Приоритеты «тощих лет»
Рамил Хабриев: Нужны долгосрочные проекты. Иного выхода нет. Но нет и финансовой «подушки безопасности»
Хочешь — не хочешь, а россиянам придется в ближайшие годы жить затянув пояса. ВВП России в 2015 году упал на 3 процента (Росстат), в 2016 — на 0,6 процента (МВФ). Согласно прогнозам МВФ, экономика нашей страны в ближайшие пять лет будет расти в среднем лишь на 1,5 процента в год. Недавно правительство объявило о четырехкратном урезании антикризисного плана. Одновременно в нашей стране сейчас разрабатывается стратегический план развития здравоохранения на ближайшие годы. Когда экономическое развитие страны находится в глубоком минусе, стратегия «лоскутных» решений особенно опасна. Нужно четко определить приоритеты, — считает директор Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАН академик Рамил Хабриев.
— Рамил Усманович, не поздно начинать реформы при снижении темпов финансирования? Опыт показывает: чтобы провести оптимизацию и начать экономить, надо сначала увеличить затраты…
— Вы правы, начинать долгосрочные проекты, связанные с определением приоритетов здравоохранения, надо было в «жирные годы». Конечно, в это время удалось нарастить объемы медицинской помощи, укрепить материальную базу. Однако ресурсы в отрасли распределялись прежде всего в интересах тех, кто в силу достижений, авторитета, связей был способен отстоять свои позиции.
— То есть, по праву сильного?
— Фактически при распределении так и происходило. Уже не обсуждается, кто в этом случае оказался менее сильным, но его направление было уж точно не менее важным для развития отрасли. Этим были плохи «жирные годы» с точки зрения оптимального использования средств. В результате, решая отдельные проблемы то тут, то там, мы получили систему здравоохранения, больше похожую на лоскутное одеяло, которое, к тому же, каждый тянул на себя.
— Но наступили «тощие годы»…
— И мы оказались в ситуации, когда от рваных, непродуманных, сиюминутных решений должны перейти к системным действиям, выстроив приоритеты. Иного выхода попросту нет. Однако нет и прежней финансовой «подушки безопасности». Это накладывает дополнительную ответственность.
— Можете назвать первоочередные меры?
— Для начала нужно четко определить, какими средствами сегодня располагает здравоохранение.
— Разве это неизвестно?
— Когда мы сейчас говорим о средствах, направленных на охрану здоровья, то во всех расчетах, оценках оперируем объемами финансирования системы, которой управляет Министерство здравоохранения.
— Это три с небольшим процента ВВП.
— Но фактически такая же доля ВВП тратится на содержание ведомственной сети медицинских учреждений Министерства обороны, ФСБ, МВД, государственных и негосударственных корпораций и тому подобное. Если включить сюда соплатежи населения — а так считают все страны — общие расходы на охрану здоровья из всех источников в России составят примерно 6-6,5 процента. Это уже вполне среднеевропейские цифры.
— Почему же не лечим как в Европе?
— Потому что деньги расходуются неэффективно. В принципе, было бы правильнее, чтобы и учет всего населения, нуждающегося в медицинской помощи, и финансирование всей помощи сходились в одном месте. Так можно было бы навести в этом деле порядок и добиться, чтобы, по крайней мере, медицинская помощь не оплачивалась дважды из разных источников. То же самое с ведомственными учреждениями здравоохранения. Надо не противопоставлять их государственным муниципальным, региональным, федеральным учреждениям, а вписывать в общую сеть в тех направлениях и по таким специализациям, где это для системы нужно. Тогда для системы здравоохранения было бы выгодно привлекать и негосударственные организации — чтобы не вкладываться в строительство и инфраструктуру, а просто покупать услугу на определенных условиях: по тем профилям и на тех этапах оказания медицинской помощи, где в этом есть необходимость.
— Сейчас негосударственные учреждения могут участвовать в ОМС. Но их интересуют прежде всего тарифы высокотехнологичной медицинской помощи. Хотя основные проблемы у нас с доступностью в первичном звене.
— Да, тут у нас беда. Недавно я смотрел сюжет по телевидению — женщина объясняет: чтобы добраться с ребенком в поликлинику, нужно ехать 20 километров. Инфраструктура не создана. Мы постоянно декларируем приоритет амбулаторно-поликлинической сети. Однако на деле выставляем другие критерии — в качестве основных достижений здравоохранения все время оцениваем объемы ВМП. Расходы, связанные с содержанием стационаров и с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, — небо и земля по сравнению с затратами на амбулаторно-поликлиническое звено. Это тем более обидно, потому что именно наша страна в свое время обосновала приоритет доступности первичной медицинской помощи. Но сейчас мы уходим от этой системы. Причины понятны, но оправдать это я как специалист не могу. Ну, что такое для вас услышать, например, что объемы высокотехнологичной помощи выросли в пять раз? В пропагандистских целях так, наверное, можно говорить населению. Но по большому счету эти заявления ничего за собой не несут.
