Рамил Хабриев: Нужны долгосрочные проекты. Иного выхода нет. Но нет и финансовой «подушки безопасности»

Хочешь — не хочешь, а россиянам придется в ближайшие годы жить затянув пояса. ВВП России в 2015 году упал на 3 процента (Росстат), в 2016 — на 0,6 процента (МВФ). Согласно прогнозам МВФ, экономика нашей страны в ближайшие пять лет будет расти в среднем лишь на 1,5 процента в год. Недавно правительство объявило о четырехкратном урезании антикризисного плана. Одновременно в нашей стране сейчас разрабатывается стратегический план развития здравоохранения на ближайшие годы. Когда экономическое развитие страны находится в глубоком минусе, стратегия «лоскутных» решений особенно опасна. Нужно четко определить приоритеты, — считает директор Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАН академик Рамил Хабриев.




— Рамил Усманович, не поздно начинать реформы при снижении темпов финансирования? Опыт показывает: чтобы провести оптимизацию и начать экономить, надо сначала увеличить затраты…

— Вы правы, начинать долгосрочные проекты, связанные с определением приоритетов здравоохранения, надо было в «жирные годы». Конечно, в это время удалось нарастить объемы медицинской помощи, укрепить материальную базу. Однако ресурсы в отрасли распределялись прежде всего в интересах тех, кто в силу достижений, авторитета, связей был способен отстоять свои позиции.

— То есть, по праву сильного? 

— Фактически при распределении так и происходило. Уже не обсуждается, кто в этом случае оказался менее сильным, но его направление было уж точно не менее важным для развития отрасли. Этим были плохи «жирные годы» с точки зрения оптимального использования средств. В результате, решая отдельные проблемы то тут, то там, мы получили систему здравоохранения, больше похожую на лоскутное одеяло, которое, к тому же, каждый тянул на себя.

— Но наступили «тощие годы»…

— И мы оказались в ситуации, когда от рваных, непродуманных, сиюминутных решений должны перейти к системным действиям, выстроив приоритеты. Иного выхода попросту нет. Однако нет и прежней финансовой «подушки безопасности». Это накладывает дополнительную ответственность.

— Можете назвать первоочередные меры? 

— Для начала нужно четко определить, какими средствами сегодня располагает здравоохранение.

— Разве это неизвестно? 

— Когда мы сейчас говорим о средствах, направленных на охрану здоровья, то во всех расчетах,  оценках оперируем объемами финансирования системы, которой управляет Министерство здравоохранения.

— Это три с небольшим процента ВВП.

— Но фактически такая же доля ВВП тратится на содержание ведомственной сети медицинских учреждений Министерства обороны, ФСБ, МВД, государственных и негосударственных корпораций и тому подобное. Если включить сюда соплатежи населения — а так считают все страны — общие расходы на охрану здоровья из всех источников в России составят примерно 6-6,5 процента. Это уже вполне среднеевропейские цифры.

— Почему же не лечим как в Европе?

— Потому что деньги расходуются неэффективно. В принципе, было бы правильнее, чтобы и учет всего населения, нуждающегося в медицинской помощи, и финансирование всей помощи сходились в одном месте. Так можно было бы навести в этом деле порядок и добиться, чтобы, по крайней мере, медицинская помощь не оплачивалась дважды из разных источников. То же самое с ведомственными учреждениями здравоохранения. Надо не противопоставлять их государственным муниципальным, региональным, федеральным учреждениям, а вписывать в общую сеть в тех направлениях и по таким специализациям, где это для системы нужно. Тогда для системы здравоохранения было бы выгодно привлекать и негосударственные организации — чтобы не вкладываться в строительство и инфраструктуру, а просто покупать услугу на определенных условиях: по тем профилям и на тех этапах оказания медицинской помощи, где в этом есть необходимость.




— Сейчас негосударственные учреждения могут участвовать в ОМС. Но их интересуют прежде всего тарифы высокотехнологичной медицинской помощи. Хотя основные проблемы у нас с доступностью в первичном звене.

