Как не впасть в карго-культ, проводя преобразования онкологической службы

На прошедшей в декабре конференции Росздравнадзора «Медицина и качество» много говорили об онкологии. Это понятно:  стартует национальная противораковая программа. До 2024 года на оказание медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями планируется выделить 750 миллиардов рублей. Однако ситуацию не исправишь с помощью одного только денежного дождя. Нужны серьезные преобразования онкологической службы. И чтобы не получилось как с оптимизацией больниц (об этом здесь), — хотели как лучше, а вышло как всегда.

Майкл Воутерс, Нидерландский институт рака

Из всех выступлений на конференции я выделила доклад Майкла Воутерса — сотрудника Нидерландского института рака, руководителя научного комитета Нидерландского института клинического аудита и президента Нидерландской федерации онкологических сообществ. Он рассказал, почему в Нидерландах решили укрупнить больницы, оказывающие онкологическую помощь, и что из этого вышло.

10 лет назад все началось с подсчетов, научных данных и реальной оценки ситуации. «Сначала мы сделали доклад о качестве лечения онкологических заболеваний в Нидерландах, — говорит Майкл Воутерс. — Причиной доклада стали данные в медицинской литературе о том, что существует связь между размером госпиталя и исходами онкологических операций. Исследования, по большей части проведенные в других странах, показали, что различия в послеоперационной летальности сильно варьируются — от 3 до 16 процентов — и зависят от размера госпиталя». Комиссия Нидерландского онкологического общества решила проверить эти данные с помощью национального ракового регистра и принялась за дело. «Мы сравнили качество процессов лечения и исходы для пациентов на уровне разных госпиталей», — рассказывает Воутерс. Обнаружилась существенная разница. Например, процент пациентов с раком легкого, получивших резекцию — единственную куративную опцию для таких больных — колебался в разных больницах Нидерландов от 50 до 90 процентов. Выяснилось, что наибольший риск для пациентов представляли сложные или высокорискованные хирургические вмешательства, которые проводились в госпиталях с маленьким объемом операций. Сразу стало понятно, где корень проблемы. «Не были определены требования к оптимальной онкологической помощи, — рассказывает Воутерс. — Не было определено ни минимальное количество  процедур, возможное для госпиталя, ни необходимая инфраструктура, ни какие должны быть в госпитале специалисты. И, что важно, не было актуальной информации для докторов — как улучшать лечение».

Поэтому в Нидерландах за последние 10 лет в онкологии предприняли несколько важных инициатив. «Первое: профессиональные общества врачей начали разрабатывать стандарты комплексного лечения рака, — рассказывает Воутерс. — Сначала монодисциплинарный путь — только для хирургического лечения. После того, как была основана Федерация онкологических соообществ Нидерландов, — мультидисциплинарный. В то же время в 2009 году хирурги инициировали клинический аудит хирургии колоректального рака в Нидерландах. Появился регистр резекций при колоректальном раке во всех 92 госпиталях Нидерландов. Каждый год подробные клинические данные десятков тысяч пациентов с колоректальным раком попадают в эту базу данных. Хирурги получают обратную связь о об оценке результатов лечения и исходов для пациентов».

Что такое стандарты качества? Их два вида. «Первое — основные требования для госпиталя, который предоставляет онкологическое лечение, — говорит Воутерс. — Например, доступность команды паллиативной помощи или наличие междисциплинарной команды врачей, которая должна осмотреть каждого больного, прежде чем начать лечение. Для всех типов опухолей установлен стандарт минимального количества процедур. Например, резекции поджелудочной железы — госпиталь должен выполнять не менее 20 таких процедур в год. Второе — стандарты качества процессов лечения».

Как повлияли стандарты качества на структуру онкологической службы в Нидерландах?«За несколько лет значительное количество пациентов переместилось из госпиталей с небольшим объемом процедур в госпитали с высоким объемом процедур, — рассказывает Воутерс. — Сначала 76 больниц в Нидерландах выполняли онкологические хирургические вмешательства. Сейчас — 24 госпиталя».

Напоминает российскую оптимизацию, не правда ли? Но сходство только внешнее. В Нидерландах структурные преобразования признали успешными. «Сейчас мы видим меньше различий между больницами по качеству онкологической помощи, — говорит Воутерс. — Но главное, очень заметно изменились исходы хирургического лечения рака. Процент серьезных осложнений в целом упал с 20 процентов до 15 процентов, послеоперационная летальность упала с 6 процентов до 2,3 процента».

Факторы успеха реформы онкологической службы в Нидерландах известны. «Стандарты качества были разработаны самими врачами, для принятия решений привлечены пациентские организации. Стандартами качества стали руководствоваться советы госпиталей, инспекторат здравоохранения и страховщики, — говорит Воутерс. — Важно и то, что показатели качества можно отслеживать через регистры качества, которые за восемь лет были созданы для всех видов опухолей. Эти регистры гарантируют качество лечения на локальном уровне и дают ориентиры». Всегда можно посмотреть, как качество работы конкретного госпиталя выглядит на фоне других больниц. «Весь процесс диагностики и лечения пациентов с раком мониторируется, чтобы убедиться, что каждый шаг в этом процессе предпринят правильно, — говорит Воутерс. — И если все желательные результаты достигнуты, мы называем это «результат как в учебнике». Врачи, которые в результате преобразований вынуждены были переходить из небольших больниц в более крупные, сначала высказывали опасения. «Но сейчас они довольны, — говорит Воутерс. — В больших больницах их работа стала интереснее: они имеют дело с более сложными случаями».

Что может помешать нам добиться таких же впечатляющих результатов, проводя реформу онкологической службы?  Пожалуй, только одно: нежелание последовательно пройти весь процесс преобразований, как в Нидерландах, от начала до конца. А для этого надо наладить нефальшивую раковую статистику (о ее проблемах здесь и здесь), создать регистры качества, покончить с враньем и приписками в больницах, привлечь в принятию решений врачей и пациентские организации, выстроить пациентоориентированное здравоохранение не на словах, а на деле. Иначе мы, заимствуя только внешние черты прогрессивной медицины, но не впитав ее сути, рискуем впасть в карго-культ. Как те туземцы, которые в начале XX века строили из соломы копии аэропланов и радиовышек в надежде привлечь много-много товаров. Но мы-то знаем: так не бывает. Нужно кое-что еще.



© Алла Астахова.Ru