— Сразу хочется спросить: а сколько нужно-то? Если сравнить здравоохранение с заводом, то ВМП — это цех сложной починки. Разве можно гордиться тем, что мы с каждым годом все больше продукции направляем туда?
— Сейчас понятие «высокотехнологичная помощь» объединяет все виды дорогостоящих вмешательств. В свое время мы выделили дорогостой из всей медицинской помощи, так как оплату можно было четко скалькулировать. Смысл был в том, чтобы платить за результат лечения, а не за койки и штатную численность. Это был один из этапов перехода на оплату по результату. Но потом началась погоня за квотами ВМП. Кого-то пускали туда, кого-то нет. Разрабатывали критерии — кто может это делать, а кто нет. Сейчас, когда оплата высокотехнологичной помощи включена в тариф ОМС и исключение сделано лишь для поддержки федеральных центров, выделять ее только на основе стоимости нет никакого смысла. Ну, к чему это приведет? Федеральные центры по-прежнему будут собирать из регионов запущенные случаи, преодолевая грань между жизнью и смертью, зарабатывая себе позитивный пиар. Им это выгодно! И ни у кого не возникнет вопрос: а почему такие запущенные случаи из тьмутаракани к вам приходят? Высокотехнологичная помощь сегодня объединяет много видов медицинской помощи — разных и по этиологии, и по технике и срокам оказания. Конечно, если ребенок рождается с врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, вопросов нет. Его надо прооперировать и попытаться спасти. Я преклоняюсь перед людьми, которые могут это делать. Но почему к операциям такого же ранга мы относим стентирование, шунтирование и простатэктомию? Нужно разделить вмешательства по сложности исполнения и по тому, на каком этапе помощи они должны делаться: на амбулаторном, стационарном и так далее. Но самое главное — понять, что увеличение числа высокотехнологичных вмешательств является индикатором неэффективности работы первичного звена. Из этого надо исходить: не радоваться, что такое количество сделали, а разбираться, почему до этого дошло. Конечно, у нас можно легко поиграть статистикой. Но объективная тяжесть заболевания просчитывается в каждом случае. Необходимо проанализировать, сработала ли этапность оказания медицинской помощи, можно ли было предупредить запущенный случай, есть ли тут вина врача и какого именно специалиста. Повторю: приоритетом при формировании системы здравоохранения должен быть не рост высокотехнологичной помощи, а обеспечение доступности первичной помощи. На этой основе проблемы следующего этапа — оказания квалифицированной медицинской помощи — будут легче решаться.
— Одной из ошибок нынешней программы оптимизации стационаров как раз считают то, что она рассматривается вне состояния амбулаторно-поликлинического звена…
— Известно, что в России средняя длительность пребывания пациента на больничной койке выше, чем в Европе, примерно на 30 процентов. Одна из проблем, не позволяющих реально и объективно снижать этот показатель, — то, что лечение не подхватывается на амбулаторно-поликлиническом уровне. Нет, конечно, волюнтаристски мы можем сократить время пребывания пациента в стационаре, но тогда другие вещи поплывут — и смертность на дому, и хронизация заболеваний.
— В Казахстане недавно запустили программу бесплатного обеспечения лекарствами амбулаторных больных, охватывающую 49 нозологий. Как они объясняют, это позволит увеличить эффективность лечения в поликлиниках и снизить нагрузку на стационары, где лечение более дорогое.
— Это факт, который проверен, перепроверен и агитировать за него не нужно. У нас тоже необходимо бесплатное обеспечение лекарствами на уровне поликлиник. Более того: если бы эту программу запустили перед тем, как начать оптимизировать работу стационаров, это позволило бы снять многие вопросы. У врача не было бы необходимости задерживать пациента в больнице, если бы он знал, что на уровне поликлиники будет обеспечена преемственность лечения. Единственное, что останавливает от того, чтобы принять решение по этому вопросу, — страх: где же мы на это деньги найдем?
— А много надо?
— Мы смотрели варианты расчетов нескольких экспертных групп. Тут могут быть разные возможности — начать с социально значимых заболеваний, варьировать соплатеж населения. Но в целом получается, что для запуска программы покрытия препаратов, необходимых для амбулаторного лечения и профилактики заболеваний, нужно порядка 340-360 миллиардов рублей. Эти деньги нужны одномоментно. Много, конечно. Но, как показывают расчеты, эти средства можно вернуть за счет снижения количества госпитализаций и уменьшения сроков пребывания пациентов на больничной койке. Экономия средств в стационарном лечении равнялась бы стоимости запуска этой программы. То есть, однажды заработав, она сама себя окупала бы.
— Так где же взять деньги для запуска программы?
