Павел Воробьев: Убить законопроект о клинических рекомендациях очень легко

Государственная Дума одобрила в первом чтении проект закона «О внесении изменений в закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». В дополнение к стандартам медицинской помощи закон вводит в оборот два понятия — клинические рекомендации и протоколы лечения. Я попросила оценить этот законопроект пионера стандартизации медицинской помощи в России, председателя Московского городского научного общества терапевтов Павла Воробьева. Его группа начала разрабатывать первые протоколы ведения больных еще в 90-е годы прошлого века.

— Павел Андреевич, сначала объясните, какая разница между клиническими рекомендациями, медико-экономическими стандартами, которые сейчас есть, и клиническими протоколами.

— Стандарты медицинской помощи носят экономический характер. Когда их вводили, рассчитывали, что это будет инструмент, который позволит планировать расходы здравоохранения. Они были нужны, чтобы понять, сколько денег нужно заложить для лечения той или иной патологии. Предполагалось, что стандарты будут достаточно гибкими, часто меняющимися. Но так не получилось. Клинические рекомендации — это документ, в котором с учетом различных научных доказательств медицинское сообщество прописывает направления лечения или диагностики той или иной патологии. В клинических рекомендациях никогда не было и не будет жестких норм.  Всегда есть уровень доказательности исследований, который оценивается сообществом. Но, кроме этого, немало методов диагностики и лечения, которые вообще никогда не проходили никаких исследований. Полно старых методов, которыми все пользуются, но никто никогда не оценивал их заново. Иногда происходит переоценка — например, кардиограмма кажется методом универсальным, но появляются научные работы, которые показывают, что не очень она везде нужна. Наконец, есть группа протоколов лечения — эти документы базируются на клинических рекомендациях. В том варианте закона, который сейчас идет в Госдуме, это документы нижнего уровня — уровня медицинских организаций или регионов. В них указано, какие будут применяться конкретные препараты, конкретные методики, где это будет осуществляться. Скажем, не везде есть МРТ. Мы в протоколе можем написать, что, поскольку у нас в больнице его нет, мы будем делать МРТ в другой организации. Сейчас это нигде не прописано — у вас нет МРТ в больнице, значит, нет. Если вы куда-то направляете больного, вам говорят, что это нецелевое расходование средств. А в проколе такую маршрутизацию можно обозначить. Приведу пример. Реваскуляризация при инфаркте миокарда. Сейчас довольно хорошо расписано, куда везти больных и что при этом делать. По сути, это и есть протокол. Причем этот протокол касается и скорой помощи, и больниц разного уровня. Он все предусматривает — например, делать ли на скорой тромболизис, в каких случаях делать.

— Как вы оцениваете законопроект, который был принят в первом чтении?

— То, что я видел исходно, что проходило через правительство, — это достаточно отшлифованный документ. Он готовился достаточно долго, обсуждался с разными экспертами. На мой взгляд, он в приличном виде. Он разводит два понятия — клинические рекомендации, которые являются общими документами, и протоколы, которые являются конкретными инструкциями по ведению больных при конкретных заболеваниях. Разговор о стандартизации в здравоохранении идет много лет. И сейчас, наконец, мы вроде бы выходим на уровень упорядочения, к которому надо было стремиться лет 10 назад.

— Насколько хорош закон, покажет его реализация… 

— Минздрав сейчас заявляет, что у него уже есть порядка 1000 клинических рекомендаций. Ясно, что их придется все пересмотреть, но уже они написаны, есть группы специалистов, которые их создавали. Я не вижу здесь особых проблем. Главное в другом. Пока неясно, какое отношение клинические рекомендации имеют к лечению больных. Пока у нас рекомендации сами по себе, а больные сами по себе. Сейчас качество, например, оценивается страховыми компаниями по экономическим стандартам. Сегодня все разорвано. Но в принципе на основе клинических рекомендаций должны составляться протоколы лечения, а на их основе должна производиться оценка качества лечения.

— То есть, нормы закона надо будет «поставить на землю»?

— Еще в 2004 году был написан проект закона «О гарантиях бесплатной медицинской помощи», где все это было расписано. Он представлялся тогдашим министром здравоохранения Михаилом Зурабовым, но в Госдуме его благополучно похоронили. Наверное, разработчики не смогли объяснить, насколько это важно.

— В 90-е годы ваша группа разрабатывала протоколы ведения больных…

— По содержанию они ближе к теперешним клиническим рекомендациям. Мы создали эту базу, она продолжает жить — в принципе, все, что делается, делается по тем исходным рекомендациям, которые мы создавали. Последний протокол наша группа разрабатывала году в 2015. Пока мы прекратили работу над новыми протоколами — до введения нового закона. Дальше посмотрим, как все сложится.

— В большинстве стран мира клинические рекомендации разрабатывают профессиональные сообщества.

— В Канаде, Австралии, Англии, Франции их создают профессиональные группы разработчиков. В которые, безусловно, входят эксперты. У нас почему-то все подается так, что клинические рекомендации разрабатывают сообщества,  которым государство не имеет отношения. Но это неверно. Например, в Великобритании с этим очень строго. NICE,  National Institute for Health and Care Excellence, — государственная структура. Деньги ведь тратятся государственные. Здоровье граждан — дело государства.

— Какие риски в этой ситуации вы видите?

— Самое страшное, что может сейчас произойти, это внесение необдуманных изменений в тест законопроекта перед вторым чтением. Убить этот документ очень легко. Нельзя допустить, чтобы он оказался холостым выстрелом.

© Алла Астахова.Ru