, которые бы позволили нам сформировать критерии. На наш взгляд, клинический эфффект у нетяжелых пациентов связан с иммуносупрессивными свойствами этого препарата. Но это клиническое наблюдение, не более того. Сейчас мы рекомендуем этот препарат пациентам с нетяжелым течением коронавирусной инфекции при отсутствии показаний к противовоспалительной терапии.»
Ну вообще то исследования есть и они доказали неэффективность гидроксихлорохина https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31180-6/fulltext?fbclid=IwAR22TGiS2JHvqZUZ66PYwAjvQS7s5KL2ru3NZrKjeDdEtYN3RvHUrs0TzL4
Уважаемый, Алексей.
1. К проведённым по гидроксихлорахину исследованиям очень много вопросов. Понятно, что он ухудшал прогноз у полиморбидов (особенно в сочетание азитромицина) видимо в связи с выраженным проаритмическим эффектом.
2. От препарата ожидали каких-то противовирусных эффектов, что, думаю, является большой ошибкой. А главное плаквенил использовали уже как минимум в ранней легочной фазе болезни (это где-то 5-10 от появления первых симптомов)
3. От препарата можно ожидать эффект на самом раннем этапе болзни до развития цитокинового пожара. Его иммуносупрессивный эффект, способность стабилизации лизосомв нейтрофилов позволяет предупредить или уменьшить выраженность грядущего воспалительного взрыва
Тем не менее, выводы исследования на 96 032 пациентах: «We were unable to confirm a benefit of hydroxychloroquine or chloroquine, when used alone or with a macrolide, on in-hospital outcomes for COVID-19. Each of these drug regimens was associated with decreased in-hospital survival and an increased frequency of ventricular arrhythmias when used for treatment of COVID-19».
В нашей поликлинике дают арбидол и капли в нос
В нашем городе назначают арбидол в первую очередь даже в стационаре !!!по 1 т 3 р в день на фоне 3-4 разных антибиотиков в/в
Очень сильное заявление по поводу позиции ВОЗ о неиспользовании кортикостероидов при лечении COVID-19. Это цитата из протокола Медицинской школы Восточной Вирджинии: «Health Organization (WHO), the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), and the American Thoracic Society (ATS) amongst others. A very recent publication by the Society of Critical Care Medicine and authored one of the members of the Front Line COVID-19 Critical Care (FLCCC) group (UM), identified the errors made by these organizations in their analyses of corticosteroid studies based on the findings of the SARS and H1N1 pandemics. Their erroneous recommendation to avoid corticosteroids in the treatment of COVID- 19 has led to the development of myriad organ failures which have overwhelmed critical care systems across the world». https://www.evms.edu/media/evms_public/departments/internal_medicine/EVMS_Critical_Care_COVID-19_Protocol.pdf?fbclid=IwAR1x7SidH7jtCN3G6nlE2AB6jE-Klg5GZhkzc85PoE1nj2jHK89IKxP9gFA
Антибиотики должны назначаться обоснованно.Они обладают рядом отнюдь не безобидных побочных явлений.Но если больной тяжелый и долго пребывает в реанимации(да и просто в палате),течение болезни осложняеся присоединением резистентной внутрибольничной бактериальной флоры .На начальном этапе лечение против коронавируса должно назначаться против вирусов,а не против бактерий.Если назначенные антибиотики убьют бактерии(они у нас в организме всегда есть в небольших количествах -для нужд организма),в отсутствии конкурентной флоры вирусу будет где разгуляться.Отсутствие лабораторных мощностей в необходимом количестве у нас в стране-головная боль врачей.Несвоевременная и недостаточная диагностика имеет свои последствия.В год борьбы с сепсисом об этом много говорили,но мало что изменилось.А по прошествии нескольких лет еще и ухудшилось.Под лозунгом оптимизации.
Врачам во Франции запретили прописывать гидроксихлорохин https://edition.cnn.com/world/live-news/coronavirus-pandemic-05-27-20-intl/h_f637cead913e5471b4cf76328c5f4e1a
А может гомеопатия поможет Раз не помогает аллопатия.