— Да, тут у нас беда. Недавно я смотрел сюжет по телевидению — женщина объясняет: чтобы добраться с ребенком в поликлинику, нужно ехать 20 километров. Инфраструктура не создана. Мы постоянно декларируем приоритет амбулаторно-поликлинической сети. Однако на деле выставляем другие критерии — в качестве основных достижений здравоохранения все время оцениваем объемы ВМП. Расходы, связанные с содержанием стационаров и с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, — небо и земля по сравнению с затратами на амбулаторно-поликлиническое звено. Это тем более обидно, потому что именно наша страна в свое время обосновала приоритет доступности первичной медицинской помощи. Но сейчас мы уходим от этой системы. Причины понятны, но оправдать это я как специалист не могу. Ну, что такое для вас услышать, например, что объемы высокотехнологичной помощи выросли в пять раз? В пропагандистских целях так, наверное, можно говорить населению. Но по большому счету эти заявления ничего за собой не несут.

— Сразу хочется спросить: а сколько нужно-то? Если сравнить здравоохранение с заводом, то ВМП — это цех сложной починки. Разве можно гордиться тем, что мы с каждым годом все больше продукции направляем туда?

— Сейчас понятие «высокотехнологичная помощь» объединяет все виды дорогостоящих вмешательств. В свое время мы выделили дорогостой из всей медицинской помощи, так как оплату можно было четко скалькулировать. Смысл был в том, чтобы платить за результат лечения, а не за койки и штатную численность. Это был один из этапов перехода на оплату по результату. Но потом началась погоня за квотами ВМП. Кого-то пускали туда, кого-то нет. Разрабатывали критерии — кто может это делать, а кто нет. Сейчас, когда оплата высокотехнологичной помощи включена в тариф ОМС и исключение сделано лишь для поддержки федеральных центров, выделять ее только на основе стоимости нет никакого смысла. Ну, к чему это приведет? Федеральные центры по-прежнему будут собирать из регионов запущенные случаи, преодолевая грань между жизнью и смертью, зарабатывая себе позитивный пиар. Им это выгодно! И ни у кого не возникнет вопрос: а почему такие запущенные случаи из тьмутаракани к вам приходят? Высокотехнологичная помощь сегодня объединяет много видов медицинской помощи — разных и по этиологии, и по технике и срокам оказания. Конечно, если ребенок рождается с врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, вопросов нет. Его надо прооперировать и попытаться спасти. Я преклоняюсь перед людьми, которые могут это делать. Но почему к операциям такого же ранга мы относим стентирование, шунтирование и простатэктомию? Нужно разделить вмешательства по сложности исполнения и по тому, на каком этапе помощи они должны делаться: на амбулаторном, стационарном и так далее. Но самое главное — понять, что увеличение числа высокотехнологичных вмешательств является индикатором неэффективности работы первичного звена. Из этого надо исходить: не радоваться, что такое количество сделали, а разбираться, почему до этого дошло. Конечно, у нас можно легко поиграть статистикой. Но объективная тяжесть заболевания просчитывается в каждом случае. Необходимо проанализировать, сработала ли этапность оказания медицинской помощи, можно ли было предупредить запущенный случай, есть ли тут вина врача и какого именно специалиста. Повторю: приоритетом при формировании системы здравоохранения должен быть не рост высокотехнологичной помощи, а обеспечение доступности первичной помощи. На этой основе проблемы следующего этапа — оказания квалифицированной медицинской помощи — будут легче решаться.

— Одной из ошибок нынешней программы оптимизации стационаров как раз считают то, что она рассматривается вне состояния амбулаторно-поликлинического звена…

— Известно, что в России средняя длительность пребывания пациента на больничной койке выше, чем в Европе, примерно на 30 процентов. Одна из проблем, не позволяющих реально и объективно снижать этот показатель, — то, что лечение не подхватывается на амбулаторно-поликлиническом уровне. Нет, конечно, волюнтаристски мы можем сократить время пребывания пациента в стационаре, но тогда другие вещи поплывут — и смертность на дому, и хронизация заболеваний.