— Если спросить меня — я бы сказал, что даже сейчас, когда есть серьезные ресурсные ограничения, стартовать нужно. Четко расписав программу, можно обратиться к руководству страны и предложить разово выделить деньги из фонда национального благосостояния, чтобы ее запустить. Это не так сложно сделать. Не надо строить отдельные аптеки, создавать специальных дистрибьюторов. Инфраструктура лекарственного обеспечения у нас уже сформирована. Если ввести соплатеж населения на бесплатные препараты, это вызовет более ответственное отношение людей к лечению. Не получится, как в свое время в программе ДЛО, когда бесплатные лекарства выписывали без оснований…
— Именно опыт ДЛО заставил вас впервые задуматься о лекарственном страховании, когда вы руководили Росздравнадзором? Однажды на конференции я подошла к Паносу Канавосу из Лондонской школы экономики с вопросом о России и узнала, что в свое время он по вашей просьбе разрабатывал концепцию лекарственного страхования. Он тогда посетовал, что нет у нас преемственности решений…
— Да, мы тогда просчитывали разные варианты, чтобы сделать программу бесплатного лекарственного обеспечения более устойчивой. Что касается преемственности — это очень важное замечание. Сейчас в нашем здравоохранении именно отсутствие преемственности ведет к «лоскутным» решениям. Смена губернатора, руководителя муниципального учреждения может обернуться катастрофой для местного здравоохранения. Поскольку я поработал министром здравоохранения в Татарстане, меня часто спрашивают, почему реформы в медицине там проходят более успешно. Я всегда говорю о преемственности в кадровой работе и в осуществлении всех программ.
— В Татарстане даже пресловутая оптимизация прошла, если можно так сказать, меньшей кровью…
— Знаете, как это было? Когда Айрат Фаррахов, тогдашний министр здравоохранения Татарстана, запускал программу оптимизации, президент Ментимер Шаймиев сказал ему так: «Глав администраций в регионах я возьму на себя. Я им предварительно все объясню, они поработают с населением, доведут до него информацию. А с медицинской сетью и врачами ты работай сам». К чему я это говорю? Любые реформы в здравоохранении надо начинать именно с этого. Сначала объяснить населению, что мы делаем, для чего и что люди получат в результате. Это не только задача министерства здравоохранения. Если эту работу не поддержат все ветви власти, люди всегда будут оценивать реформы: ну, это вы сами для себя там чего-то решаете.
Надо сначала научиться ставить диагнозы правильно..
Правильно, тогда будет меньше запущенных случаев.
Отличный материал, спасибо
Вот что можно сделать, чтобы наверху начали читать, анализировать и что-то делать?
Что я могу сказать? Распространять информацию… Я недаром захотела поговорить с Рамилом Усмановичем. Систему здравоохранения он знает на всех уровнях и со всех сторон.
вот именно! — негоже хвастаться возросшим количеством ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ!!! — на операцию вкладывают баснословные деньги, а толку? если нет сразу должной и длительной реабилитации! — все по чуть-чуть и то буквально выцарапывать приходится и по очереди-очереди, без учета нестандартных случаев! убить не жалко тех, кто распорядился сразу выписывать после операции, а не так как раньше — 21 день в больнице, затем прямиком в Центры на 45, а то и дольше и не один раз! и теперь с трудом пытаются восстановить реабилитационную индустрию,
Очень разумный человек и, на мой взгляд, лучший глава Росздравнадзора
Со всем согласен, кроме того, что стратегия определяется на годы. Она определяется на десятилетие /я
Ну, это заголовок))
Властям надо прислушаться к компетентному Специалисту !
Хабриев конечно умница. Но…
Решения о лекарственном страховании как не было, так и нет. Впаривать населению цифры о миллиардах на ВМП как впаривали, так и продолжают. Количество денег безусловно сильно впечатляет. Непосвящённых.Первичное звено, остатки его, продолжают разрушаться. А время идёт!
А Алла Астахова конечно молодец.
Там есть нюанс. На самом деле увеличение средств на ВМП тоже требуется, потому что, не смотря на заметный прогресс в этом вопросе, объёмы ещё недостаточны. Но к коренному изменению ситуации это не приведёт. И, безусловно, привычка обзывать всё (то, что в принципе рутина), кроме укола толстой иглой, высокими технологиями — безобразие.
И последний абзац. Я бы подчеркнул несколько раз. Заинтересованность всех, в первую очередь первых, лиц (не в интересах кланов, а в интересах дела) и информационное обеспечение чрезвычайно важны. У нас этого нет. Нигде. Сидящий наверху и думающий, что он самый умный, хотя в больнице ни одного дня не был, не то чтобы поработать там, принимает решение за которое его убить мало, а потом через колено ломает всех, чтоб выполняли его гениальный план. От этого тоже масса бед.
Хорошее интервью. Глубокий анализ. И собеседник, и журналист на высоте.
Просто и величаво, я бы сказала
«Однако ресурсы в отрасли распределялись прежде всего в интересах тех, кто в силу достижений, авторитета, связей был способен отстоять свои позиции.»
Хорошо сказано.
Какие бесплатные лекарства!В Ульяновске,например,почти во всех взрослых поликлиниках на каждого пациента выделили…5 минут приёма врачом,а в детских-2 минуты!!!Вы представляете такую дикость-за 2 минуты педиатр должна осмотреть малыша,дать точный диагноз и выписать рецепт! Такое,например,в 4-й поликлинике города,тихий ужас…