— В Казахстане недавно запустили программу  бесплатного обеспечения лекарствами амбулаторных больных, охватывающую 49 нозологий. Как они объясняют, это позволит увеличить эффективность лечения в поликлиниках и снизить нагрузку на стационары, где лечение более дорогое.

— Это факт, который проверен, перепроверен и агитировать за него не нужно. У нас тоже необходимо  бесплатное обеспечение лекарствами на уровне поликлиник. Более того: если бы эту программу запустили перед тем, как начать оптимизировать работу стационаров, это позволило бы снять многие вопросы. У врача не было бы необходимости задерживать пациента в больнице, если бы он знал, что на уровне поликлиники будет обеспечена преемственность лечения. Единственное, что останавливает от того, чтобы принять решение по этому вопросу, — страх: где же мы на это деньги найдем?

— А много надо? 

— Мы смотрели варианты расчетов нескольких экспертных групп. Тут могут быть разные возможности — начать с социально значимых заболеваний, варьировать соплатеж населения. Но в целом получается, что для запуска программы покрытия препаратов, необходимых для амбулаторного лечения и профилактики заболеваний, нужно порядка 340-360 миллиардов рублей. Эти деньги нужны одномоментно. Много, конечно. Но, как показывают расчеты, эти средства можно вернуть за счет снижения количества госпитализаций и уменьшения сроков пребывания пациентов на больничной койке. Экономия средств в стационарном лечении равнялась бы стоимости запуска этой программы. То есть, однажды заработав, она сама себя окупала бы.

— Так где же взять деньги для запуска программы?

— Если спросить меня — я бы сказал, что даже сейчас, когда есть серьезные ресурсные ограничения, стартовать нужно. Четко расписав программу, можно обратиться к руководству страны и предложить разово выделить деньги из фонда национального благосостояния, чтобы ее запустить. Это не так сложно сделать. Не надо строить отдельные аптеки, создавать специальных дистрибьюторов. Инфраструктура лекарственного обеспечения у нас уже сформирована. Если ввести соплатеж населения на бесплатные препараты, это вызовет более ответственное отношение людей к лечению. Не получится, как в свое время в программе ДЛО, когда бесплатные лекарства выписывали без оснований…

— Именно опыт ДЛО заставил вас впервые задуматься о лекарственном страховании, когда вы руководили Росздравнадзором? Однажды на конференции я подошла к Паносу Канавосу из Лондонской школы экономики с вопросом о России и узнала, что в свое время он по вашей просьбе разрабатывал концепцию лекарственного страхования. Он тогда посетовал, что нет у нас преемственности решений… 

— Да, мы тогда просчитывали разные варианты, чтобы сделать программу бесплатного лекарственного обеспечения более устойчивой. Что касается преемственности — это очень важное замечание. Сейчас в нашем здравоохранении именно отсутствие преемственности ведет к «лоскутным» решениям. Смена губернатора, руководителя муниципального учреждения может обернуться катастрофой для местного здравоохранения. Поскольку я поработал министром здравоохранения в Татарстане, меня часто спрашивают, почему реформы в медицине там проходят более успешно. Я всегда говорю о преемственности в кадровой работе и в осуществлении всех программ.

— В Татарстане даже пресловутая оптимизация прошла, если можно так сказать, меньшей кровью… 

— Знаете, как это было? Когда Айрат Фаррахов, тогдашний министр здравоохранения Татарстана, запускал программу оптимизации, президент Ментимер Шаймиев сказал ему так: «Глав администраций в регионах я возьму на себя. Я им предварительно все объясню, они поработают с населением, доведут до него информацию. А с медицинской сетью и врачами ты работай сам». К чему я это говорю? Любые реформы в здравоохранении надо начинать именно с этого. Сначала объяснить населению, что мы делаем,  для чего и что люди получат в результате. Это не только задача министерства здравоохранения. Если эту работу не поддержат все ветви власти, люди всегда будут оценивать реформы: ну, это вы сами для себя там чего-то решаете.




© Алла Астахова.Ru